十二指肠损伤的诊断
对于开放性十二指肠损伤的诊断步骤相对简略，在腹部有开放性创口时，例如枪弹伤、刀刺伤等，均是剖腹探查的手术指征。探查过程亦即是明确的诊断过程。
在疑有十二指肠损伤时，探查中注意十二指肠、胰腺、屈氏韧带以上的十二指肠周围有无气泡、胆汁及出血等情况，一旦发现，采用Kocher切口，对十二指肠 前后壁均应进行探查，避免遗漏十二指肠对穿伤。
此外，对腹部穿透伤合并下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特别注意发生十二指肠损伤的可能。因十二指肠的解剖部位特点，闭合性十二指肠损伤诊断困难，漏诊率及误诊率都很高。
国外文献报道，即便在有CT及腹腔穿刺等诊断的帮助下，仍有约20％的患者初次诊断时间大于6小时。 而一旦漏诊或延误诊断，处理时间推迟，预后的严重程度增长，病死率也会明显增加。
根据我们的体会，除常规的病史及体格检查外，需注意以下几点：
(1)受伤 时情况。如驾驶员在发生车祸伤时方向盘、保险扣对右上腹的挤压；高处坠落胸腰椎的骨折，摩托车骤然减速后的摔伤等均是易于造成十二指肠损伤的因素。尤其是 对于摩托车事故后的年轻患者，应考虑到十二指肠损伤的可能。国外的一项小样本（52例）回顾性研究中发现，近51％的闭合性十二指肠损伤患者是由摩托车事 故导致。临床表现仅有右上腹疼痛，恶心、呕吐，心率增快，体温增高等表现，而腹膜炎症 状出现往往要延迟几个时。
(2)腹腔穿刺或灌洗：虽然是一个有创检查，但是在十二指肠损伤的诊断中，由于影像学检查的特异性不强，对于帮助医生及早诊断有 着较好参考意义。穿刺可抽出不凝固血液或胆汁样液体，腹腔灌洗的阳性率35％。 若腹膜后穿刺出肠内容物，则多数为十二指肠损伤。
(3) CT检查：尤其是增强CT，对十二指肠损伤的判断非常重要［3］。可清楚显示腹膜后解剖结构，有助于判断十二指肠损伤破裂抑或血肿 形成，为剖腹探查提供证据。同时对其他脏器损伤的诊断提供依据。穿孔性损伤时CT检查可见十二指肠腔外、右肾前间隙游离液体的积聚，右肾轮廓阴影模糊，口 服的对比显示剂溢出肠腔外等。但对较小的穿孔有可能不显示，而在十二指肠壁的挫伤或壁内血肿形成时，可见肠壁的增厚或血肿征象，没有溢出肠外的造影剂的显 示。
（4）血清酶检查。血清淀粉酶升高尤其是持续升高对诊断胰腺合并十二指肠损伤有帮助。结合CT检查时可进一步明确。
（5） 腹部平片。如见到腰大肌轮廓模糊、右上腹腹膜后积气、十二指肠侧方和右肾轮廓显影，这是十二指肠损伤破裂的征象。
（6）术中十二指肠探查。鉴于十二指肠损 伤尤其是闭合性损伤的术前诊断率较低，文献报道在10％左右。因此大部分患者诊断是在剖腹探查中明确的。本组有3例为术前诊断，8例为术前疑及，其他17例为术中证实。
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