Plast Reconstr Surg 2004 Nov;114(6 Suppl):1S-22S
A型肉毒毒素在面部美容中应用的共识意见
Jean Carruthers, M.D., Steven Fagien, M.D., Seth L. Matarasso, M.D., and the Botox Consensus Group
Vancouver, Canada; Boca Raton, Fla.; and San Francisco, Calif.
用A型肉毒毒素进行面部美容是美国目前最常用的美容方法。用A型肉毒毒素进行面部美容治疗的所有临床经验和实验研究都证实，不管是短期还是长期，其结果都是安全有效的。但是除眉间纹以外，在其他部位的美容治疗方面，还没有发表代表专家共识的一致性指导意见。因此，我们召集了一个美容用保妥适（A型肉毒毒素；Allergan Inc., Irvine, Calif.）专家组，来制定相关的应用指南。本文包括了这个专家组的建议，对一般问题给出了指导意见，如美学评价和治疗个体化的重要性，A型肉毒毒素的配药方法和处置，操作方面的考虑，用药方案和注射部位等因素，以及病人的选择和术前谈话。此外，还对各治疗区域提出了具体的考虑和建议，治疗区域包括眉间纹、抬头纹、“鱼尾纹”、“皱鼻纹”(沿鼻两侧向下的放射状皱纹)、口周区域、下巴凹痕以及颈阔肌皱褶。对每个区域的综述都包括：相应的解剖学，注射的具体部位和方法，起始剂量（总剂量和每个注射点的剂量），其他因素（如性别）的影响，以及效果评价问题和再治疗问题。介绍了每个区域特有的问题，每个治疗区域的讨论最后都有要点总结，这些要点能够增加治疗成功的概率。本文通篇都进行了列表总结。
概述和一般原则
用A型肉毒毒素进行美容治疗既要遵守一般性的原则，又要考虑各治疗区域的具体情况。本文将先复习用A型肉毒毒素进行美容治疗的一般原则，然后对每个潜在治疗区域提出具体的指导意见。这些章节包括下列方面的内容：靶肌肉，注射部位，男性、女性的总起始剂量和各注射部位剂量，疗效评价，以及再治疗可能要间隔的时间。提出了副作用最少、疗效最佳的注射技术和指导意见。最后，还要讨论每个区域的具体问题。
配药方法和处置
A型肉毒毒素（保妥适; Allergan, Inc., Irvine, Calif.）每瓶含经真空干燥的神经毒素复合物100U。按照处方信息，每瓶粉末要用不加防腐剂的0.9%生理盐水2.5ml溶解，达到终末浓度4.0U/0.1ml1。文献复习发现，大多数临床医生每瓶用2.5-3.0ml稀释2。共识小组成员一致认为，可以采用不同的稀释度和注射量，具体注射量（体积）主要取决于要注射多少单位和医生的偏爱。目前，良好对照研究中没有什么数据支持注射量可显著影响扩散程度的观点。在相同剂量不同稀释度的研究中，用1、3、5或10ml分别溶解、稀释总剂量30U，结果发现，治疗眉间纹的疗效或安全性都没有组间差异3。对用更多生理盐水稀释的效应和治疗其他区域的效应，仍在进行系统研究。个案报告和已发表的报道提示，注射量多少可能会影响作用持续时间：注射药液的容量越大，作用持续时间越短4。一般情况下，医生选用的稀释容量，应该最大限度降低扩散到邻近肌群的可能性。
完整处方信息还指出，A型肉毒毒素应在配药后4小时内使用1。但是临床经验和最近发表的数据提示，如果保存条件适当，最长可保持6周有效。例如，有一个多中心、双盲研究的结果表明，用不加防腐剂生理盐水配药后，在6周内用药，治疗眉间纹的疗效没有下降5。配药后，药瓶保存在4°C下。还有人报道，A型肉毒毒素在配药后30天用药，疗效也没有下降6。其他研究和报道也指出，经过不同的时间，仍可保持有效，Hexsel等对此进行了综述5。对共识小组成员的调查显示，73%保存A型肉毒毒素的时间大于4小时。其他成员偶尔也会这么做。
共识小组成员一致认为，可以用加防腐剂生理盐水稀释A型肉毒毒素。一个双侧对比的前瞻性研究显示，100%的患者(n=15)报告，用加防腐剂等张生理盐水感到的疼痛比用不加防腐剂等张生理盐水轻(p<0.001)7。在另一项分析中，患者用加防腐剂生理盐水配制的A型肉毒毒素注射后，让他们对感到的疼痛与以前用不加防腐剂生理盐水配制的A型肉毒毒素注射后所感到的疼痛进行比较。在20例患者中，90%报告用加防腐剂生理盐水所配药物，注射后疼痛较轻。不管用哪种稀释剂，配药后，A型肉毒毒素都应是澄清、无色溶液，不含颗粒物质1。
对于气/液界面A型肉毒毒素失效问题达成了共识，建议在配药过程中不要搅拌，避免产生气泡1,8,9。为了探讨这个问题，Trindade de Almeida等8同时配了2瓶A型肉毒毒素，配药时只对1瓶进行剧烈搅拌，直到出现气泡。6例女性患者在两侧眉间区域和眼周区域注射药物。右侧用轻轻摇晃配成的A型肉毒毒素治疗，左侧用经过搅拌的溶液治疗。由设盲的观察人员对治疗前和治疗后的照片进行比较。发现治疗后两侧的肌肉松弛度没有差异(p=0.0013)。16周内，两侧都一直保持治疗效果(p=0.0025)。这份报告支持共识小组成员的临床经验，这些经验提示，A型肉毒毒素容易失效这个问题不象以前所报道的那么严重。但是，还需要做更大规模的研究和小鼠致死性试验，来证实这些结果。
配药方法和处置建议总结见表I1。使用美容用保妥适之前，还要先查阅已被批准的说明书。
表I
配药方法和处置建议*
| 参数 | 建议 |
| 稀释剂 | · 加防腐剂的0.9%生理盐水(首选) · 不加防腐剂的0.9%生理盐水* |
| 浓度 | · 4U/0.1ml*，或便于释放每个注射部位所需单位数的任何浓度 |
| 保存 | |
| 配药前 | · 2°C-8°C，可保存24个月* |
| 配药后 | · 2°C-8°C下可保存4小时 · 4°C下最长可保存6周† |
| 处置 | · 没有特殊注意事项 |
* 使用美容用保妥适前，请先查阅已被批准的说明书。Allergan. 美容用保妥适（A型肉毒毒素）纯化的神经毒素复合物(说明书). Irvine, Calif.: Allergan, Inc。
† From Hexsel, D. M., de Almeida, A. T., Rutowitsch, M., et al. Multicenter, double-blind study of the efficacy of injections with botulinum toxin type A reconstituted up to six consecutive weeks before application. Dermatol. Surg. 29: 523, 2003.
操作方面的考虑：注射器类型和疼痛的处理
A型肉毒毒素（保妥适）的处方信息1提出用结核菌素注射器，共识小组成员中有44%首选这种注射器。共识小组成员中有32%使用胰岛素注射器，另有12%两种注射器都用。建议使用一次性塑料注射器；胰岛素注射器在针座部位没有空隙，浪费的溶液可能较少。标准针头是30号针头，但是有几个小组成员说，根据他们的经验，用32号针头可减少疼痛。选用什么注射器主要取决于医生的偏爱。
表面麻醉有助于减少注射产生的不适。A型肉毒毒素的处方信息中没有关于应用表面麻醉药的建议，但是有些患者用这些药物可能会感觉比较舒适、比较好。共识小组成员中共有65%的人一致认为，表面麻醉，包括用冰块进行麻醉，对一些患者有益。
用药方案和注射部位考虑
不管用A型肉毒毒素治疗面部的哪个区域，都会有很多变量（包括具体的美容目标）影响到起始剂量和总剂量，以及影响到注射部位的定位和注射次数(表II)。此时，问题的关键还是要明确去除皱纹和面部整形的区别。在面部美容这个框架内对患者进行评价，这样治疗计划就会包括达到面部容貌的协调和平衡，而不单单是去除皱纹10。
如果了解了可影响患者容貌的因素，就会有助于制定个体化的治疗方案，从而实现患者和医生都认可的美容效果。首先，要彻底了解面部的肌群和这些肌肉在生理学上的相互影响，这是成功的关键。注射的剂量取决于所涉及肌肉的具体部位和特征，包括肌肉的大小。而肌肉大小受性别和个体差异的影响。一般情况下，男性的肌肉比较大，所需A型肉毒毒素剂量也比较大。所需剂量和注射部位还取决于对这些肌肉在休息、日常活动和最大程度收缩时的表现。皮肤的厚度和纹理对用药方案也有影响。虽然一般是在肌肉中注射，但是皮肤厚度对注射方法有影响。例如，亚洲人的皮肤往往比白人的皮肤厚，胶原纤维比白人多11。一般情况下，要达到相同效果，厚皮肤所需A型肉毒毒素剂量比薄皮肤大11。所需药量取决于肌肉大小。除了眼周和口周区域(注射要表浅)以外，在其余部位进行肌肉注射时，要垂直皮肤进针，直达肌腹部位。在皮肤比较薄的部位，注射位置要浅，到皮下即可。
表II
影响治疗方案的变量
| 变量 | 影响 |
| 美容目标 | 总体治疗方案的制定 |
| 注射区域 | 剂量、注射部位、再治疗间隔的时间 |
| 性别 | 通常男性所需剂量较大；美容目标 |
| 肌肉大小 | 肌肉越大，所需剂量越大 |
| 种族 | 美容目标，皮肤厚度，功能解剖 |
| 皮肤厚度 | 皮肤越厚，所需剂量可能越大 |
| 解剖变异 | 注射部位和用药方案 |
| 表情 | 阐明功能解剖；注射部位 |
美学考虑
制定美容方案时，要了解和评价患者的期望和偏爱，从而制定全面的治疗方案。现在治疗的重点已演变为面部整形和面部美容，不要单单治疗某个区域而不考虑对其他区域的影响。与这种观点相对应的是，面部表情肌不是单独行使功能，而是相互之间，在解剖学和生理学上都有复杂的相互影响。例如，治疗眉间纹、“鱼尾纹”或额头皱纹后，可能会改变眉形和眼眉的部位，而这两方面是对上面部进行美学评价时要考虑的核心内容。因此，不管对上面部进行什么治疗，事先都要考虑到对眉形和眼眉部位的潜在影响。眉形的性别差异很重要：一般情况下，女性眼眉弓起的弧度较大，从美学角度看，这样的眉形比较好看；男性的眉毛比较平。正如眉毛是上面部容貌的核心，口唇是面中、下部容貌的根本所在。因此，治疗口周区域或下巴折痕时，要考虑到口形和口的部位，以及笑起来时的容貌。
患者的选择、教育和术前谈话
A型肉毒毒素治疗的效果在一定程度上取决于病例选择是否恰当，有没有对患者进行妥当的教育。皱纹比较重、比较深的患者，可能对A型肉毒毒素治疗效果的期望值不切实际。临床医生可以通过与患者一起设定总体美容目标，制定总体治疗方案，以及切合实际地确定想达到什么效果，避免患者产生不满足感。在治疗前和随访时给患者拍照，也有助于记录治疗效果，有助于制定补充（touch-up）注射方案或再治疗方案。
通过翔实的病史，能够发现一些可能有问题的区域和功能影响。通过体格检查，可以对患者进行动态观察，观察准备治疗的区域有什么表现，以及发现可能的治疗禁忌证。
虽然用A型肉毒毒素治疗的不良反应比较罕见1,12，但是遵守注射前和注射后指导意见及注意事项，注意技术上的细微差别，能提高治疗成功的概率。例如，建议患者在治疗前避免使用可抑制凝血的药物10-14天，能够降低发生淤血的可能性，这些药物包括维生素E、阿司匹林、含阿司匹林产品以及非甾体抗炎药等。尽管不同治疗区域具体的治疗后指导意见有不同，但是共识小组成员还是提出了几条通用的建议(表III)。此外，负责注射的人在高倍放大镜下，能够很轻松、清晰地发现有哪些静脉和静脉丛穿过眶周浅薄的皮肤，因此，就能避免引起这个区域发生因注射而造成的出血和淤血。
不但要告知患者有关A型肉毒毒素潜在不良事件的信息，还应当让他们知道下列情况：A型肉毒毒素已经安全使用很长时间，发生这些不良反应的概率很低，并且大多数不良反应是轻度、一过性的1,12。最近一个回顾性研究的结果证实，A型肉毒毒素用于所有面部区域的长期安全性都很好13。50例受试者共注射了853次。共计发生了10个不良事件，但只有5个事件被认为与用A型肉毒毒素明确有关或很可能有关。这些事件包括双侧眉下垂(n=2)、右侧眉下垂(n=1)、右侧眼睑下垂(n=1)以及吞咽困难(n=1)。其他不良事件有注射部位疼痛和淤血，这与注射技术有关，与毒素本身无关。在眼睛这个区域仔细选择注射部位，能够把发生下垂的可能性降到最低。
在用A型肉毒毒素治疗眉间纹的双盲、对照临床试验中，安慰剂治疗组患者(41.5%)和A型肉毒毒素治疗组患者(43.7%)的不良事件总发生率相似。安慰剂治疗组患者中有17.7%发生了头痛，A型肉毒毒素治疗组患者中有13.3%发生了头痛，提示这个不良事件可能是由注射和注射技术引起的，而不是由毒素本身引起的1。
表III
患者治疗后的一般指导意见
| 指导意见 | 共识 (占小组成员的%) | 备注 |
| 1. 要不要按摩治疗区域? | 患者绝对不能按摩治疗区域。有些区域，在注射时由医生轻轻按摩可能有益。按摩的方向非常重要；参见具体区域的指导意见 | |
| a. 要 | 0 | |
| b. 不要 | 100 | |
| 2. 要不要收缩接受治疗的肌肉? | 应告诉患者收缩注射区域90分钟-2小时左右，这样做可加快毒素吸收的速度 | |
| a. 要 | 78 | |
| b. 不要 | 22 | |
| 3. 要不要限制活动? | 限制活动可减少不必要的扩散，但是对此没有达成一致，也没有进行过对照研究 | |
| a. 要 | 30 | |
| b. 不要 | 70 | |
| 4. 是否要避免弯腰? | 这可减少不必要的扩散，但是和上一条一样，在这个方面没有达成一致，也没有进行过对照研究 | |
| a. 要 | 29 | |
| b. 不要 | 71 | |
| 5. 治疗后是否要避开热源2小时? | ||
| a. 要 | 20 | |
| b. 不要 | 80 | |
| 6. 是否要避免飞行2小时? | ||
| a. 要 | 13 | |
| b. 不要 | 88 |
打算注射的部位如果有感染，以及已知对配方中任何成分（包括白蛋白）过敏的人，禁忌使用A型肉毒毒素1。在一些些情况下建议慎用A型肉毒毒素，这包括但不仅仅限于下列情况1,14：
· 治疗有周围运动神经病变或有神经肌肉功能障碍的患者时；例如，重症肌无力患者或Eaton-Lambert（伊—兰二氏）综合征患者，这些患者用A型肉毒毒素时，发生有临床意义的全身副作用的危险性升高。
· 同时用氨基糖苷类抗生素或其他可影响神经肌肉传递的药物时，这些药物可增强A型肉毒毒素的效应。
· 注射部位有皮肤炎症的患者时。
· 妊娠(妊娠C类)，但据报告，无意中用药没有产生任何致畸性，也没有引起任何妊娠问题。
· 哺乳期，因为不知道这个毒素能不能分泌到人乳中，也不知道这个毒素对婴儿的神经系统有没有什么影响。
医生必须根据全面评价，判断每个患者是否适于用A型肉毒毒素治疗。患者注射时的舒适度和期望值是重要的影响疗效的因素14。
眉间区域与眉间纵向皱纹
眉间区域的肌群是产生眉间纵向皱纹的根源，这个区域是用A型肉毒毒素注射最多的部位，在这个方面也已发表了大量的报道11,15–36。
解剖学
眉间区域的主要肌肉是皱眉肌、降眉间肌和降眉肌(图1)37。此外，眼轮匝肌和额肌的内侧肌纤维也有关系，因为这些肌肉的肌纤维与皱眉肌的肌纤维相互交织在一起。在表IV中总结了这些肌肉的主要功能38,39。制定治疗方案时要考虑到肌纤维相互交织的情况，以及这些肌纤维的活动与注射A型肉毒毒素的预期作用相对抗的程度。例如，对降眉肌纤维进行治疗后，由于不能对抗大部分额肌纤维的活动，所以眼眉内侧可能会轻微抬高38。
| 降眉间肌 |
| 皱眉肌 |
| 降眉肌 |
| 眼轮匝肌眶部 |
图1. 眉间肌群。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
表IV
眉间区域的肌肉*
| 肌肉 | 位置 | 起/止点/走向 | 主要功能 |
| 皱眉肌 | 两侧都有，位于额肌的下面；在骨膜的上面，直接附着于眼眶上内缘的额骨上 | 起于眼眉内侧的额骨；止于帽状腱膜的底侧，正好在眉头内侧的上面；走向大约与水平线成30度角 | 眉内收肌(降眉肌肉)；使眉向下内侧移动 |
| 降眉间肌 | 垂直位于中线上；位于鼻梁上的扁肌 | 起于鼻骨的下部和鼻软骨的上外侧部；止于鼻根部的皮肤上；与额肌、皱眉肌和眼轮匝肌相互交织在一起；垂直走向 | 降眉肌肉；降低眉头；使鼻背部出现横向皱纹 |
| 眼轮匝肌(内侧部分)；有时认为它是独立的肌肉，叫降眉肌 | 两侧都有，肌肉比较薄，位于皱眉肌的上方 | 起于鼻背上部；止于帽状腱膜的底侧，临近皱眉肌的内侧面；垂直走向 | 降眉肌肉 |
* From Wieder, J. M., and Moy, R. L. Understanding botulinum toxin: Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 24: 1172, 1998; and Kaminer, M. S., and Hruza, G. J. Botulinum A exotoxin injections for photoaging and hyperhidrosis. In M. S. Kaminer, J. S. Dover, and K. A. Arndt (Eds.), Atlas of Cosmetic Surgery, 1st Ed. Philadelphia: Saunders, 2002. Pp. 292–309.
注射方法
A型肉毒毒素的处方信息建议采用5个注射部位。但是根据肌肉解剖情况，可以在两侧眼眶上缘各加1个注射点。共识小组成员指出，注射点的确切数量取决于患者个体的变量，如前所述。性别特别重要，因为平均来看，男性的肌肉比较大。男性的眉形往往比较平，而女性的眉形有略微弓起的特点。共识小组大多数成员建议将5个注射点增加为7个注射点，男性的注射点多于女性(表V)38,39。根据个体的具体情况，最少要注射3个部位，最多可注射10-12个部位。例如，对于亚洲人的皮肤，治疗可能要比较保守，开始时注射3个点可能就已经足够了。“普通”男性和女性的一般注射部位见图2所示。
表V
眉间纹治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量(范围) | 首次总剂量*(常用剂量范围) |
| 皱眉肌、降眉间肌、降眉肌、眼轮匝肌、额肌 | 5-7个；男性所需注射部位可能还要多 | 女性：20-30U 男性：30-40U |
* 起始剂量还可以更大，具体取决于患者个体的变量。
图2. 女性（上图）和男性（下图）眉间区域注射部位。女性5个注射点，男性7个注射点。这是一般所用的起始注射点；根据患者的具体情况，可以增加（或减少）注射点。这张图只给出了一个中心注射点，但是为了对降眉间肌产生更强烈的作用，还可以根据想达到的效果（结果），在这个中心注射点的上下再注射几针。增加的这些注射点可以紧紧围绕在这个中心注射点的周边，也可以略低于这个中心注射点，从而对眼轮匝肌和降眉肌的内侧面产生作用，达到预期效果。照片由Steven Fagien, M.D提供。请注意：在眼眶上方注射时，不要太靠下；一般情况下，为了保证安全，注射方向应当朝眶缘“外面”。
首次总剂量
按照美容用保妥适的处方信息，推荐的总治疗剂量是20U1。文献复习发现，首次总剂量为10-80U，总剂量的中位数大约为20U11,15,16,18 –29,31–33,35。
性别。研究对象大多数是女性，女性需要的首次剂量比男性低。最近在女性受试者中开展的一个有关剂量的研究证实：在眉间区域7个点注射10U不如注射20U、30U或40U有效21。在共识小组成员中，96%在治疗女性时起始用A型肉毒毒素20U或30U，用这两个剂量的人数相等。
在男性中，对眉间区域用20U、40U、60U或80U这些总剂量进行了评价23。不出所料，根据临床经验和解剖学上的性别差异，20U这个剂量明显不如其他剂量有效。很多共识小组成员在开始治疗时，给女性用30U(50%)，给男性用40U(38%)。共识小组成员中有30%常常给男性用更大的首次剂量(45-120U)。
其他变量。治疗亚洲女性时，可能要采用比较保守的方法，因为其内眦可能有赘皮，并且可能会影响到她们使用化妆品的效果。在这些情况下，共识小组成员建议首次用10U的总剂量，然后在2周内重新评价。另外，如果皮肤比较厚，脂肪比较多，所需A型肉毒毒素的剂量一般稍高。
每个注射点注射的单位数。把总剂量分到所有的注射点，但不一定要均匀分配。例如，如果要注射7个点，Carruthers和小组成员采用了下列分配方案：降眉间肌，20%；每个皱眉肌，15%；眼轮匝肌，50%，内眦上方的2个注射部位各15%，瞳孔中线上方的两个注射部位各10%。最终的给药剂量和剂量分配取决于对单块肌肉功能的评价结果和美容目标。共识小组成员对每个点注射的剂量为1U-10U。
评价和再治疗
在评价首次治疗的效果时，共识小组成员建议让患者在治疗后14天再来复诊，但只是在有问题或疗效不佳时才来复诊。届时，可以根据患者的情况，调整用药方案或补充注射。如果认为没有必要进行中期评价，再治疗所间隔的时间一般为3-4个月。作用持续时间取决于所用总剂量，不管是男性还是女性患者，都有一些已发表的数据支持这个结论21,23。有些情况下，可能要在5-6个月后再重新进行治疗。
治疗眉间区域时的特别考虑
A型肉毒毒素与其他手术（如激光磨削术和外科手术）和充填剂联合应用的情况越来越多。有些专家认为先用A型肉毒毒素治疗，1-2周后再进行激光磨削术和其他手术，其总体效果较好。但是这种做法需要多次就诊，因此有时可能不太现实。此外，有些医生认为这样做，可能会缩短效果持续时间。A型肉毒毒素治疗既可以在面部整容术前进行，也可以在面部整容术后进行，但若在面部外科手术后进行，应至少间隔2-4周。A型肉毒毒素和充填剂应被视为达到总体美容目标的补充手段。一定要认识到，用A型肉毒毒素治疗，除直接的作用外，尚会改变面部容貌（如眉毛的的位置）。在治疗前事先要考虑到这些影响，以达到最佳的、令人满意的效果(表V)。
要点
1. 评价休息和活动时的面部表情。
2. 评价所涉及肌肉的活动范围。
3. 用手感触肌肉静止和收缩时的情况。
4. 评价眼眉的位置。对于女性，一定要考虑到有没有拔掉眉毛的情况，眼眉部位有没有纹身。
5. 评价任何不对称的情况，评价注射A型肉毒毒素的潜在影响。
6. 在眼眶上方注射时不要太靠下；一般情况下，为了保证安全，注射方向应当朝眶缘“外面”。
7. 在眼眉外侧注射时要慎重；一定要远离眼眶上缘。
8. 对中间部位的降眉肌肉进行有效治疗时，不必把针头先插到骨膜，然后“边退针边注射”；但是，要根据对眼眉位置的预期效果，决定注射平面。
9. 如果患者做过可能会改变基础解剖情况的外科手术，则一定要慎重。
10. 找出可以影响患者个体所需剂量的变量。
11. 用推荐的首次剂量开始治疗，然后根据第2周时的评价结果判断，如果有必要，就增加注射剂量，或增加注射部位。
12. 不要使肌肉完全麻痹。
13. 规划总体效果时，要考虑到患者的期望值和文化观念。
14. 评价是否需要进行其他方式的治疗，如软组织填充术或外科手术。
抬头纹
额肌可抬高眼眉，与抬头纹的产生有关。前额的治疗目标是保持额肌的一些运动，避免完全麻痹。虽然对A型肉毒毒素治疗抬头纹效果的研究不如对其治疗眉间纹效果的研究充分，但是研究结果都表明，用A型肉毒毒素治疗抬头纹安全、有效11,18,27,31,34 –36,40–45。但是共识小组的很多成员指出，因下列一些原因，对一些经验不足的医生来说，在额肌部位注射有相当多的难题41：(1)额肌结构解剖的个体间差异；(2)额肌功能（习惯/表情）解剖的个体间差异；(3)由于可能会出现一侧眉下垂而另一侧却未能消除皱纹，所以难以进行单侧治疗；(4)治疗可能会矫枉过正，造成面孔呆板、单调。
解剖学
额肌是一块比较大的垂直走向肌肉，如图3所示37，并在表VI中对其进行了讨论38,39。共识小组成员指出，临床经验提示，额肌结构特征在个体间的差异相当大。虽然通常说额肌有点象扇形分开的两条束带，但是在一些人中，正中线上的肌纤维却有大量重叠在一起39。此外，额肌的内侧纤维可能比外侧多38。前额的形状，不管是在纵向还是在水平方向，在不同的人之间也有差异。此外，有些人前额有很多细纹，而有些人则是只有一条比较深的水平皱纹。而且，人的习惯性面部表情差异也很大，这些表情可以产生皱纹，也可影响眉形。在制定抬头纹治疗方案时，所有这些解剖特征及其变异都是重要的决定因素。
| 额肌=(颅顶肌、枕额肌额腹) |
图3. 额肌。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
表VI
额肌*
| 肌肉 | 位置 | 起/止点/走向 | 主要功能 |
| 额肌，但与降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌相互影响 | 前额，位于眉的上方，头皮的下面 | 起于帽状腱膜，邻近冠状缝，但具体距离不定/止于额骨的眉嵴上；也止于降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌的肌纤维上；垂直走向 | 抬眉 |
* From Wieder, J. M., and Moy, R. L. Understanding botulinum toxin: Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 24: 1172, 1998; and Kaminer, M. S., and Hruza, G. J. Botulinum A exotoxin injections for photoaging and hyperhidrosis. In M. S. Kaminer, J. S. Dover, and K. A. Arndt (Eds.), Atlas of Cosmetic Surgery, 1st Ed. Philadelphia: Saunders, 2002. Pp. 292–309.
注射方法
根据美容目标和患者的个体特征，注射点的数量可以有所不同。图4给出了一些可能的注射点，具体注射点取决于抬头纹的形状以及前额形状的解剖变异和眼眉的位置。
在共识小组成员中，所用注射点的数量为2-12个。根据共识小组成员所述，最常用的注射点数量是4-6个(表VII)。不管有几个注射部位，所有注射点都要在眼眶上缘上方1-2cm，以降低一些想保持或抬高眼眉位置患者发生眉下垂的可能性。前额上2/3也被视为一个分界线。此外，对于女性，要认真评价眼眉的自然位置，有没有拔掉眉毛的情况，眼眉部位有没有纹身。共识小组成员建议，注射时要避开眼眉上方的第一条抬头纹。此外，可能要用填充物来减轻靠下的皱纹，在这些地方，应避免注射A型肉毒毒素。
有些共识小组成员提出，为了使面上部比较协调、美观，应在眉间纵向皱纹治疗后第2周，再治疗额头皱纹。但是，只要能够仔细对前额进行动态的美学评价和功能评价，在大多数情况下，也可同时治疗。
表VII
抬头纹治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量(范围) | 总起始剂量(常用剂量范围) |
| 额肌，但在面部总体容貌方面，要考虑到与降眉间肌、皱眉肌、和眼轮匝肌的相互影响 | 4-8个；可以根据解剖学评价和美学评价的结果，增加或减少注射点 | 女性：15U；10-20U 男性：20-30U |
| 注射前抬高眼眉 |
| 注射后抬高眼眉 |
图4. 男性（上图）和女性（下图）抬头纹可能的注射部位。注射前抬高眼眉（左图）；注射后尽力抬高眼眉（右图）。说明想完全消除额头皱纹的男性患者，在最大程度减少皱纹的同时，将无可避免地发生明显的眉下垂(大多数女性患者不能接受这种下垂幅度)。同时在皱眉肌部位注射，可降低眉下垂的幅度，如图所示。男性患者照片摘自Fagien, S. Botulinum toxin type A for facial aesthetic enhancement: Role in facial shaping. Plast. Reconstr. Surg. 112 (Suppl.): 6S, 2003；女性患者照片由Rod Rohrich, M.D.提供。
首次总剂量
对于女性，共识小组成员中有94%建议首次总剂量用10-20U，有61%建议用较小的剂量。对于男性，共识小组成员中有32%建议首次用20U，有46%建议首次用30U。计算得出的首次总剂量女性一般为15U，男性一般为20U。由于肌肉大小有性别差异，所以男性的首次总剂量较大。另外，男性能够接受、也更喜欢比较平坦，弧度比较小的眼眉。有些共识小组成员建议，眼轮匝肌外侧（降眉肌肉）的每个注射点注射1-3U，特别是女性，以便能够抬高眼眉。这种方法往往还能抵消患者在额肌部位注射时产生的降眉作用，在额肌部位注射时，会向下朝着眼眉部位扩散，或向外朝着颞融合线扩散。抬高眼眉所用总剂量很少会超过30U，特别是女性，但眼眉位置很高的患者，所需剂量可能要略高。
每个注射点注射的剂量。按照计划的注射点数，分配总剂量，以小剂量开始治疗。一般情况下每个注射点注射1-5U，男性用的剂量比较高。与其他区域一样，用药方案取决于治疗前的美学分析结果。
评价和再治疗
由于首次剂量比较小，而面上部的平衡协调取决于眼眉的位置，所以极力推荐在两周内进行再次评价，决定是否要添加治疗，或做一些细微的纠正。届时，可以重新评价眼眉的位置，通过在合理的部位注射少量A型肉毒毒素调整眼眉的位置。治疗前、后的照片对比非常有助于评价。
抬头纹再次治疗间隔的时间为3-6个月。通常这个区域需要再次治疗的次数比眉间区域少。有些共识小组成员还提出，如果眉间区域和外眦部位也要治疗时，略微减少额肌注射的剂量可能有益。这样做的话，由于作用消失的时间比较一致，所以所有这些眶周区域需要再次治疗的时间也比较“同步”。共识小组成员中大约有80%发现，作用可持续4-6个月。
治疗抬头纹时的特别考虑
年龄大的患者可能要用额肌扩大视野46。因此，在这些情况下要慎重。男性对额头皱纹的忍耐力可能比女性大，因此，他们不一定很适合做这种手术。如果男性想进行治疗，那么他们所需要的剂量可能比女性大，但在所有病例中，都要避免治疗矫枉过正。如果计划进行激光治疗，可以在用A型肉毒毒素治疗后1-2周，再进行激光磨削术。在注射A型肉毒毒素时，也可以联合应用填充物，很多共识小组成员会同时应用这些治疗方法。
要点
1. 注射经验比较少的医师在注射A型肉毒毒素时，应至少在眼眉上方2cm以上注射。
2. 评价眼眉位置是否对称。在前额高处至少注射两针，这样有助于使眼眉对称。
3. 为了避免眉形比较古怪，注射部位一定要足够靠外，但也不要在前额下外侧注射。如果眼眉外侧重度抬高，可以通过在前额上外侧注射进行调整。
4. 在降眉间肌注射少量A型肉毒毒素，有助于防止眉下垂。
5. 应考虑在正中线部位注射，因为很多患者在该区域有额肌纤维，尽管有些示意图没有画出这些纤维。
6. 有些共识小组成员建议，为了达到协调一致的效果，额肌和降眉肌肉应同时治疗。有些成员则建议在这些区域要分开注射，以减少A型肉毒毒素的用量。扩散和重叠会造成肌肉固定不动。如果分开进行治疗，则要先治疗降眉肌肉，两周后再进行额肌治疗。具体要采用什么方法，应当根据治疗前的美学评价结果决定。
7. 治疗额肌时首次总剂量要比较小，避免所用A型肉毒毒素剂量引起前额呈僵硬状。这样做，对面上部影响的消失时间也会比较统一，在整个治疗期间，都可以使面部容貌更加协调一致。
8. 根据患者个体的面部表情和肌肉功能，分布注射点。
9. 如果注射点过于靠近中线，治疗后的眉形可能“比较古怪”。
10. 如果注射点过于靠近中线，可能会造成眼眉外侧抬高。
鱼尾纹
眼眶外侧的皱纹，通常叫鱼尾纹，是肌肉活动和光老化联合作用的结果47。治疗目的是改善或减轻皱纹，使人看上去比较放松，不会造成肌肉固定不动。在已发表的文献中，为了能够安全、有效地达到这些目的，使用的A型肉毒毒素剂量相对都比较小11,16,19,27,30,31,34 –36,43,45,48 –52。由于眼轮匝肌的功能非常重要—主动和被动闭合眼睑，所以想完全消除鱼尾纹是不可取的，在患者术前谈话时，让他们认识到这一点特别重要。眦腱松弛和/或下眼睑退缩的患者，以及有颧大肌参与鱼尾纹形成的患者，应避免在这个区域进行治疗。
解剖学
眼轮匝肌是环绕眼睛的括约肌样肌肉(图5)37。眼轮匝肌一般宽而薄，通常分为两个部分或3个部分，对这些部分的描述见表VIII38,39,53–55。用A型肉毒毒素治疗鱼尾纹一般是指治疗眼轮匝肌的眼眶外侧部分。
注射方法
尽管鱼尾纹的解剖学有其共性，但也有几种特殊的类型，这些类型的鱼尾纹可能要采用不同的治疗策略53。
注射点的数量一般是每侧2-5个(表IX)。有时可能要增加注射部位，具体看你想在外眦部位达到什么效果10。注射部位要靠外些，按照眼轮匝肌外侧部分纤维的垂直方向，注射点大约要距眶缘1-1.5cm。确切的注射点取决于治疗前的分析结果，分析内容包括肌肉的活动情况和所见的皱纹类型(图6和图7)56。
| 眼轮匝肌眶部 |
图5. 眼轮匝肌。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
表VIII
眼轮匝肌*
| 肌肉 | 位置 | 起/止点 | 主要功能 |
| 睑部 | 覆盖在眼睑上方 | 起于睑韧带/睑缝 | 被动闭眼；与其他部分一起发挥作用 |
| 眶部 | 环绕在眼眶周围，从前额底部到脸颊的前部 | 起于上颌骨额突/止点与起点相邻；上面的肌纤维与枕额肌和皱眉肌交织在一起 | 把眼眉移向中间；这块肌肉的外侧部分可降低眼眉的外侧部分58；也可辅助抬高颊的上部 |
| 泪腺部分 | 眼轮匝肌最小、最靠中间的部分，位于眼眶的内侧 | 起于鼻梁内的泪嵴；穿过泪囊/与睑部的止点相同 | 与其他部分相互作用，闭合眼睛 |
* From Wieder, J. M., and Moy, R. L. Understanding botulinum toxin: Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 24: 1172, 1998; Kaminer, M. S., and Hruza, G. J. Botulinum A exotoxin injections for photoaging and hyperhidrosis. In M. S. Kaminer, J. S. Dover, and K. A. Arndt (Eds.), Atlas of Cosmetic Surgery, 1st Ed. Philadelphia: Saunders, 2002. Pp. 292–309; Kane, M. A. Classification of crow’s feet patterns among Caucasian women: The key to individualizing treatment. Plast. Reconstr. Surg. 112 (Suppl.): 33S, 2003; Mythos Anatomy. WebMD Anatomy. Available at http://www.mythos.com/webmd. Accessed June 9, 2004; and Gray’s Anatomy Online. Available at http://education.yahoo.com/reference/gray/106.htm. Accessed June 9, 2004.
表IX
鱼尾纹治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量(每侧) | 首次总剂量*(常用剂量范围) |
| 外侧眼轮匝肌的外侧部分 | 2-5个(有些病例更多) | 12-30U |
* 美容目标的性别差异可以平衡肌肉大小的性别差异。与男性相比，女性一般更希望外眦皱纹减少。
图6. 常用注射方式；所有其他注射方式都是根据这个方式进行调整。本图是一名典型患者，可能要在外眦区域的4个部位进行注射。根据患者的具体情况和想达到的效果，也可以（略微）改动这些注射部位。照片由Steven Fagien, M.D提供。
图7. 鱼尾纹的治疗。(上图)眼轮匝肌外侧肌纤维肥大，形成了水平方向的鱼尾纹(白点指的是注射点)。(下图)在3个部位肌肉注射2.5U保妥适后皱纹完全消失，相邻注射点大约相距1.0cm。摘自Matarasso, S. L., and Matarasso, A. Treatment guidelines for botulinum toxin type A for the periocular region and a report on partial upper lip ptosis following injections to the lateral canthal rhytids. Plast. Reconstr. Surg. 108: 208, 2001。
首次总剂量
与抬头纹一样，最好用较小的剂量。用多大剂量，取决于皱纹的严重程度和位置，以及每侧注射部位的数量。共识小组成员治疗鱼尾纹时，一般女性首次用8-16U/侧（96%），男性用12-16U/侧（89%），但是，如果临床医生的经验比较少，则建议首次用较低的剂量。
每个注射点注射的剂量。按照计划的注射点数，分配总剂量，以小剂量开始治疗。共识小组成员一般在每个注射部位注射3-4U左右。有些情况下，但不是全部，男性用的剂量比女性高1-2U。一般情况下，男性比女性更能忍受微笑时出现的皱纹，对抬高眼眉的渴望也不象女性那么强烈。
评价和再治疗
如果认为有必要重新评价，可在两周内重新对患者进行评价。作用持续的时间通常比面上部其他区域短，一般为3个月。在一些患者中，作用可持续4个月。在已发表的一个研究中，第一次用A型肉毒毒素治疗鱼尾纹后，治疗作用持续了12个月，在第二次注射后16周时，有65%的患者仍维持疗效50。治疗作用一直持续6个月的情况不太常见，治疗作用持续时间超过6个月的情况更是罕见。个别证据提示，与所有其他区域一样，作用持续时间与剂量有关，剂量越大(越接近足量)，作用持续时间越长。
治疗鱼尾纹时的特别考虑
在这个区域注射时一定要浅，在皮内和皮下产生水泡以消除或最大程度地减少淤血，这样做非常重要。针头要朝着眼眶外的方向。注射后通过压迫止血和/或冰块止血也可最大程度地减少淤血。
在这个区域，注射A型肉毒毒素与填充物和激光磨削术结合起来效果比较好。可以在注射A型肉毒毒素后两周做激光磨削术或化学剥脱术，以提高胶原重构的效果。去神经支配疗法可延长激光磨削术的效果。最近做过眼睑成形术或视力/屈光手术（如准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)）的患者，用A型肉毒毒素治疗时要特别慎重。
要点
1. 让患者做出各种表情，以便能够判断皱纹的类型以及眼眉和颊部位置的动态变化。
2. 治疗外眦下1/3周围的鱼尾纹时要慎重。
3. 用下睑牵拉试验（snap test）评价眼睑的松弛度。如果比较松弛，说明可能会发生睑外翻，就不要在较低的部位注射。
4. 对做过外科手术的患者要慎重。
5. 在大多数患者中，都要避免在颧弓和颧大肌下面的区域注射。在这个区域注射可能会引起口唇下垂和颊部下垂。
6. 首次剂量要小，以避免矫枉过正，而发生口唇下垂；对于想让眼睛看上去比较大的亚洲患者，最大可用比其他患者所用剂量高出50%的剂量治疗。
7. 注射过程中让患者做出各种表情可能有益，特别是皱纹比较重的患者。
8. 在外眦区域要尽量避开静脉；通过用恰当的光照和放大镜，可以发现这些静脉。
9. 治疗有干眼症病史的患者时，要慎重。
10. 注射要表浅；在皮内或皮下形成水泡，针头要朝着眼眶外面。
11. 冰块有助于避免出现瘀斑。
“皱鼻纹”
皱鼻纹见于鼻的两侧，沿着鼻的两侧向下呈放射状，如图8所示。皱鼻纹要与降眉间肌活动形成的横向皱纹鉴别。皱鼻纹起源于鼻部的普通皱纹，应做术前分析对其进行评价。文献复习只发现了一篇已发表的讨论皱鼻纹治疗的文章。但是共识小组成员指出，如果有皱鼻纹，他们通常会同时治疗皱鼻纹和眉间区域。
解剖学
皱鼻纹是由鼻肌横向部分收缩形成的。这个部分起于上颌骨，沿着对角线跨过鼻梁。 这部分肌肉的腱膜比较薄，与对侧肌肉的腱膜和降眉间肌腱膜连在一起54,55。
注射方法
在正中线上小剂量注射常常足以减轻皱鼻纹。如果有必要，还可在两侧各小剂量注射1次，合计共有1-3个注射点(图7)。注射相对要浅。
图8. 治疗皱鼻纹(沿鼻2侧向下的放射状皱纹)时鼻肌的注射部位。照片由Steven Fagien, M.D.提供。
表X
皱鼻纹治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量 | 首次总剂量(常用剂量范围) |
| 鼻肌 | 1个/侧 | 2-5U，在2个注射点均匀分配 |
| 降眉间肌(鼻部横向皱纹) | 中线上1个注射点 | 需要时注射1U |
首次总剂量和每个注射点注射的剂量
共识小组成员通常所用的首次总剂量是2-5U(表X)。每个部位最少可用1U。男性治疗皱鼻纹的情况不象女性那么多，因此性别差异不是重要变量。如果男性要治疗，其剂量可略高于1U。
评价和再治疗
由于一般不会单纯治疗皱鼻纹，所以皱鼻纹评价是总体评价的一部分。通常3个月后进行再次治疗。
治疗皱鼻纹时的特别考虑
除了对眉间区域治疗所讨论的特别考虑以外，没有其它的特别考虑。做过鼻整形术的患者，疗效可能不是那么好。
皱鼻纹治疗总结
鼻肌的上半部分要用小剂量。共注射2个部位即可—1侧1个。在正中线降眉间肌注射1个点就能治疗鼻部的横向皱纹。
要点
1. 注射时一定要避开上唇鼻翼提肌和上唇提肌，防止出现上唇下垂。
2. 不要剧烈按摩，也不要向下按摩，剧烈按摩和向下按摩也能造成唇下垂。
3. 治疗眉间区域时，要考虑到在鼻肌上半部两侧各注射1-2U，以避免需要补充注射。
4. 这个区域血管丰富，因此注射一定要表浅，以避免发生淤血。
口周治疗
与眼眉是面上部美观的核心一样，口唇是面下部美观的核心。随着年龄的增长、吸烟以及做各种面部表情，会使口唇外观发生相当的变化，包括口周形成纵向皱纹。眼轮匝肌的日常动作可加重这些皱纹，这是患者对自己容貌不满意的常见原因之一。上唇比较细的皱纹常常用真皮充填剂或激光磨削术治疗，但是用A型肉毒毒素有助于改善这个区域皱纹的外观。此外，对口周区域进行细致的治疗，还可使口唇看上去比较丰满，因为减弱肌肉的收缩力可使上唇略微外翻24。由于这个区域的功能很复杂，肌肉又相互影响，所以治疗口周区域时要仔细、专注，应由经验丰富的医师注射。
解剖学
口周区域的肌肉包括口轮匝肌、口角降肌和颏肌。口角降肌起于下颌，止于口角。口角降肌可降低口角，并将其向后拉。颏肌可撑起下颌的皮肤。这一部分的核心是口轮匝肌，口轮匝肌是口的括约肌(图9)37。口轮匝肌的部分纤维起于其他一些止于口唇的肌肉以及口唇相关肌肉(表XI)54,55。
| 口轮匝肌 |
图9. 口轮匝肌。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
表XI
口轮匝肌和相关肌肉*
| 位置 | 起/止点 | 主要功能 |
| 围绕在口的周围 | 颊肌/构成口轮匝肌的深层；口角提肌/上唇；口角降肌(三角肌)/下唇；上唇方肌、颧肌、下唇方肌；口轮匝肌也连接到上颌骨、鼻中隔和下颌骨 | 直接闭上嘴唇；使口唇适应牙槽弓；使口唇合在一起并向前突；口角降肌可降低口角(表示忧伤) |
* From Mythos Anatomy. WebMD Anatomy. Available at http://www.mythos.com/webmd. Accessed June 9, 2004; and Gray’s Anatomy Online. Available at http:// education.yahoo.com/reference/gray/106.htm. Accessed June 9, 2004.
注射方法
共识小组成员认为，用A型肉毒毒素治疗口周区域，在注射点的数量方面要高度个体化。注射点的数量平均为5-6个，但可从一侧1个到共计11个(例如，上、下唇各4个，口角降肌各1个，颏肌1个)。有些共识小组成员只在上唇注射，有些成员则既在上唇注射，也在下唇注射。一般情况下，注射要表浅、对称。用冰块进行表面麻醉有助于提高患者的舒适度。
潜在的注射部位见图10所示，既有上唇注射点，也有下唇注射点。采用保守方法比较合理，开始唇部每个象限各注射1个部位，两周内重新评价。不管面部是否对称，共识小组成员都极力推荐对称地进行注射。有些专家提出紧靠在唇红缘的上方注射，有些专家则建议在唇红缘上方间隔5mm处注射。注射点太靠上，可造成上唇内翻、外翻，或暂时下垂。注射时要避开正中线(丘比特弓)。一般情况下，需要根据皱纹的形状和偏爱的唇形，调整注射部位。
首次总剂量和每个注射点注射的剂量
口周区域的剂量平均约为5-6U(表XII)。大多数共识小组成员建议每个注射点1-2U。采用保守策略时，可低至0.5-0.75U。如果要治疗口角降肌，应使用小剂量(如2-5U)4。
图10. 口周区域注射部位。
表XII
口周区域治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量* | 总起始剂量(范围) |
| 口轮匝肌 | 2-6个；起始：4个部位，1个/唇部象限 | 4-10U，在各注射部位均匀分配 |
*在这个区域注射要全部对称。
评价和再治疗
最好在注射两周后再评价治疗效果，届时可稍微做些纠正。由于使用的剂量比较小，所以作用持续时间可能比其他区域短，有时只持续2-3个月。A型肉毒毒素治疗与真皮充填剂和/或激光磨削术联合应用，能够提高治疗效果。共识小组成员常常将这些美容方法一次完成。
治疗口周区域时的特别考虑
治疗口周区域时，最好联合应用A型肉毒毒素和激光磨削术及真皮充填剂。如果在一次就诊时既用充填剂，又用A型肉毒毒素，大多数医生会先注射充填剂。从原理上看，这样做是为了防止填充物造成A型肉毒毒素沿着唇线扩散，另外注射充填剂后，再注射时不会感到疼痛，从而增强美容效果。
口周区域治疗如果矫枉过正，可引起严重的功能障碍，包括：难以噘起嘴唇；说话障碍，如不能说“b”和“p”；吃饭、刷牙和用吸管吸水（饮料）困难；本体感受减弱。治疗口角降肌时，如果离口太近，可能会不小心注射到其他肌肉中，造成口不能完全闭合、 流涎和面部笑容不对称。
要点
1. 患者的选择和术前谈话至关紧要。以声音为业的人(如一些音乐家、歌唱家和公开演讲人)不适于用A型肉毒毒素治疗。患者对治疗作用的期望也可能不切实际，对这些患者要做好术前谈话，或不予治疗。
2. 要采用保守治疗策略，用小剂量，尽量减少注射部位(上唇每侧1-2个部位)；始终要对称注射。
3. 不要治疗唇角，在唇角注射可造成下垂和流涎。
4. 要避开上唇正中线，避免使嘴唇变得扁平。
5. 注射部位不要离唇缘太远，也就是说，通常与唇红缘的距离不要超过5mm。
6. 注射要表浅，要向外按摩。
7. 在下唇区域注射影响到功能的可能性更大；即使要在这个区域注射，也一定要采取保守措施。
8. 考虑联合应用A型肉毒毒素和激光磨削术及充填剂。
9. 由于在口周区域注射比较痛，所以可使用大量冰块麻醉这个区域。
颏部凹痕(桔皮样皮肤)
用A型肉毒毒素进行保守治疗，可减少颏部凹痕。这些凹痕是颏肌活动与下颏部皮肤巴丧失胶原和皮下脂肪共同形成的。
解剖学
颏肌见图11所示37。颏肌起于下颌骨，覆盖在下颌骨上，止于下唇下面的皮肤54,55。颏肌收缩可上提颏部软组织，这样会形成皱纹和凹陷；也可使下唇凸出，显示忧伤、愤怒、藐视或怀疑(图12)。
注射方法
要削弱颏肌的力量，一般只要注射一针A型肉毒毒素即可，但是有些专家在两个部位注射(表XIII)。注射部位要靠下，或紧贴在颏隆突的下方(图13)。如果只在一个点注射，这个点就应在肌肉的正中线上。注射角度向上。按摩肌肉时方向要朝外。起始最好采用保守策略，注射一针，然后重新评价。
| 颏肌 |
图11. 颏肌。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
图12. 下巴凹痕。照片由Timothy C. Flynn, M.D提供。
表XIII
下巴凹痕治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量 | 首次总剂量(常用剂量范围) |
| 颏肌 | 1-2个(起始在正中线上注射一针，或在两侧对称地各注射一针) | 女性：2-6U 男性：2-8U |
图13. 用保妥适治疗下颌折痕时的注射部位和剂量。
首次总剂量和每个注射点注射的剂量
在共识小组成员中，首次总剂量一般是5-6U，一些有使用经验的人所用剂量可达12U。一般情况下，5-10U比较妥当。男性患者显著少于女性。男性颏部形成凹痕的可能性较低，对男性来说，颏部凹痕也不是什么影响美观的大问题。女性和男性的用药方案相似；有时男性的治疗剂量可能要比女性大2-3U。如果注射点不止1个，就把总剂量均匀分配到各注射部位。
评价和再治疗
有必要时，患者可在2周时就诊。再次治疗通常要间隔3-4个月，但有些患者可长达6个月。
治疗下颌折痕时的特别考虑
这个区域用A型肉毒毒素和真皮充填剂联合治疗的效果很好。要行隆颏术和期待做激光磨削术的患者，用肉毒素注射治疗这个区域也有好处。但是要注意，用激光磨削术治疗颏部凹痕的效果不如面部其他区域的治疗效果好。
要点
1. 有些患者不知道自己有颏部凹痕，这些凹痕只见于面部活动时。可以对着镜子看这些凹痕。
2. 注射部位不要太高，注射部位太高，可以影响到口轮匝肌，造成下唇不能完全闭合，还可能会造成流涎。
3. 一定要小心避开唇降肌，否则可造成下唇降低。
4. 要注意，一些有颏部凹痕的人可能有颏肌肥大，颏肌肥大可能是易患口不能完全闭合的体征。如果怀疑有这种情况，则不要用A型肉毒毒素治疗。
颈阔肌皱褶
有些人随着年龄的增长或在做皱纹切除术后，颈阔肌皱褶可能会变得非常明显。经仔细筛选，找出皮肤弹性仍比较好并且颏下脂肪减少极少的患者，这些患者可用A型肉毒毒素进行辅助治疗。
解剖学
颈阔肌是比较宽又比较薄的一片肌肉，起于胸肌和三角肌(图14)37。颈阔肌向上延伸，越过锁骨，沿着颈部两侧向内延伸，到达临近下颌骨的皮肤下面。前面的肌纤维与对侧的肌纤维相互交织在一起。颈阔肌可降低下颌，可把下唇和口角拉向外下方，使口部分张开。随着年龄的增长和颏下间隙的变化，可出现皱褶。
注射方法
在共识小组成员中，80%对每条皱褶用A型肉毒毒素治疗3-5个部位(表XIV)。另外20%的成员治疗的部位更多。注射通常间隔1cm(图15)。
首次总剂量和每个注射点注射的剂量
据已发表的文献报道，A型肉毒毒素治疗颈阔肌皱褶所用剂量的范围相当大18,45,57–61。共识小组成员在每个注射点注射的剂量也相差很大，每条皱褶所用总剂量为6-40+U，具体取决于注射部位的数量和所用剂量。通常一次治疗两条皱褶。
| 颈阔肌 |
| 颈阔肌 |
图14. 颈阔肌。摘自Sommer, B., and Sattler, G. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001.
表XIV
颈阔肌皱褶治疗建议
| 目标肌肉 | 一般注射点数量 | 首次总剂量*(常用剂量范围) |
| 颈阔肌 | 女性：2-12个/皱褶 男性：3-12个/皱褶 | 女性：10-30U 男性：10-40U |
* 有些专家用的总剂量可达100U。
图15. 颈阔肌皱褶的注射部位。可在横向皱纹上进行小剂量注射。照片由Rod Rohrich, M.D提供。
评价和再治疗
与其他区域一样，如果需要，可在治疗后两周进行随访评价。再次治疗一般要间隔3-4个月。
治疗颈阔肌皱褶时的特别考虑
颈阔肌皱褶治疗可与口角降肌治疗同时进行，也可联合应用真皮充填剂，以恢复面部下1/3区域的体积。也可在用A型肉毒毒素治疗颈阔肌皱褶两周后，进行颈部吸脂术或激光磨削术。
大多数临床医生建议用手捏起皱褶，然后直接注射到肌腹中。少数一些医生注射比较表浅，注射到皮肤中，通过扩散使A型肉毒毒素进入颈阔肌。虽然有些医生连续使用肌电图描记引导注射，在最精确的部位注射最小剂量的毒素，但是共识小组成员一般都不再用这种技术62。
要点
1. 由于选择患者至关重要，所以要仔细选择患者。这种方法对皮肤弹性好的年轻患者，或为了治疗术后残留皱褶的年轻患者，效果最好。
2. 部分患者在这个区域注射A型肉毒毒素还可减少横向皱纹(“像项圈一样”)。
3. 告知患者颈部治疗效果有差异，以便其期望值切合实际；颈阔肌皱褶注射治疗不能替代外科手术，注射治疗不能纠正皮肤松弛，也不能纠正脂肪沉积。
4. 一定要慎重，避免发生吞咽困难、发声困难和颈肌无力。要避开带状肌。揪起皱褶直接注射和/或用肌电图描记引导注射，能确保注射部位比较准确。
5. 每条皱褶注射多个部位，以达到最满意的效果。
总结
自美国食品药品监督管理局批准用A型肉毒毒素改善中度-重度眉间纹（与皱眉肌和降眉间肌的活动有关）的外观以来，A型肉毒毒素的美容应用不断扩大1。作为美国应用最多的美容方法，现在已用A型肉毒毒素注射对面部的很多区域进行美容，可以单用，也可以与其他美容方法联合应用。2004年4月3日和4日，共识小组举行会议，制定了指南，以帮助医生在广泛的美容治疗中，更好地应用A型肉毒毒素，并达到令人满意的效果，实现面部协调、平衡的美容效果。
本文介绍的指导意见和建议既包括一般原则，也包括关于具体应用的信息。最重要的观点之一也许就是：制定个体化美容方案是成功的关键。这取决于对每块肌肉的解剖和生理及肌肉间相互影响的彻底了解，也取决于患者的个体特征，包括治疗目标和期望。鼓励想要治疗的患者和继续治疗的患者积极参与美容治疗方案的制定和优化，这至关重要。
共识小组成员根据其大量的经验，制定了在面上部、中部和下部注射A型肉毒毒素的指南和用药方案指南，其总结见表XV。
Seth L. Matarasso, M.D.
Department of Dermatology
University of California School of Medicine
San Francisco, California
490 Post, No. 700
San Francisco, Calif. 94102
slm_md@msn.com
表XV
注射和用药方案指南
| 区域和目标肌肉 | 一般注射点数量(范围) | 首次总剂量(常用剂量范围) |
| 眉间区域 | ||
| 皱眉肌、降眉间肌、降眉肌、眼轮匝肌 | 5-7；男性所需注射部位可能还要多 | 女性：20-30U 男性：30-40U |
| 抬头纹 | ||
| 额肌，但在面部总体容貌方面，要考虑到与降眉间肌、皱眉肌、和眼轮匝肌的相互影响 | 4-8个；可以根据解剖学评价和美学评价的结果，增加或减少注射点 | 女性：15U；10-20U 男性：20-30U |
| 鱼尾纹 | ||
| 外侧眼轮匝肌的外侧部分 | 2-5个(有些患者更多) | 12-30U |
| 皱鼻纹 | ||
| 鼻肌 | 1个/侧 | 2-4U，在2个注射点均匀分配 |
| 降眉间肌(鼻部横向皱纹) | 中线上1个注射点 | 需要时注射1U |
| 口周 | ||
| 口轮匝肌 | 2-6个；起始：4个部位，1个/唇部象限 | 4-10U，在各注射部位均匀分配 |
| 下巴凹痕(桔皮样皮肤) | ||
| 颏肌 | 1-2个(起始在正中线上注射一针，或在2侧对称地各注射一针) | 女性：2-6U 男性：2-8U |
| 颈部，颈阔肌皱褶 | ||
| 颈阔肌 | 女性：2-12个/皱褶 男性：3-12个/皱褶 | 女性：10-30U 男性：10-40U |
附件
保妥适共识小组（略）
参考文献
（略）
