R. J. Powell*, G. L. Du Toit**, N. Siddique***, S. C. Leech****, T. A. Dixon*****, A. T. Clark******, R. Mirakian*******, S. M. Walker********, P. A. J. Hube*********and S. M. Nasser**********

*Clinical Immunology Unit, Queen’s Medical Centre, Nottingham, UK,

**Evelina Children’s Hospital, Guys & St Thomas’ Trust, Kings College London, London, UK,

***The David Hide Asthma & Allergy Research Centre, St Mary’s Hospital Newport, UK,

****Department of Child Health, Kings College Hospital, Denmark Hill, London, UK,

******Royal Liverpool and Broadgreen University Hospital NHS Trust, Liverpool, UK,

*******Allergy Clinic, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK,

********Education for Health, The Athenaeum, UK,

*********British Society for Allergy and Clinical Immunology, London, UK

摘要

本慢性荨麻疹和血管性水肿治疗指南由英国变态反应和临床免疫学会(British Society for Allergy and Clinical Immunology，BSACI)护理标准委员会(Standards of Care Committee，SOCC)修订。本治疗指南以参考文献和专家意见为依据，主要服务对象是从事过敏反应救治的内科医师和儿科医师。指南中的推荐意见都有依据定级，在它的修订过程中，所有BSACI会员都通过网络接受相关方面的咨询。当某一依据没有获得委员会专家的一致认可时，SOCC会仔细考虑每位专家的建议和意见。本指南的内容包括疾病的临床分类、病因学、诊断、实验室检查等，另外还有特别部分介绍儿童荨麻疹的治疗、怀孕期或哺乳期抗组胺药的用法等。最后我们还展望了将来研究的潜在领域。

关键词

过敏反应、血管性水肿、抗组胺药、自身抗体、自身免疫、母乳哺育、BSACI、儿童、指南、甲状腺机能减退、IgE、异蛋白、怀孕、荨麻疹

引言

本指南用于指导内科医师如何处理慢性荨麻疹/血管性水肿患者的各种过敏症状。我们首先应该认识到，在过敏门诊就诊的患者与在其它门诊就诊的患者在就诊时的表现有所不同（如间歇性急剧性阵痒），患者和医生都想弄清楚他们的疾病是否是由过敏而引起。

通过电子文献检索的方法来收集推荐疗法的各种依据，这些一级检索关键词分别是：荨麻疹、血管性水肿、慢性荨麻疹和血管性水肿的流行病学、治疗、用药、抗组胺剂等。文献是否适合入选都要经过本指南两位作者（第一个和最后一个）的评审。在指南的修订过程中，所有BSACI会员都通过网络接受相关方面的咨询。当某一依据没有获得委员会专家的一致认可时，SOCC会仔细考虑每位专家的建议和意见。争论的焦点会被SOCC记录在案，本指南中没有争议内容的出现。

执行纲要和推荐意见

l 慢性荨麻疹/血管性水肿通常被认为每天或几乎每天都会出现症状，这种症状将持续6个星期以上。本指南还包括急性间歇性荨麻疹/血管性水肿持续数小时或数天并在数月或数年后复发的患者。

l 荨麻疹和血管性水肿常同时发生，但它们也可以各自单独发生。

l 无荨麻疹表现的血管性水肿是遗传性血管性水肿（hereditary angio-oedema，HAE）的重要特征，该病变通常累及皮下组织、内脏和咽喉。HAE的C4和C1抑制因子（功能性或抗原性）水平较低。

l 慢性荨麻疹在人群中的发病率为0.5％～1％（终身发病率），并能明显降低人们的生活质量（QoL）。

l 自身免疫性荨麻疹/血管性水肿约占慢性荨麻疹的30％～50％，并可能与其它的自身免疫性疾病如甲状腺炎有关^[1]。

l 儿童荨麻疹/血管性水肿与成人相比，在病原学和处理治疗方面有着重大差别。

l 诊断通常以临床病史为主要依据，病因分析常取决于临床病史采集和临床表现，但这也并非完全必需。

l 治疗和处理措施必须包括明确和/或排除可能诱因、患者的防病教育和制定个性化治疗计划（推荐级别＝D）。

l 不论是通过摄入还是接触，食物通常都不被认为是荨麻疹/血管性水肿的致病因子。食品添加剂/防腐剂/染色剂不会通过IgE介导的变态反应而引起慢性荨麻疹和血管性水肿。

l 某些特定的药物能引起慢性荨麻疹和/或血管性水肿，因此询问患者的详细用药史是必须的。

l 在没有荨麻疹导致气道损伤的情况下，血管紧张素转化酶（Angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂能引起血管性水肿，因此要注意血管性水肿的病史（推荐级别＝C）。

l 自身免疫和一些物理性荨麻疹对治疗的抵抗性较强，并且还表现出一定的延迟效应。

l 在药理学治疗方面，治疗应首先考虑标准剂量的非镇静H1类抗组胺药物（推荐级别＝A）。

l 应该根据治疗反应和副作用的发生来调节治疗方案。

l 高于正常剂量的抗组胺药物可用于控制重度荨麻疹/血管性水肿（推荐级别＝B）。

l 如果需要在孕妇中使用抗组胺药，那么应该使用最低剂量的扑尔敏或氯雷他定（推荐级别＝C）。

l 如果需要在妇女哺乳期使用抗组胺药，那么推荐使用最低剂量的氯雷他定或西替利嗪（推荐级别＝C）。

定义

慢性荨麻疹/血管性水肿通常被定义为症状持续超过6周^{[1, 2]}。本指南中，还包括阵发性急性间歇性荨麻疹/血管性水肿患者，表现为持续数小时或数天，并在数月或数年后复发。与重型冠状动脉性疾病相比，慢性荨麻疹/血管性水肿虽然很少危及生命，但它们给患者带来的不安和痛苦严重影响了患者的生活质量^{[3, 4]}。很遗憾的是这些不适给患者带来的影响在生活中是非常频繁的。相比之下，急性荨麻疹只是单次发病，持续时间＜6周，这在本指南中不再做深入探讨。

荨麻疹的特点是红色、隆起的瘙痒性风团皮疹，由皮下血管舒张所引起，此处血管血流增快，血管通透性增加。风团小至几个毫米，大到手掌大小，数目为单个或多个。荨麻疹的主要特征是肥大细胞活化并导致其内组胺的释放（还有其它炎症性介质），正是这些物质引发隆起、表层的红斑风团并伴随的剧烈瘙痒。组织肿胀是局部血管通透性增加的结果，这种情况最常发生在口咽、胃肠道及生殖器部位。肿胀部位通常疼痛明显而瘙痒轻微。从皮肤组织学上来说，荨麻疹累及皮肤浅层（皮肤乳头层），而血管性水肿累及粘膜下层、皮肤网状层及皮下组织。荨麻疹和血管性水肿常同时发生，但它们也能各自独立发生。荨麻疹的皮损是自发的，症状最严重是发病后8到12小时，24小时后能自行缓解，这与血管性水肿肿胀不同，后者能持续数天。

慢性荨麻疹最常见的形式是慢性特发性荨麻疹（CIU），疾病表现出皮肤内持续性肥大细胞激活，其机理尚不清楚。三分之一的慢性特发性荨麻疹患者体内表现出功能性自身抗体与高亲和性IgE 受体 (FceR1)相结合，这提示这种疾病是以自身免疫为基础的^{[5, 6]}。

临床分类

荨麻疹大约在50％的患者中能单独发生，荨麻疹合并血管性水肿为40％，血管性水肿单独发病为10％^{[7, 8]}。然而Sabroe等的一项研究表明，荨麻疹合并血管性水肿发生在85％的患者中^[9]。表1列出了慢性荨麻疹/血管性水肿的临床分类。

表1. 慢性荨麻疹/血管性水肿的临床分类

描述	类型	诱因举例
特发性荨麻疹	特发性	精神因素、病毒感染
物理性荨麻疹	皮肤划痕症	轻度外伤
	胆碱能性	运动、情绪
	迟发性压力性	慢跑、坐、躺、紧身衣服
	寒冷性	在冷水中游泳、寒风
	水源性	接触热水或冷水
	日光性	阳光
	振动性	使用振动的工具
药物诱导的荨麻疹		阿司匹林或其它NSAID类消炎药,抗抑郁药（如西酞普兰）、他汀类药物
接触性荨麻疹	IgE介导过敏型	乳胶、食品、动物
无风团的血管性水肿	先天性	精神因素、药物、感染
	C1抑制剂缺乏症（遗传性血管性水肿）	外伤、手术创伤、精神因素、感染
	异常蛋白血症（单克隆异常蛋白结合C1抑制因子）	外伤、手术创伤、精神因素、感染
	药物性	ACE抑制剂、雌激素、抗精神病药、他汀类药物、NSAID
血管炎	荨麻疹性血管炎	感染如乙型或丙型肝炎病毒感染或链球菌感染；药物如青霉素、别嘌呤醇、喹诺酮类或立痛定；自身免疫性疾病；异常蛋白血症；恶性肿瘤
罕见的综合症	Cryopyrin蛋白相关周期性综合症(CAPS) Schnitzler综合症	寒冷

ACE：血管紧张素转化酶；NSAID：非类固醇类抗炎药

病因学

慢性和急性间歇性荨麻疹的最佳处理方法有赖于对临床表现、病因学、诱发因素和激化因素等各方面的彻底了解。慢性荨麻疹患者通常以可能的食物过敏病例而到过敏门诊求医，以找到他们对什么食物过敏。在慢性荨麻疹的绝大多数病例中食物过敏并不是导致疾病的原因，这通常在考虑患者的临床病史时而将此原因排除在外。慢性荨麻疹发生的常见诱因是间发性病毒感染和患者可能的心理压力。慢性荨麻疹/血管性水肿的病因学分类见表2。

表2.慢性荨麻疹/血管性水肿的病因学分类

病因	机制	举例＊	实验室检查
特发性（40～50％病例）	未知		典型阴性
自身免疫	针对肥大细胞的IgG自身抗体，IgE受体或IgE与肥大细胞结合	与自身免疫性甲状腺炎相关	ANA、甲状腺自身抗体、自体血清皮肤实验（仅用于研究）
物理性刺激	引起肥大细胞介质释放	活动、热、冷、压力、水源、日光、迟发性压力、皮肤划痕征	适当的刺激物做激发实验，如冰块、活动等，冷球蛋白
药物诱发	激肽代谢减弱；白三烯水平升高	ACE抑制因子（单发的血管性水肿）、NSAID.	避免接触（可能会延迟几周或几个月）
感染	免疫复合物形成，补体激活	寄生虫、EB病毒、乙型或丙型肝炎病毒、病毒性皮疹	通过临床病史指导血清学检查
过敏	IgE介导的过敏性接触性荨麻疹	乳胶、动物、草、食物	皮肤实验、针对过敏原的特异性IgE
C1抑制剂缺乏症	（1）遗传性 （2）获得性	（1）1型和2型遗传性血管性水肿 （2）异常蛋白血症相关	C4、C1抑制因子
非IgE介导的肥大细胞脱颗粒	非受体介导	鸦片，ACTH	避免接触
血管炎	小血管炎，免疫球蛋白和补体沉积	荨麻疹性血管炎	FBC、ESR、肾功能、尿分析、LFT、ASOT、乙肝和丙肝血清学检查、免疫球蛋白电泳、自身免疫筛查、ANCA、C3、皮肤活检
淋巴增殖	异常蛋白血症	B细胞淋巴瘤	血、尿异常蛋白
食物因素（罕见）	未知	水杨酸盐	检测食物存在与不存在情况下的反应

＊精神因素能通过多种原因使慢性荨麻疹病情恶化

FBC：全血细胞计数；ESR：红细胞沉降速率；ANA：抗核抗体；EBV：Epstein-Barr病毒；ACTH：促肾上腺皮质激素；LFT：肝功能测试；ASOT：抗链球菌溶血素O测试；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；NSAID：非类固醇类消炎药

机制

引起疾病最重要的效应细胞是皮肤或粘膜中的肥大细胞，这种细胞在脱颗粒的过程中释放血管活性介质（如组胺），它是诱发荨麻疹和血管性水肿发病的主要介质。细胞膜衍生的介质如白细胞介素和前列腺素随后释放，它们在变态反应的早期和晚期都起着极为重要的作用，在它们的作用下一些体液渗透到组织表面。

荨麻疹发病过程中肥大细胞所起的作用较为容易认知（瘙痒和风团带），而且抗组胺药物对它们有效。皮肤更深层次的肿胀较为难以量化，可能还有其它机制在其中起作用。几种炎症因子增加微血管的通透性并导致血浆渗透和水肿形成。动物实验表明，特定的介质（如LTB4和C5a）通过嗜中性粒细胞依赖路径导致血浆渗漏，这种方式不需要嗜中性粒细胞穿过血管内皮，也就是说嗜中性粒细胞紧贴血管壁足以激发血浆渗漏^[10，11]。因此抗组胺药物在控制血管性水肿方面效果不显著的可能原因在于它们不能影响下游非组胺相关组织水肿。

从慢性先天性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的皮损部位皮肤活检实验中，我们发现血管周围渗透着CD4+淋巴细胞、单核细胞和粒细胞（嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞）。这与皮肤血管炎（荨麻疹中大约1％病例）患者皮肤活检不同，后者是典型的小血管炎并且带有免疫球蛋白和补体沉积^[7]。但是一些患者仅仅表现为轻微的病理学改变，如内皮细胞肿胀、红细胞溢出和一些可能的局灶性坏死。

自身免疫荨麻疹

40％～60％的儿童^[12，13]及成人^[6]慢性荨麻疹都与肥大细胞表面的IgE受体α亚单位有关，后者能与IgG抗体相结合，在少数情况下IgG与肥大细胞表面的IgE结合。体外实验证明，慢性自身免疫荨麻疹通过IgG自身抗体诱导肥大细胞脱颗粒，这是通过补体激活的经典途径实现的^[14，15]。一些研究指出这些自身免疫特异性抗体使患者的病情更加剧烈，病程更长^[9]。五分之一的慢性荨麻疹和抗甲状腺抗体有关，而正常人群中抗甲状腺抗体的检出率为6％^[16]。

在过敏毒素C5a的作用下，补体激活能介导或放大肥大细胞组胺的释放。这些炎症是由抗原和抗体的相互作用形成的免疫复合物所引起，如丙型肝炎和乙型肝炎、EB病毒感染、其它病毒以及可能的寄生虫感染。

过敏接触性荨麻疹

机体接触过敏原后通过IgE介导的变态反应（乳胶手套、鸡蛋，狗的唾液等）在接触的局部产生荨麻疹，称为过敏接触性荨麻疹。

物理性荨麻疹

许多人在某些物理因素的诱导下会产生物理性荨麻疹，这些物理诱因包括热、冷、压力、水、紫外线照射等等。在特异性的物理刺激因素作用下，物理性荨麻疹将重复出现^[24]。风团通常立即出现并持续2个小时以内。一些患者还会出现迟发性压力性荨麻疹，正如它的名字一样，风团在压力之后缓慢出现并持续数小时或数天。物理性荨麻疹对治疗的抗性较大，病程也较长。

食物诱因

人们常常会分析在过去的24小时内吃过什么食物或食品添加剂/防腐剂/染色剂，以图找出他们发生过敏的原因。其实这样做并没有什么根据，因为真正的食物过敏症状会在食品进入体内60分钟内反复出现。仅仅在个别情况下有些例外，如小麦过敏所引起的临床表现通常和活动有关^[25]。

如果过敏症状是在头天晚上或当天清晨出现，不论是通过摄入还是接触（局部接触性荨麻疹）方式，IgE介导的食物过敏通常不被认为是荨麻疹/血管性水肿的原因，除非与某种特定的食物相关。另外，食物过敏反应不会出现持续几天的荨麻疹皮疹（伴随或不伴随血管性水肿），也不会在摄入食物几小时后出现肿胀。IgE介导的食物过敏反应所引起的荨麻疹很少单独发生，也就是说常常会出现一些其它的伴随症状如口咽瘙痒和不适、呼吸困难、呕吐和腹痛。慢性荨麻疹的症状通常是非过敏性的，其中绝大多数患者同时患有先天性或自身免疫性荨麻疹/血管性水肿。

精神压力

荨麻疹和血管性水肿均能导致患者出现明显的精神压力，相反的，精神压力也被认为是荨麻疹的诱发因子和加重因素。后者可能的发生机制是通过精神因素介导的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的释放，CRH主要的表达部位是皮肤。在慢性荨麻疹中CRH-R1受体的表达有所上调，这直接调节CRH依赖的皮肤肥大细胞脱颗粒^[26]。

其它可能的诱发因素

许多慢性荨麻疹患者的病因得不到证实，但感染在其中部分病例的发病中起着至关重要的作用。因此荨麻疹发生时慢性感染如牙脓毒血症、鼻窦炎、尿路感染和皮肤真菌感染都应该得到相应的治疗，但以上感染在荨麻疹发生时并没有充分证据表明它们就是诱发因素。幽门螺杆菌感染被认为是一种可能的因素，但这也未必就是（尤其是无症状表现的儿童，他们幽门螺杆菌的感染率很高）。内脏真菌感染不是慢性荨麻疹的致病原因^[27]。

血管性水肿的发病机制

无荨麻疹的血管性水肿

对有血管性水肿而无荨麻疹的患者，我们应该仔细询问其用药史和家族史以了解他们是否是遗传性血管性水肿患者。非类固醇抗炎药、抗生素和抗癫痫药都能诱发血管性水肿^[28，29]。异常蛋白的C1激活所引起的C1抑制因子损耗和自身抗体与C1抑制因子的结合都能导致获得性C1抑制因子缺乏症^[30]。研究显示了C4和C1抑制因子水平的下降及异常蛋白出现。

血管性水肿和血管紧张素转化酶抑制剂

一项研究收集了1980到1997年的数据显示血管紧张素转化酶抑制剂引起的血管性水肿的发病率为0.1％～0.2％^[31]，但更新的数据显示其发病率为0.68％^[32]。研究中发病率的差别可能是多数患者在治疗第一周内首先发病，但现在还发现了迟发性血管性水肿，它们在用药多年后出现并越来越常见^[31－33]。血管性水肿的发病机理可能是体内缓激肽水平有所上升，这有可能使血管性水肿病情恶化。血管性水肿与血管紧张素受体阻滞子的关系报道较少，因此在血管紧张素抑制剂相关血管性水肿的治疗中，受体阻滞子治疗是否起到有效作用还不明朗，但至少目前还没有治疗不当的情况发生^[34]。

患者常表现为舌头肿胀，也可累及口唇、咽、喉和内脏。以往也有病死的报道^[35]，因此强烈建议撤销使用血管紧张素转化酶抑制剂。在撤销血管紧张素转化酶抑制剂后血管性水肿还能持续几个月的时间。居住在加勒比海沿海的黑人更容易患血管紧张素转化酶抑制剂诱导的血管性水肿，鉴于这些药物在这个人群中的效果较差，因此可以谨慎考虑使用抗高血压药作为替代药物^{[31，32，36]}。抗组胺药物、皮质类固醇和肾上腺激素也常用于这些个体的治疗，但这些药物的疗效尚不清楚。C1抑制剂浓缩物对血管紧张素转化酶抑制剂相关急性血管性水肿并无益处，尽管新鲜冷冻血浆对之有益^[37，38]。

通过对血管紧张素转化酶抑制剂相关血管性水肿患者的随访研究，发现在停止使用血管紧张素转化酶抑制剂后85％患者的症状消失或出现明显好转。在停止使用血管紧张素转化酶抑制剂几个月后症状仍没有改善的患者，他们可能患有先天性血管性水肿或恰巧正在服用血管紧张素转化酶抑制剂。如果血管紧张素转化酶抑制剂在治疗中有反应性，但没有撤销，疾病有可能会变得更加频繁和严重。在有慢性血管性水肿病史的患者中，如果血管紧张素转化酶抑制剂的治疗效果不佳，必须改用替代药物治疗。

遗传性血管性水肿

遗传性血管性水肿仅有血管性水肿而无荨麻疹，常累及皮肤、内脏和咽喉。我们必须了解这类患者的家族史，并通过测量C4和抗原性C1抑制因子水平（在绝大多数患者甚至在两次发病之间都很低）排除之。在有遗传性血管性水肿家族史但抗原性C1抑制因子水平正常的患者中，可以做功能性C1抑制因子定量检测，这种情况在很多文献中都有详细报道^[39]。

预后

至少20％有严重临床症状需到医院救治的慢性荨麻疹患者在首次发病后其症状保持10年^[40]。这个数字和十年前的一项研究相比较为接近^[41]。慢性荨麻疹的持续时间和临床症状的严重程度、有无血管性水肿和体内是否存在抗甲状腺抗体相关^[42]。症状严重的患者体内常发现自体血清试验阳性，但这与疾病是否有更长的病程无关^[6，9]。非镇静类抗组胺药物并不能缩短慢性病变症状的持续时间，在一个较早期的研究^[41]中显示这类药物显著的症状缓解率为31％，而一个较新的研究^[40]显示同样的缓解率为44％，这有可能是新推出药物的治疗效果更好。

诊断

临床病史和体格检查

询问荨麻疹和血管性水肿的详细临床病史是非常重要的。必须详细记录发病的频率、发病时周围的环境、诱因、发病时间、复发的类型和疾病的持续时间。病史和体查应包括如下描述内容，如皮损的属性、部位、持续时间、是否疼痛和瘙痒。荨麻疹和血管性水肿的照片对确认皮损的属性非常有帮助。详细的家族史和用药史以及对治疗的反应也非常重要。临床病史通常能够确定病因而且对指导进一步的检查也很有帮助。图1是慢性荨麻疹和/或血管性水肿的诊断方法。

慢性荨麻疹和/或血管性水肿的诊断方法

图1. 慢性荨麻疹和/或血管性水肿的诊断方法

URTICARIA ± ANGIO-OEDEMA: 荨麻疹 ±血管性水肿

Lesions last >24h or systemic features, e.g. arthralgia：皮损持续＞24小时或系统性特征如关节痛

Associated autoimmune disorder：相关的自身免疫紊乱

Consistent allergic Trigger, e.g. latex, animal, food：持续的过敏诱因如乳胶、动物和食物

Consider other tests including skin biopsy as clinically indicated：根据临床需要考虑皮肤活检在内的其它试验

Confirm with appropriate skin tests：通过适当的皮肤试验确证

No vasculitis：无血管炎

Urticarial vasculitis：荨麻疹性血管炎

Consider delayed-pressure urticaria：考虑迟发性压力性荨麻疹

Autoimmune urticaria most likely：最有可能是自身免疫性荨麻疹

Allergic urticaria Idiopathic urticaria ± angio-oedema：过敏性荨麻疹，先天性荨麻疹±血管性水肿

Further appropriate tests negative：进一步试验阴性

Exclusion of all known precipitating factors：排除所用已知诱发因素

On a drug known to cause urticaria +/- angio-oedema (Aspirin, other NSAIDs, ACEi, Antipsychotics, etc.)：

药物引起的荨麻疹+/-血管性水肿（阿司匹林，其它NSAID, ACE抑制剂，抗精神病药等）

Consider trial off drug：考虑药物临床试验

ANGIO-OEDEMA：血管性水肿

On ACE inhibitor：ACE抑制因子

Low C4 ± low or normal C1 inhibitor：低C4水平±低或正常水平C1抑制因子

Low C4 with paraprotein：伴有异常蛋白的低C4水平

Probably drug associated STOP ACE inhibitor：可能药物相关阻止ACE抑制因子

Drug-induced urticaria and/or antio-oedema：药物诱导的荨麻疹和/或血管性水肿

Hereditary angiooedema：遗传性血管性水肿

Acquired C1 esterase inhibitor deficiency (Acquired angio-oedema)：获得性C1酯酶抑制因子缺乏症（获得性血管性水肿）

关键问题/体征

文本框1：有过敏性致病因素吗？

l 是不是只有在吃某种特定食物后60分钟内（通常是20分钟内）反复出现？ l 是不是只有在吃某种特定食物活动后才出现？ l 是不是只有接触乳胶后才出现？ l 是不是接触了患者对其过敏的过敏原后才出现（猫，马，在草地上翻滚，接触某种特定的食物等）？ l 能否由患者服用的某种药物而引发（尤其是阿斯匹林/非类固醇类消炎药/血管紧张素转化酶抑制剂）？

文本框2：有血管炎病程吗？

l 荨麻疹/血管性血肿病情相当严重而不是有自限性或症状立即消失吗？ l 单个皮损持续时间超过24小时吗？ l 荨麻疹皮损是疼痛而不是瘙痒吗？ l 皮肤是否表现曾经有过瘀斑性出血，紫癜和瘀斑？ l 患者是否表现出潜在疾病的症状和体征（如发热，明显的不适和关节痛）？

实验室检查

疾病的诊断主要基于临床病史，进一步的实验室检查可以不需要。但实验室检查可以用于辅助病原学的临床诊断，见表2^[43]。

皮肤点刺试验

虽然对食物的过敏反应很少引发慢性荨麻疹，但人们总是相信食物就是疾病的诱发因素并到医院就诊。通过一个气源性致敏原盘对患者做一个皮肤点刺试验（SPTs），以此来排除患者是否有异位性体质。如果试验阴性，这将明显降低IgE介导的对食物和其它过敏原过敏反应的概率。其它的皮肤试验对患者辨认食物是否是荨麻疹的致病原因也有帮助。SPT试验阴性结果能够帮助患者打消食物是他们症状致病诱因的疑虑。但食物有可能是急性间歇性荨麻疹的致病诱因，比如在运动之后，食入小麦就能引发荨麻疹/血管性水肿甚至超敏反应^[45，46]。在这种情况下患者通常有异位性体质并且会有阳性的SPT试验结果和/或特异的IgE过敏反应。

全血细胞计数

全血细胞计数和白细胞分类计数对诊断非常有帮助。在寄生虫感染和某些由药物诱发的过敏反应中嗜酸性粒细胞明显上升。嗜中性粒细胞计数在荨麻疹性血管炎中有所增加。

尿分析

血尿症和蛋白尿症能帮助患者排除是否存在尿路感染和血管炎肾脏损害。

红细胞沉降速率

红细胞沉降速率（ESR）加快暗示机体的系统性病变如慢性感染，血管炎和异常蛋白血症。

冷球蛋白

一份凝固标本在37摄氏度采集并运送到实验室分析冷球蛋白，这与二期寒冷性荨麻疹有一定关系。

甲状腺功能和自身抗体

甲状腺自身抗体和儿童及成人慢性荨麻疹有相关性，提示可能存在的自身免疫性荨麻疹。患者虽然甲状腺功能正常，但需要不断的监测其机能。

寄生虫学

寄生虫血症和慢性荨麻疹的确切关系还没有明确。但一些不能解释的嗜酸性粒细胞增多伴有相关的出国旅行史的患者，应将其新鲜粪便标本送至实验室做孢子、虫卵和寄生虫检查。另一些患者可以做实验室血清学检查。

激发试验

寒冷性荨麻疹的诊断方法通常是在前臂放一块密封塑料袋包装的冰块约20分钟（之后让皮肤复温）。皮肤划痕症在做皮肤点刺试验时就应该考虑到，在轻轻(＜36 g/mm2)搔抓皮肤10分钟内出现风团我们就能确认皮肤划痕症了。水源性荨麻疹水试验的做法是将身体的一部分浸没到水中（37℃）或将湿毛巾敷在最常受累及的皮肤表面几分钟。胆碱能性荨麻疹是由热、情绪激动或活动后身体冒出的汗液所诱发，试验时可以让患者活动使其处于一种热的环境中而激发，但这种试验不是常规做的。

皮肤活检

在有不同寻常类型的表现或怀疑有血管炎的个体时最好是做一次皮肤活检。临床线索包括一些系统性症状（发热、关节痛和关节炎）和皮损超过24小时，或是出现皮肤淤点和淤斑、紫癜、皮损消退后的皮肤色素沉积。线型瘀痕提示过度搔抓^[7]。

自体血清皮肤试验

自体血清皮肤试验（ASST）是在患者皮下注射自身血清。如果出现风团和潮红反应，提示慢性荨麻疹患者体内存在抗肥大细胞表面高亲和性IgE受体的循环自身抗体^[47]。但这仅仅作为一种研究方法而并不常用，与体外嗜碱性粒细胞释放试验相比其敏感性仅为70％，特异性为80％。ASST试验在幼小儿童的耐受性比较差，是因为在皮下注射自体血清时没有使用表面麻醉剂而感到不适。ASST试验阳性与更为严重的症状相关，但这与慢性荨麻疹的长病程无关^[6，9]。

症状日志

症状日志在确定荨麻疹发作时的频率、持续时间和严重程度时有指示意义。患者应该记录可能的诱因如食物、药物和活动等，以此发现何为持续的诱发因子。患者努力的在冗长的症状日志中力图找到诱发因素，如仍没找到并停止这种努力后他们会发现其实诱因可能在外部因素。

补体检测

C1抑制因子缺乏与荨麻疹无关，因此荨麻疹患者无需做C1抑制因子的检测。单独发生血管性水肿的患者补体检测应该包括C4和C1抑制因子，可疑的荨麻疹性血管炎的患者应该做C3和C4检测^[42]。

内镜检查

在症状发作时做纤维鼻咽镜检查能直接观察到咽喉部，并能帮助排除不确定的血管性水肿的诊断。咽喉部位肿胀、肿块或不适应该做鉴别诊断，包括与癔球症和胃食管反流的鉴别。

成人的治疗

注意避免事项

如果已经明确了需避免的诱发因素（表1），则应该告知患者应该如何避免这些因素。比如在食物/运动诱发的荨麻疹/过敏反应中需在运动4小时以内避免某些特定的食物。治疗某些相关的自身免疫或血管炎病变可以帮助控制症状，如用甲状腺激素治疗自身免疫性甲状腺机能减退。如果患者服用慢性荨麻疹和血管性水肿相关药物，如非类固醇抗炎药或血管紧张素转化酶抑制剂，对患者至少几周不给予任何治疗的临床试验应该谨慎进行。对患者进行基础的感染或恶性肿瘤治疗能更好的缓解和控制症状。缓解精神压力也很有帮助。

症状控制

在大多数情况下，对慢性先天性荨麻疹患者的治疗主要是控制症状，因此针对H1受体的抗组胺药物是治疗的主要方法。第二代抗组胺药物在体内不通过血脑屏障，它们在中枢神经系统的副作用比较小。正因为如此第二代抗组胺药物正普遍使用，总的来说患者对它们的耐受性好，仅仅表现出微弱的镇静作用：许多药物是每天服用一次从而提高患者的服药依从性。这类药物的药代动力学试验表明它们在人体内很快能达到最适血药水平，并迅速缓解症状，首次服用两片选用的抗组胺药物，以后每日一次。高剂量的非镇静抗组胺药物是否比低剂量效果更好这还需要做随机对照临床试验。但在标准剂量未能达到显著的症状缓解，而且加大药物剂量的益处大于其不良作用时，实际情况中通常是使用量高于推荐剂量^[7]。如在胆碱能性荨麻疹中使用高剂量的西替利嗪（20 mg）比使用安慰剂有效，但又无用药不良事件的记载^[48]。症状被控制后就需要决定治疗的疗程。根据经验常规治疗在大多患者中需要3－6个月。对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达6－12个月，停药逐量减少并维持几周。很少发生症状的患者在需要时进行治疗或预防性用药以防症状在不当的时候发生，如正在做商务演讲时。图2显示了慢性荨麻疹的逐步治疗计划。

在疾病严重的情况下应适时短期服用类固醇激素（如每日服用强的松40 mg，连服7天）。

H1类抗组胺剂的选择

所有抗组胺剂都被批准用于荨麻疹，但由于其有镇静作用和引发的精神运动性迟滞，所以一般避免长期使用第一代抗组胺剂如扑尔敏等。两种第二代抗组胺剂（H1类抗组胺剂）治疗慢性荨麻疹的疗效比较报道较少，患者对治疗的反应性和副反应也存在个体差异。各种抗组胺药物的抗炎效果可能与治疗慢性荨麻疹有关，但它们临床应用的效果并没有被量化^[52]。表3列举了用于慢性荨麻疹治疗的各种抗组胺药物。

表3.批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药（H1类抗组胺药）

药物	注释/副作用	参考文献
氯雷他定	第二代抗组胺药	[53]
地氯雷他定	第二代抗组胺药	[54, 55]
非索非那定	第二代抗组胺药，60至240mg之间有效	[56]
西替利嗪	第二代抗组胺药	[57–60]
左旋西替利嗪	第二代抗组胺药	[61]
阿伐斯汀	第二代抗组胺药，起效快，作用时间短，尿中原形药物排泄，无镇静作用；出现症状时服药	[62]
羟嗪	第一代抗组胺药，不能长期使用，有镇静作用
扑而敏	第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，半衰期短，有镇静作用
异丙嗪	第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，有镇静作用	[63]

抗组胺剂疗效比较

最近一项随机双盲临床对照试验研究比较了116名慢性荨麻疹患者用西替立嗪（10mg）和非索非那定（180mg）治疗的疗效，研究表明治疗一个月后西替立嗪的症状清除率（52%）明显高于非索非那定（4％），症状部分缓解率分别为37％和42％^[64]。在慢性荨麻疹治疗中没有对氯雷他定/地氯雷他定及西替利嗪/左旋西替利嗪治疗疗效的报道。

抗组胺剂不良反应的比较

尽管第二代抗组胺剂的镇静作用和精神运动功能损害作用减弱，但对人体在这方面的副作用仍然存在。一些临床试验中我们发现西替利嗪的镇静作用强于非索非那定，在一个市场销售后的效果监测研究中也得出西替利嗪的镇静作用强于氯雷他定或非索非那定的结论^[64]。但是最近一项研究在48名健康受试者中比较了左旋西替利嗪和安慰剂的副反应，结果表明在急性给药（1天）和亚慢性给药（4天）后患者的记忆力、注意力和跟踪力都没有明显的改变^[64]。三种第二代抗组胺剂：左旋西替利嗪、西替利嗪和氯雷他定的中枢神经系统副反应性在RDBPC临床试验中所有的客观测试都没有显示出临床相对差异^[63]。 所有服用抗组胺剂的患者应被告知避免过度饮酒，而且避免从事复杂的操作工作。

总之，基于一项慢性荨麻疹的研究和控制体内组胺诱导的风团和潮红反应等研究显示，在慢性荨麻疹中西替利嗪比其它抗组胺剂更有效果。但是各种抗组胺剂的患者反应性和副反应存在着个体差异，因此并没有给出明确使用那种特定的抗组胺剂。如果需考虑使用高于推荐剂量的抗组胺剂，建议调高药物的使用剂量。

其它口服药物治疗

一些慢性荨麻疹和血管性水肿患者对高剂量抗组胺剂治疗存在抵抗性，现在仍没有公认的二线治疗方法，但可以根据患者所表现出来的临床症状、特异的诱发因子和病理学等考虑在表4、表5和图2中选择治疗方法。

确定诱发因素	防病教育和避免诱发因素	6）考虑加服其它二线治疗药物，或以其它二线治疗药物取代当前药物，如环孢素或低剂量激素a
		5）考虑加服二线治疗药物，或以二线治疗药物取代一线药物，如抗白三烯药物（如有血管性水肿存在，或可使用氨甲环酸）
		4）考虑晚间服用镇静抗组胺药
		3）加服第二种非镇静H1抗组胺药（常规或根据需要）
		2）高于标准剂量非镇静H1抗组胺药
		1）标准剂量非镇静H1抗组胺药

图2. 慢性荨麻疹和血管性水肿的一般处治计划^＊

^＊治疗步骤之间的治疗起点和治疗进度应根据患者临床病情的严重程度和治疗反应而定。疾病严重恶化时可以短期使用激素（如强的松，40mg/天）^{[49, 50]}，用法也可以参见‘激素’部分。一旦症状得到控制后治疗应趋向缓和而向下走。最近根据抗组胺药作用机制的研究^[51]提示：停药应当逐步减量而不是突然停止。

a 可以考虑每日服用低剂量激素(5–10 mg/天)或隔日服用低剂量激素(15～20 mg，隔日服用)。

表4. 二线药物治疗（口服药）

药物（家族）	级别	特别指征/注释/副反应	参考文献
白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特，扎鲁司特）	B1	与抗组胺药物联合使用效果最佳 自身免疫性荨麻疹；食物、食品添加剂或阿司匹林激发试验阳性的慢性荨麻疹；迟发性压力性荨麻疹	[67–69, 55, 70] 表A1
环孢素	B	免疫抑制，如需要，要求监测血压、肾功能和血清水平；有明显的副作用	[77] 表A2
他克莫司	D	在严重的激素依赖性慢性荨麻疹中应用价值较高，但需要做进一步的随机对照试验证明之	[80]
氨甲环酸	D	能减少血管性水肿的发作频次	[81, 82]
H2受体阻滞剂 （雷尼替丁）		不推荐用作单独治疗，与H1抗组胺剂联合使用治疗难治性慢性荨麻疹疗效良好；通常最好是提高H1抗组胺药的用量	[83–86]

级别＝推荐级别（见级别 表A5）[87, 88].

B¹=级别，仅指孟鲁司特，而不是扎鲁司特

白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂（LTRAs）与抗组胺剂联合联合使用在某些慢性荨麻疹患者中非常有效，尤其是那些对使用阿司匹林、非类固醇类消炎药存在不良反应的患者、迟发性压力性荨麻疹及可能的慢性自身免疫性荨麻疹等^{[67－69，74，102]}。见证据表A1。

环孢素

抗组胺剂不能控制的严重持续的荨麻疹患者可以考虑使用环孢素^[77]。最近提出一种T细胞介导机制，但发现环孢素也能抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒。见证据表A2。

氨甲环酸

氨甲环酸对有或无荨麻疹伴随的血管性水肿有疗效，其作用机理是通过抑制血纤维蛋白溶酶原转化成血纤维蛋白溶酶，进而抑制缓激肽的产生。虽然证据并不十分确凿，但在一些治疗有问题的患者中可以推荐使用。

皮质类固醇激素

没有关于皮质类固醇激素在荨麻疹和血管性水肿应用中的对照研究，但它们的治疗效果是普遍认可的（推荐级别=D）。在严重恶化的慢性荨麻疹尤其又伴有血管性水肿的患者可以短期使用强的松治疗。如果单独使用抗组胺剂不能控制症状或需要快速的达到临床缓解，可以考虑使用皮质类固醇激素。荨麻疹性血管炎更需要皮质类固醇激素治疗。不论在何时都要尽量避免长期使用皮质类固醇激素，如果实在不能避免则使用最低剂量。局部使用皮质类固醇激素对治疗慢性荨麻疹毫无帮助。

表5.非常用药物

药物（家族）	级别	特别指征/注释/副反应	参考文献
硝苯地平	C	与最大剂量的H1类和H2类抗组胺剂合用时显出其效用（DBPC交叉研究）	[89]
秋水仙碱	D	一名之前对对激素治疗无反应的患者在用秋水仙碱同氨苯砜及羟化氯喹联合治疗后，荨麻疹性血管炎皮疹和慢性血管炎性溃疡完全愈合	[90]
柳氮磺胺吡啶	D	成功治愈了两位难治性迟发性压力性荨麻疹合并血管性水肿。其中一位是激素依赖性并准备撤销强的松	[91, 92]
氨苯砜	D	好几个病例报告指出在对治疗抵抗的病例中，氨苯砜成功的治愈了荨麻疹性血管炎。帮助一名自身免疫性甲状腺炎患者停止口服激素治疗	[93, 94]
氨甲蝶呤	D	有益于激素依赖性慢性先天性荨麻疹（2名患者）。对荨麻疹性血管炎有效（1名患者）	[95, 96]
康力龙（达那唑）	C	对难治性慢性先天性荨麻疹患者有良效（同时服用西替利嗪）；长期疗效尚不清楚；目前未被批准，但是以病人记名方式出处方能获得，在英国的用量为4mg。	[97]
华法林	C	8名抗组胺药治疗无效的患者中，6名使用华法林症状获得改善	[98]
甲状腺素	D	甲状腺机能减退患者使用甲状腺素治疗是毫无疑问的，但在甲状腺机能正常个体中使用甲状腺素就值得商榷了，目前不推荐使用	[18, 99, 100]
缓激肽β2受体拮抗剂（艾替班特）		目前正在评估之中－在美国用于治疗遗传性血管性水肿的急性发作，受到快速通道地位的优待。
羟化氯喹		生活质量有所改善，但对药物治疗的需求没有减少	[101]

级别＝推荐级别（见级别 表A5）[87, 88].

CIU：慢性荨麻疹；HAE：遗传性血管性水肿；QoL：生活质量；DBPC：双盲、安慰剂、对照

非口服药物治疗

肌肉注射或雾化吸入肾上腺素

在水肿累及上呼吸道的紧急治疗中，如果可能可以局部使用雾化的肾上腺素（如Primatene Mist），其疗效显著，尽管临床试验中还没有这种用法的研究。肌肉注射肾上腺素不推荐使用于慢性荨麻疹，仅仅适用于有血管性水肿病史并累及上呼吸道患者的自身给药。必须对这些个体所有可能的潜在致病因素进行检查并根据逐步治疗进度给予恰当的治疗（图2和图3），最后使口咽部肿胀完全消失。少数患者持续出现上呼吸道水肿，应该提供给他们紧急自我救助方案，这其中就包括局部和/或肌肉注射肾上腺素。

静脉注射免疫球蛋白

我们对10位患有严重自身免疫慢性荨麻疹的患者静脉注射免疫球蛋白（IVIG），用法为400mg/kg/天，连用5天。10位患者中有9位获得良好的临床疗效，其中3位获得长期的临床疗效^[103]。但最近免疫球蛋白供给不足使得免疫球蛋白静脉注射疗法成为问题。

皮肤科制剂

止痒剂如1％（根据经验可以达到4％）薄荷醇冷霜能让皮肤感觉舒适。

饮食建议

没有证据支持低水杨酸盐饮食。但乙酰水杨酸可能会使某些慢性荨麻疹患者病情恶化。对那些慢性荨麻疹症状能被非类固醇类抗炎药恶化及对白三烯受体拮抗剂治疗有反应的患者，可以考虑低水杨酸盐临床试验^[68]。可疑的柠檬黄诱导的荨麻疹/血管性水肿很少由食物摄取试验所诱发，因此慢性先天性荨麻疹患者的无添加剂饮食并不一定是正确的^[105]。

告诉患者

英国皮肤科医生协会的出版物《荨麻疹和血管性水肿》强调一个这样的概念，就是环境过敏原通常不是慢性荨麻疹的致病因素。

儿童慢性荨麻疹

流行病学和临床表现

在英国，慢性荨麻疹被认为影响到0.1％～0.3％的儿童^[7]，而急性荨麻疹更为常见，见于4.5％～15％的英国儿童。急性荨麻疹和慢性荨麻疹不同是由于致病因素通常能够确定，也就是急性感染和过敏原摄入。荨麻疹/血管性水肿患儿的痛苦表情表明疾病明显的影响了他们的生活质量，由于家长认为儿童发病起因于感染或过敏从而害怕他们会感到非常不适，因此不少患儿为此而休学。大概50％～80％的慢性荨麻疹患儿同时伴有血管性水肿^[7]。

病因学及其发病机制

慢性荨麻疹患儿通常都做了过多的实验室检查。其实详细的临床病史和体格检查就能明确诊断和病因。儿童慢性荨麻疹最常见的物理致病因子就是压力和暴露于寒冷环境中，其它因子的致病几率＜1％^[7，107]，表1。30％或以上的慢性荨麻疹患儿源于自身免疫性疾病，ASST试验结果阳性^[13]。大约4％的慢性荨麻疹患儿抗甲状腺抗体阳性，尽管这些儿童中的绝大部分都甲状腺功能正常^[108]。除了‘病因学’部分所描述的致病机理外，以下致病机理在儿童慢性荨麻疹的发病中可能起了作用。

血管炎和结蒂组织功能紊乱

如果如下特点如发热、痛性皮损、关节痛、ESR值增高、皮损持续24小时或以上，皮损消失后留有残留性瘀点或紫癜等，可以考虑做诊断性皮肤活检。这些特点不是慢性荨麻疹的典型特征，病理学活检可能证实是白细胞碎裂性血管炎而不是荨麻疹典型的非坏死性血管病变。儿童急性血管炎性荨麻疹最常见的致病因素是Henoch–Schonlein紫癜，这种紫癜的病理特征是除了白细胞碎裂性血管炎外，还会有血管IgA沉积。

甲状腺自身免疫

有文献报道设想儿童慢性荨麻疹与甲状腺自身免疫之间有关联性^[108，109]。但这种关联的因果关系并不清楚，因为绝大多数甲状腺功能亢进或减退患儿的症状要么在慢性荨麻疹之前出现，要么在慢性荨麻疹发病后一段时间后出现，而且荨麻疹症状并不随着甲状腺激素替代疗法的治疗而改善。但是我们鼓励对伴有慢性荨麻疹和甲状腺自身免疫的儿童进行甲状腺功能监测^[12，108]。

乳糜泻

有病例报告报道慢性荨麻疹和乳糜泻之间有相关性，乳糜泻可以通过无麸质饮食而得到改善^[110，111]。

预后

儿童慢性荨麻疹的疾病转归是自然愈合，大约25％的患儿在发病3年内得到愈合^[12]。

实验室检查

如果临床病史和体格检查符合慢性先天性荨麻疹，那么进一步的实验室检查作用不大。慢性荨麻疹通常被患儿的父母认为是因为对食物或食物添加剂（如食物防腐剂、食物染色剂）过敏或发生异质性反应所引起。但是几乎没有任何出版数据支持这一点。当决定要做进一步的实验室检查时，详尽的临床病史是非常重要的。

皮肤试验

如果临床病史提示有某种可能的过敏原时就可以做过敏原实验（皮肤试验或特异的IgE试验）。过敏原实验的范围通过临床病史确定，这样做是为了避免假阳性结果的出现。

其它的实验室检查（如果临床需要；实验基本原理详细见‘实验室检查’部分）。

l 尿分析

l 全血细胞计数

l 红细胞沉降速率（ESR）

l 肝功能检查（如果转氨酶异常加做病毒性肝炎筛查）

l 乳糜泻：组织型谷氨酰胺转胺酶IgA抗体和/或肌内膜IgA抗体——如果不正常或临床病史提示，则做肠道活检。如果患者正进行无麸质饮食或患有IgA缺乏症，那么实验结果可能不好解释。

l 甲状腺功能和抗甲状腺抗体

l 皮肤划痕试验、压力激发试验^[112]

l 食物激发试验：食品和食品添加剂不可能是慢性荨麻疹的致病因素，因此最好在临床病史中排除。尽管过敏试验（SPTs和特异IgE试验）有助于诊断IgE介导的过敏，但由于食品添加剂及食品染色剂（也就是非IgE介导的过敏原）和迟发型免疫反应的作用，过敏试验常检测不到任何反应。在少数情况下，有必要制定详细计划并在营养师的指导下进行食物激发试验。

l 如果临床上存在可疑的结缔组织功能紊乱，应该做抗核抗体检查。

l 如果有可疑的血管炎则提示做皮肤活检（见‘皮肤活检’部分）

l 先天性或获得性C1抑制因子缺乏症与荨麻疹无关联性，因此进一步的实验室检查仅仅针对单独出现血管性水肿的患儿。

l 儿童寒冷性荨麻疹血清中较少出现冷球蛋白。

l 针对诊断当前或过去病毒性、细菌性或寄生虫性感染的实验室检查，应该以临床病史、临床表现和最初的筛查实验（如嗜酸性粒细胞增多）为导向。

治疗

处理计划

在‘避免事项’部分中已提及，避免已知的激发刺激因素是任何治疗措施所要考虑到的首要策略。图3显示了儿童慢性荨麻疹的处理计划。

确定诱发因素	防病教育和避免诱发因素	5）免疫调节剂和其它特效治疗
		4）考虑加服抗白三烯类药物
		3）加服第二种非镇静H1类抗组胺药或晚间加服第一代H1类抗组胺药
		2）替代H1类抗组胺药或高于标准剂量
		1）标准剂量非镇静H1类抗组胺药

图3. 儿童慢性荨麻疹和血管性水肿的处治计划^＊

^＊治疗步骤之间的治疗起点和治疗进度应根据患者临床病情的严重程度和治疗反应而定。疾病严重恶化时可以短期使用激素（如强的松，1mg/kg，一日两次，每日总量最多可达40mg，连用3天），用法也可以参见‘激素（依据级别＝2－；表A4）’部分。一旦症状得到控制后治疗应趋向缓和而向下走。最近根据抗组胺药作用机制的研究^[51]提示：停药应当逐步减量进行而不是突然停止。

H1类抗组胺剂（推荐级别=B，表A4）

抗组胺剂是儿童慢性荨麻疹治疗的主要用药。患儿对高剂量抗组胺剂治疗缺乏反应性提示先前诊断错误的可能性。鉴于第二代抗组胺剂的镇静作用和其它副作用都较小，因此推荐使用这类治疗药物。抗组胺药物的联合应用能提高药物症状控制的疗效，即用两种不同的第二代抗组胺药物或是第一代抗组胺药与第二代抗组胺药联合混用，如早上服用第二代抗组胺药，晚上短期加服第一代抗组胺药。为了更好的控制症状，经常会用到高于推荐剂量的抗组胺药物。慢性荨麻疹最早能在两岁幼儿发病，这就缩小了批准上市的抗组胺药物在幼儿慢性荨麻疹中的选择范围^[12，13]。

第二代非镇静抗组胺药

西替利嗪和氯雷他定被批准用于2岁或以上慢性荨麻疹患儿的治疗。地氯雷他定可用于1岁或以上患儿，非索非那定和左旋西替利嗪被批准用于6岁以上的儿童。有资料显示西替利嗪0.25mg/kg,每日两次给药，能安全用于1－2岁的患儿^[21]。西替利嗪和地氯雷他定还有糖浆剂，其中西替利嗪糖浆剂是无糖的。

第一代镇静抗组胺药

常用的被批准用于儿童的第一代镇静类抗组胺药包括苯海拉明、羟嗪、异丙嗪和扑而敏，但只有苯海拉明和羟嗪被批准用于2岁以下儿童。尽管儿童对第一代抗组胺药物的镇静作用较为适应，但这类药物有精神运动损害的危险。赛庚啶据说对儿童寒冷性荨麻疹较为有效，但也普遍认为它也能够增加患者的食欲。

H2类受体拮抗剂（推荐级别＝C，表A4）

H1类抗组胺药使用后，H2类受体拮抗剂所起的作用并不大。

白三烯受体拮抗剂（推荐级别＝C，表A4）

许多资料报道都显示白三烯受体拮抗剂较安慰剂治疗儿童或成人慢性荨麻疹有效。白三烯受体拮抗剂仅仅用作添加疗法。孟鲁司特和扎鲁司特是两种被批准用于预防哮喘的白三烯受体拮抗剂，前者用于6个月龄及以上儿童，后者用于12岁以上的青少年。孟鲁司特在6个月到5岁儿童的推荐用量为4mg,这种药物能提供颗粒剂型，6到14岁儿童的推荐剂量为5mg。

皮质类固醇（推荐级别=D，表A4）

如果患儿对最大剂量的H1抗组胺剂、H2受体拮抗剂及白三烯受体拮抗剂反应性差，可以考虑短期服用皮质类固醇。对一线治疗无反应性的物理性荨麻疹，皮质类固醇对它的疗效也较差。皮质类固醇对迟发性压力性荨麻疹疗效较好，但长期使用会导致严重的副作用^[113]。

其它免疫调节剂及实验性治疗方法（推荐级别=D，表A4）

对疑难病例，任何其它治疗方法都应受到限制，而仅仅在某些专家门诊才考虑使用，这些方法包括血浆置换疗法、环孢菌素、柳氮磺胺吡啶和雄激素^[109，113]等。

妊娠和哺乳期慢性荨麻疹

妊娠

鉴于目前并不完全清楚某些药物引起副作用的情况，因此在实际操作中应尽量避免给孕妇服药。目前所有通过批准的抗组胺药都没有致畸作用，但高剂量的羟嗪、氯雷他定在动物实验中表现出胎盘毒性。因此西替利嗪、地氯雷他定、羟嗪和氯雷他定都应尽量避免在孕妇中使用。孕妇应被告知没有一种药物是绝对安全的，除非这种药物在保护胎儿方面所起的作用超过药物本身可能引起的危险。患者在被告知药物可能存在副作用后才给患者选用药物。患者服药前应和患者讨论如不能完全控制疾病而导致可能的后果时应如何处置，讨论的内容应记录在案。尽管慢性荨麻疹在怀孕期病情会有所改善，这样可以减少抗组胺药的需求，但在少数孕妇中荨麻疹症状还会恶化。

目前没有关于人类孕期服用扑尔敏安全性的对照研究，但有研究报道几千人在孕期服用扑尔敏而且没有发现先天性畸形发病率增加。围产期合作计划（Collaborative Perinatal Project）报道3931名孕妇在孕期服用扑尔敏，其中1070名孕妇是在孕期第一季（头三个月）服用，其中有少量畸形报道，但人数并不多。在孕期的任何时段服用扑尔敏都没有证据表明它能导致明显或并不显著的胎儿畸形^[114]。另有两个队列研究报道了孕期第一季服用扑尔敏的例子，这些孕妇所生的275个新生儿其先天性畸形的发病率并没有增高^[115，116]。还有报道指出孕妇在孕期第三季服用扑尔敏后其生出后的婴儿发生新生儿呼吸抑制，但这两者之间是否有因果关系还不明确。有资料提示孕期第三季服用扑尔敏会在新生儿中产生反应。

一项前瞻性研究显示，1769名服用氯雷他定孕妇中未发现先天性畸形发病率有所增高^[117]。另一项前瞻性对照研究随访了210名服用氯雷他定的孕妇，其中78％在孕期第一季服药。服用氯雷他定组先天性畸形率为2.3％，对照组为3%，孕期第一季服用氯雷他定也未发现先天性畸形率有所增高^[118]。

一项病例对照研究观察了39名服用西替利嗪的孕妇，同对照组相比服西替利嗪组未见有先天性畸形发生。服用西替利嗪组有自发性流产的倾向，但没有统计学意义^[119]。

鉴于上述研究，扑尔敏、氯雷他定和西替利嗪被美国食品药品监督管理局（FDA）划为B类药物。因此以上药物在孕妇中的适应证为：临床上明确需要用药，用药的益处大于对胎儿潜在的危害。使用最低剂量的扑尔敏或氯雷他定是孕妇使用抗组胺药的选择。孕妇服用西替利嗪的临床经验较少，它只能考虑为二线用药。

哺乳期用药

一些抗组胺药能分泌至乳液中，但它们对新生儿是否有害不得而知。西替利嗪、赛庚啶、地氯雷他定、非索非那定、羟嗪、氯雷他定和咪唑斯汀不推荐在哺乳期妇女中使用。因此哺乳期妇女使用抗组胺药的适应征为：药物临床作用大于药物对新生儿的危害，而且应尽可能短时期内使用尽可能低剂量的药物。有报道称扑尔敏能引起嗜睡。乳液中低浓度氯雷他定和西替利嗪似乎更为安全^[121]，因此如果需要可以考虑使用上述两种药物中的任何一种。

荨麻疹和血管性水肿的处治计划

当病史提示非过敏性症状时，

文本框3：患者仅表现为荨麻疹时的处治

l 确认症状并不是在服用非类固醇类抗炎药后才出现，如服用阿司匹林 l 对症状加以解释并确认组胺诱导的慢性荨麻疹症状不会累及呼吸道（上呼吸道和/或下呼吸道）或心血管系统-正如发生过敏反应那样。然而也会有极少数例外 l 每日一次给长效，非镇静类抗组胺药（如果症状不频发，需要时给药） l 如有必要，加倍服用抗组胺药（通常晚上服药）和/或加服第二种抗组胺药 l 考虑进一步加大抗组胺药的服用量 l 考虑加服一种或多种二线治疗药物（见表5和图2）

文本框4：血管性水肿患者的处治（伴有或不伴有荨麻疹）

l 不伴有荨麻疹的血管性水肿患者，应排除C1酯酶抑制剂缺乏症（疾病发作时血浆C4水平正常，或发作间期C4、C1酯酶抑制剂水平正常及C1酯酶抑制剂功能正常能排除C1酯酶抑制剂缺乏症）。 l 一般而言遵从以上提及的段落A，还应注意以下附加考虑内容： l 如果患者正在服用血管紧张素转化酶抑制剂，那么应该停止服用该药 l 即时患者目前没有服用血管紧张素转化酶抑制剂，将来也应该避免服用这类药物 l 慢性荨麻疹单发时并不要求给患者准备肾上腺素自动注射器，但如果有血管性水肿累及上消化道病史则建议使用。此时应该要求患者演示如何使用这种装置，并给他们配以书面的自救方案。

研究展望 － 八个重点领域

l 流行病学研究：调查慢性荨麻疹所有年龄组真实的发病率和患病率。

l 在慢性荨麻疹中用严格控制的临床试验加以合理的统计学推出慢性荨麻疹对标准治疗剂量无效时，应该使用何种抗组胺药、使用多大剂量、用药疗程等。

l 研究血管性水肿的存在是否影响慢性荨麻疹的病程。

l 研究荨麻疹和血管性水肿恶化因素在疾病中所起的作用，如非类固醇类抗炎药，精神因素等。

l 在设计缜密的对照研究中探讨二线治疗药物所起的作用，如H2类抗组胺剂、白三烯受体拮抗剂和皮质类固醇激素等。

l 设计试验探讨疾病临床表现和疾病进程以及对治疗反应性的关系，如氨甲环酸在先天性血管性水肿中的应用。

l 设计试验探讨甲状腺自身免疫和自身免疫性荨麻疹的临床病理学联系。

l 开发可靠的实验室技术以明确诊断自身免疫性荨麻疹。

本指南介绍了荨麻疹和血管性水肿的处理和治疗方法。遵守本治疗指南并不意味着在实际救治中面面俱到，而不遵守本治疗指南也并不意味着在实际救治中对某些问题有所忽略。我们期望本治疗指南每5年被修订一次。

鸣谢
本文的编写得益于英国变态反应和临床免疫学会(British Society for Allergy and Clinical Immunology，BSACI)护理标准委员会(Standards of Care Committee，SOCC)的广泛讨论，我们感谢所有该委员会成员所提供的宝贵资料，即Pierre Dugu´e、Stephen Durham, Pamela Ewan、Sophie Farooque、Stephen Jolles、Nasreen Khan、Ian Pollock、Glenis Scadding、Angela Simpson、John Wa