陈老伯这一年来非常闹心，从一开始体检意外检查出罹患“肝癌”，这几个月来就饱受困扰。本想着2018-7外科开刀切除了肝右叶的5厘米大小肝癌病灶之后，就可以把病治好了，没想到短短3个月后，医生就再一次神情凝重地告诉他，他体内的肝癌“复发”了！而且复发肿瘤还不止一个，其中有两个比较大的甚至“躲”在胃和结肠的旁边，外科医生说，不适合再做外科手术切除了，得找介入科大夫想想办法了。
这是神马情况？！肝癌就这么难治么？复发了肿么办？
背景科普——林医生来告诉你
原发性肝癌术后复发、肝内转移，往往严重影响患者生存预后。二次外科手术由于创伤大、难以根除复发或转移灶，而难以为患者所接受。随着介入微创治疗水平不断提高，以“肝动脉化疗栓塞”、“消融治疗”为代表的介入治疗模式已成为首选治疗方式。对于肿瘤的局部控制，以微波消融为代表的经皮穿刺消融治疗具有起效快、可根治性灭活肿瘤、极其微创等优势，但对于“高危部位”，即毗邻血管、胆管、胃肠道等重要组织或脏器的肝癌病灶，在进行消融治疗的时候，极易误损伤毗邻的正常组织。因此，如何既“精确”，又“安全”地进行“高危部位”肿瘤的消融，一直是全球临床医生努力的目标。
还好，介入科大夫有“绝活”
从经皮B超引导，到开腹或腹腔镜下B超引导，再到经皮CT引导，肝癌消融治疗在精确“制导”方面已日趋成熟，但是如何做到“更安全”，仍较大程度上依赖于术者的技巧和经验。日前，深圳市人民医院介入科就在行业内成功地率先迈出探索步伐，将CT引导与腹腔镜操作相结合，对紧贴着胃窦部和结肠肝曲的多发肝癌复发灶进行根治性消融治疗。
陈老伯的病情简介
57岁的陈老伯，因确诊“原发性肝癌（BCLC A期）”于2018-07-05行外科手术切除，尽管手术成功地将肿瘤完全切除，并且切缘病理均未见癌细胞残留，AFP由1162 U/ml降至正常，但是不幸的是，短短2个月后，复查CT便证实了切缘复发。虽然及时采取了“肝动脉化疗栓塞”的介入方法进行治疗，但是还是阻止不了肿瘤在肝内此消彼长，随着AFP进行性上升至378.3 U/ml，CT显示肝内复发灶逐渐增多，其中肝左外叶及右前叶下段的两处较大的复发肿瘤灶甚至紧贴在胃和结肠的旁边，如果采用常规方法对这两处肿瘤进行介入微波消融治疗，将难以避免地对胃及结肠造成热损伤，严重者甚至会并发胃穿孔及结肠穿孔，后果不堪设想。这对于陈老伯及其家人而言，无疑是晴天霹雳。
天无绝人之路！听了林医生提出的创新方案，陈老伯一拍胸脯：“林医生，就按你的方案做吧！我愿意迎接挑战！”
改变思路，巧妙解决
深圳市人民医院介入科陈旭东主任、林振文主任医师、王忠富主治医师、介入手术室技师、护师团队骨干，在经过深思熟虑后，对手术方式进行大胆创新和尝试，经过与急诊科单爱军主任领衔的腹腔镜（钟源波主任医师、吕文主治医师）、麻醉（李超副主任医师、汪浩主治医师）、手术室护理（张文主管护师、叶秀秀护师）团队进行病例会诊讨论，最终确定了全麻下腹腔镜充分松解腹腔粘连，采用盐水湿纱充分隔离肝-胃间隙及肝-结肠间隙，再经皮CT精准引导穿刺二处肝癌病灶，从而准确、安全地进行根治性微波消融的治疗方案。
术前多学科查房
介入术前CT影像
肝左叶肿瘤紧贴胃窦，肝右叶肿瘤紧靠十二指肠、小肠及结肠，好危险！
术中灵活应对、化解难题
手术整体上按照计划顺利进行，尽管术前做了充分思想准备，但是患者术区腹腔粘连的严重程度还是大大超出了大家的估计，肝与胃、肝与结肠的粘连广泛且十分紧密，所幸的是，在腹腔镜清晰的视野下，钟源波主任医师和吕文主治医师采用多种巧妙的方法，硬是“披荆斩棘”地将密不可分的粘连区充分游离出来。术中即时CT扫描，清楚显示出肝-胃间隙及肝-结肠间隙已被隔离出有效距离。
腹腔镜下成功分开肝-胃、肝-结肠间隙
第一步:术区网膜粘连严重（红色箭头所示），耐心小心分离
第二步:把肝和结肠这两个“好朋友”分离开
第三步:肝和胃你们是“好基友”么？粘连得“如胶似漆”（红色箭头示紧密粘连的纤维带）
第四步:用纱块强行把肝和胃这对“好基友”分开，呜呜呜……
第五步:CT“精确引导”下经皮肤穿刺入微波针，正中肿瘤靶心，确认位置准确、安全，开干啦！
短短十分钟，肿瘤多点消融宣告完成
得益于CT的“透视眼”，隔着腹壁皮肤，林振文主任医师将微波消融电极针一步穿刺到位，只用时短短十分钟，就对二处肿瘤（大小分别为1.2厘米及3.6厘米直径）进行三个位点的根治性消融。期间通过腹腔镜实时观察肝包膜、胃及结肠情况，确保了毫无误损伤情况的发生。这让在场所有医护人员之前悬着的心，终于稳稳的落了下来。消融后即时复查增强CT，显示该二处肿瘤灶已被彻底“消灭”，前前后后忙碌了一个多小时的医护人员们，难掩兴奋地发出了欢呼！
消融后CT扫描:两个肿瘤被“定点清除”（红色箭头示微波消融后原肿瘤位置呈完全性坏死CT表现）
手术医生在台上紧密协作
术前、术中与术后CT影像对比
术前 术中 术后
随着手术圆满结束，患者陈老伯也在手术台上苏醒过来，他微笑着、激动地感谢站在他面前那一位位汗湿了手术衣的“天使”们。“我知道虽然我只是睡了一觉，但是你们却救了我一命！我都不知道如何感谢！”朴实的陈老伯这句话不知重复了多少遍……
请记住这一张张疲惫而又快乐的白衣天使的笑容吧！正是有了他（她）们，才有了老百姓的健康！
作者简介
林振文主任医师，深圳市人民医院介入科
专业特长：肝癌、肺癌、盆腔肿瘤、淋巴结转移瘤等恶性肿瘤的介入治疗（如微波、氩氦刀、粒子等），下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗，下肢静脉曲张治疗。
先后从事肿瘤外科、介入放射学工作，2005年从事介入放射专业工作至今，2011年作为访问学者公派赴德国慕尼黑教学医院进行外周血管疾病（下肢动脉硬化闭塞症、胸主动脉夹层、腹主动脉瘤等）的参观学习。
深圳市人民医院 介入科门诊：
林振文 主任医师 每周三上午 门诊2楼32号介入科诊室
联系地址：广东省深圳市罗湖区东门北路1017号深圳市人民医院外科大楼1楼介入科
办公电话：0755-22948116、22948100
