由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜、无血管弓，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大，愈合能力差，并发症多(65％)，死亡率高(20％) 。因此选择手术方式对患者的恢复和预后非常重要。薛绪潮医生对上海就医160记者说，还是要根据患者的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及患者的全身情况等因素综合考虑。
十二指肠壁内血肿清除术：由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数（94％）可获得痊愈。对那些在观察病情期间，由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为完全性梗阻者，应选择手术治疗。原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％ ，应该选择做胃空肠吻合术，否则有术后肠梗阻的可能，往往需行二次手术。本组1例患者直接行该术式，另l例十二指肠血肿患者，保守3周后行手术治疗，发现血肿已机化，胃部分切除，胃空肠Roux—Y吻合术后痊愈。目前也有文献报道，可通过腹腔镜引流十二指肠血肿，达到微创的目的，利于术后恢复。
十二指肠破裂缝合修补术：一般认为就诊较早（12小时内），腹腔污染较轻，破裂口少于肠周径的50％ ，无伴随胰腺、胆管损伤者可用单纯修补术。单纯缝合修补术缝合时，应采用横向、分层缝合，减少缝合口的张力。约80％十二指肠破裂都可行缝合修补术（单纯 修补及修补＋造口）。但是由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经，当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高，并位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘。Stone等报 告237例十二指肠损伤修复术后常规应用十二指肠减压，仅1例发生十二指肠瘘，而23例未做十二指肠减压者，有7例发生肠瘘，达3O％以上 。由此可见十二指肠减压的重要性。因此，行修补术时应根据情况采取各种减少消化液及肠腔内压力。如胃管放置十二指肠除或胃造口，十二指肠造口等，目前有文 献报道“三管”法、“四管”法对十二指肠的减压效果较好。“三管”法即是术中将鼻胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补处 上端2cm处，距Treitz韧带15cm处空肠造口逆行置入头端剪数个侧孔的14号胃管至十二指肠的修补吻合口下端2cm处，距Treitz韧带 20cm处行空肠造瘘，三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、胆胰液及术后早期上段空肠内的气体及液体。“四管”法即在三管的基础上再行“T”管引流胆 汁。减压管引出的消化液还可以通过空肠造瘘管回输入肠内。降低了术后十二指肠瘘、电解质紊乱、营养不良等的发生率，有利于伤口的愈合。本组有13例患者行单纯修补或修补加造口减压术，其中1例发生十二指肠瘘，1例发生应激性溃疡，经治疗后痊愈。
十二指肠破裂Roux—Y吻合术：Roux—Y吻合术适用于十二指肠破裂口大于肠周径50％ ～75％ 的病例，处理时间较迟、局部水肿明显，单纯修补困难，空肠部分可用来修补这种缺陷。十二指肠空肠端侧或侧侧吻合的方法可避免十二指肠瘘的发生。行十二指肠 与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好，移动度大，无张力，不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压。本组6例采用此术式的，未发 生十二指肠瘘等并发症，全部治愈。
十二指肠憩室化手术：十二指肠憩室化手术适用于十二指肠、胰腺严重损伤的患者。1968年Berne和他的同事们首先使用该术式，操作方法包括十二指肠损伤的缝合修补，十二指肠造口减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。理论上使食糜改道，有利于十二指肠伤口的愈合和防止瘘的发生。1977年Vaughan等将 该术式进行改进，不切除胃窦仅行幽门关闭和胃空肠吻合。如患者一般情况较差时还可行Cogbill改良憩室化手术，即在距幽门1 cm处用肠线交锁缝合封闭胃黏膜，然后在距Treitzs韧带15～25 cm处空肠分别向上、向下插管，向上插至破裂口附近以减压，向下插的造瘘管作为空肠营养。本组4例行Berne憩室化手术，其中l例患者（62岁）死于十 二指肠外瘘合并腹腔脓肿及继发的ARDS，2例发生胰外瘘合并腹腔脓肿，经治疗后痊愈；2例行改良Berne憩室化手术，1例发生胰外瘘及合并腹腔脓肿， 经治疗后痊愈。
胰十二指肠切除术：由于此术式在急诊手术死亡率高达30％一60％ ，因此要慎用。Asensio等 认为，该术式的选择主要适用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修复或重建的胰头、主胰管或远端胆管损伤。本组病例中无患者采取此术式。
总之．无论采取何种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理，对减少患者术后并发症的发生率，促进恢复都是至关重要和必不可少的。
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推荐医生：薛绪潮 http://www.91160.com/doctors/index/docid-100072473.html
