本文是我根据在山东济南 中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会2021年年会、 第五届中国肿瘤消融论坛 的发言整理发布。

导言：脾亢消融开展近20年，曾经很多医院尝试，结果大部分都放弃了，一直开展脾消融的医院并不多，因为很多医院可能并没有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融对很多医生来说还是比较神秘的手术，本幻灯详细介绍我们开展脾消融的历程和一点心得体会，供有兴趣的同道参考。

首先感谢组委会的邀请，我是来自深圳市人民医院介入科的吴宇旋医师，现在肝癌 、肺癌、、乳腺甲状腺、肾脏、肾上腺等脏器的消融都已经非常普遍，但是开展掌握脾消融的医生还是非常少，我今天就向大家汇报一下脾消融相关的内容。

目前脾亢的治疗主要有脾切除，部分脾动脉栓塞，2005年的时候，我已经做过肝、肺、肾、肾上腺等脏器的消融治疗，当时就想开展脾亢的消融治疗。当时向科主任申请，我们老主任当时就问我：脾消融和脾栓塞比较有什么优势呢？我答不出来就没有开展。06年，协和的周国锋博士在我们科室经常和我一起做消融，他说：我看你经常做肝癌肺癌的消融，能不能做点良性病变呢？我当时做过肝血管瘤和巨大囊肿的消融，但因为看脾亢患者脾动脉部分栓塞后很多都比较辛苦，我很想做脾消融，当时我查阅文献，知道刘全达博士在02年就开始做脾消融，他们团队也发了不少文章，我再次向主任申请开展脾消融。主任说：脾栓塞治疗脾亢已经是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的风险，你等张彦舫主任回来和他商量后再决定吧。当时张主任去德国学习血管介入治疗技术，07年张主任回国，我和张主任提脾消融的想法，张主任很支持，就申报了医院的新技术，可惜的是因为种种原因，有的患者病情太重，担心发生并发症，有的患者病情轻微，觉得没有做的必要，结果脾消融还是一直没有开展起来。

一直到了2008年，有个湖南的患者专门找我做肝癌的消融，这个患者同时有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治疗呢？我做完肝癌消融，用同一根射频针插到脾脏，用200瓦的功率进行了50分钟的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其实我早期不少案例都是一根针做完肝癌再做脾亢的。然后复查核磁共振发现脾脏大片坏死，血小板也从5万升到9万多左右，这是我做的第一例脾消融，通过这个案例我知道脾消融是确实有效的方法，值得尝试。

有了第一例成功的经验后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都进行脾消融纠正脾亢，这个患者肝癌紧贴着胆囊，我们对肝癌进行了彻底的消融，然后同样用COOL-TIP 集束射频针穿刺脾脏，用200瓦的功率进行长时间的消融，复查时候我们看到脾脏出现条片状坏死区域，虽然范围不算很大，术后患者血小板也明显上升了。

这个患者也是用集束射频针进行长时间的消融，术后脾脏也出现了坏死区，但是范围不是很大，通过十几个案例的尝试，我们就知道脾消融是治疗脾亢的有效方案，但是效果不算太满意，因为消融的范围还是比较小。

于是我们总结了初期做脾消融的案例发表了一篇文章，后来窦主任和我说，杂志主编程教授说没找到合适的审稿人，因为那个时候可能放射介入领域还没有多少专家开展脾消融。这篇文章我们最早发现脾消融后血小板是先下降再上升的现象，我把这个叫做弹簧理论，其实也不是很贴切，但知道脾消融后血小板会先下降的现象非常重要，可以减少严重并发症的发生。

我们说脾消融是有效的方法，那么为什么脾消融开展近20年来开展的医院寥寥无几？并没有像想象中那样成为主流的方案？为什么没有让广大患者真正获益？那我们先看看脾消融的缺点：以往的脾消融案例是使用爪式射频针，子针展开的过程中，稍有不慎可能会误伤脾外器官，风险比较大，很多是开腹下消融，创伤大，不能体现微创，需要全麻，和脾动脉栓塞比较费用贵，和脾切除比较时间长，过程麻烦，反正不够安全，不够微创，不够便宜，也不够高效。

但是上面说的仅仅是表面的缺点，如果仅有上面的缺点，脾消融还是会被广泛接受的，其实脾消融致命的缺点是：消融后会出现短期内血小板急剧下降的情况，如果消融时间不足，消融范围不够则无法取得理想的效果。长时间消融则极可能术后短期内发生严重凝血功能障碍，甚至DIC导致患者死亡。其实有的医院一开展脾消融就出现患者死亡的严重并发症。那么脾消融是否应该淘汰？有没有改进的机会？？？

为了破解脾消融的困境，我们对脾消融进行了一系列的改进，首先是用22G细针先试穿固定脾脏，然后再用射频针穿刺，避免射频针直接穿刺到脾外，然后用直头的射频针代替爪式射频针，避免子针展开时候误伤脾外结构，大大减少穿刺引起的严重并发症。

同时我们采取CT下引导穿刺，不需要腹或者腹腔镜，经皮穿刺就可以完成手术，手术全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和医师随时沟通，大大提高手术的微创性，现在我们手术已经安全而微创，下面最关键的问题，如何才能做到真正有效？如果没有效果，一切都是零。

为了提高脾消融的效果，我们在2008年就提出了两个很关键的观点：第一是脾门部消融，第二是先脾动脉主干栓塞再消融。只有联合了这个两个技术，才能让脾消融真正安全微创高效从而造福广大的患者，为了推广这个理念，我们申报了深圳的课题。

2008年8月我们申报了深圳的科研项目，提出脾动脉主干栓塞后脾消融的方法治疗脾亢，做了一批患者，到2011年顺利结题，后来我也通过这个课题获得主任医师的资格，遗憾的是我们虽然最先提出先脾动脉主干栓塞的观点，也做了不少案例，但是由于没有认真设计，很多数据很难匹配，最后并没有发表相关的文章，第一篇脾动脉主干栓塞联合脾消融的文章还是刘全达博士发表的。

以往的文章几乎都提出射频针要远离脾门部，认为那样才能保证安全，但是远离脾门部消融范围不足，做不出真正的疗效，就没有太大的意义了。脾门部消融究竟行不行？大家看这个脾门部消融后脾脏大范围的坏死了。

这个是脾门部消融的案例，我们优先消融脾门部，然后消融另外两个位点。

术后复查，大家可以看到脾脏坏死范围非常大，以往有的医生做脾消融和我说没有效果，我一看消融范围非常小，有时候甚至只有一个类似针道消融的痕迹，那样肯定很难有满意的效果。这个患者肝癌我们通过碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到满意的治疗，可惜最后因为脑出血去世。

那么为什么要做主干栓塞？其实也是为了提高消融的效率，我们看左边没有先主干栓塞的，坏死范围比较小，而做了主干栓塞的可见脾脏大范围坏死。主干栓塞后才能在尽量短的时间内获得足够的消融范围，从而避免术后严重的凝血功能障碍的发生。

这个患者是巨脾脾亢，之前对脾消融有顾虑，不愿意治疗，后来出现脑出血，治疗后患者坚决要求治疗脾亢，我们先做脾动脉主干栓塞，减少脾动脉血流。

然后用集束射频针穿刺脾脏并进行大功率的消融，术中就可以看到脾脏气化，提示消融范围比较满意。

术后可以看到消融范围很大，多年随诊，患者血小板一直比较稳定，体质也明显改善。

正是因为我们08年发现了脾亢消融的弹簧理论，我们知道如何有效避免这个风险，所有我们开展脾消融十几年来一直算比较顺利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，虽然有部分患者效果不算太满意，但是总算没有发生很严重的并发症。

我记得2000年的时候我向仁济翟博教授汇报我们做脾消融的体会，当时很多医生其实还不相信脾消融可以治疗脾亢，翟教授对这个手术也很有兴趣并邀请我到上海讲脾消融，当时我觉得刘全达教授比我更加有经验，后来推荐刘全达博士讲脾消融，我讲了自己更加擅长的巨大肝癌消融治疗。

经过十几年的积累，其实现在我可以回答当年主任问我的问题：脾消融和脾栓塞比较究竟有什么优势？脾栓塞确实是治疗脾亢的微创有效的方法，但是患者术后反应比较大，疼痛比较严重，而脾消融对脾包膜影响很小，术后患者反应轻微，多数患者不需用止痛药，脾消融术后是凝固性坏死，术后液化脓肿的机会很小，所以术后也不需要很多高级的消炎药，消融后脾脏有多种密度改变，后续会发生残脾实变，脾脏萎缩比较明显，效果比栓塞更加持久。当然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以联合应用的，最少是为脾亢治疗提供多一种方案。

这个是消化科的患者同时有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠输血小板维持，做任何操作都危险极大，我们和患者沟通，患者比较积极也比较理解病情的严重性，我们就积极治疗。

首先做了脾动脉主干的栓塞，减少脾动脉的血流。

这个是2011年左右，我们已经开始做微波消融，这个是用微波双针同时消融，95瓦的功率，消融大概五十分钟，术后可见脾脏大片坏死，也是有多种密度的改变，术后血小板上升到6万左右 ，算是摆脱了危险，我们又对肝癌进行治疗，肝动脉介入栓塞后行肝肿瘤的微波消融治疗，术后肝肿瘤完全灭活了。后面几年随诊，患者无再发消化道出血。

这个患者也是肝癌并脾亢行脾动脉主干栓塞治疗，早年我们没有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的弹簧圈栓塞脾动脉主干或者一级分支。

栓塞后我们做脾射频消融，多层面多位点大功率的消融。

术后可见脾脏大片坏死。

这个患者肝硬化脾亢严重，但是脾不大，我们一样做了脾动脉主干栓塞加脾消融，术后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。

这个患者没有做脾门部消融，术后复查消融范围稍微小一点，但是效果也还不错。

脾动脉主干栓塞联合脾消融的临床意义究竟是什么？大家可能会觉得肯定是治疗脾亢，其实我早就不是这个想法了，其实治疗脾亢只是我次要的目的，我现在主要的目的是纠正脾动脉盗血，可惜的是一直以来大家对于脾动脉盗血认识不够，也可能是觉得知道了也没有什么办法解决有关，但是和患者说治疗脾动脉盗血，患者很难理解，我们说治疗脾亢患者就能接受。大家看这个案例，脾动脉非常粗大，肝动脉细小，最后导致肝脏一直缺血缺氧而逐渐萎缩硬化。

脾动脉盗血在我眼里是非常需要尽快干预的治疗靶点，脾动脉盗血甚至会影响肝癌的诊断，导致肝癌的漏诊，因为肝动脉细小，很多时候肝癌在常规的扫描中，不会表现出快进快出的表现，而是到了门脉期才逐渐缓慢强化。

其实治疗脾动脉盗血也很简单，我们只有阻断脾动脉的血流，我们在脾动脉主干释放弹簧圈阻断脾动脉血流就可以减轻脾动脉盗血，而且更加重要的是可以降低门脉压力，减少消化道出血的风险，大家看这两个患者做了脾动脉主干栓塞后肝动脉就明显增粗了。我十几年来做了脾动脉主干栓塞加消融的患者很少再发消化道出血的。所以我现在对存在脾功能亢进的、脾动脉盗血的和门脉高压的患者都会建议患者积极做脾动脉主干栓塞加脾消融。

这张是刘全达博士的幻灯大家可以看到脾动脉主干栓塞后肝动脉明显增粗，下面这个案例患者做了脾消融后肝脏出现了明显的再生。现在大家一定要认识到很多肝硬化是可以逆转的，我们对乙肝肝硬化患者要积极抗病毒治疗，包括服用扶正化瘀胶囊之类的中药，积极的内镜下套扎治疗，并及时联合脾动脉主干栓塞及脾消融治疗，这样可能缓解甚至逆转肝硬化，有患者甚至出现肝脏再生。

最后小结一下：脾动脉主干栓塞联合脾消融是治疗脾功能亢进安全微创有效的方法，随着大家认识的深入，这个方法会让更多的患者获益，但是我们必须承认脾亢是很难根治的，很多的患者需要分次的治疗才有效，有不少有效的患者随诊的过程中会有脾亢的复发，需要再次治疗，而且有部分患者特别是高龄、严重酒精性肝硬化、肝功能C级和部分合并肝性脑病的患者即使我们多次治疗仍然无法取得满意的效果，这是因为这个弹簧本身弹性太差了，压下去也弹不起来，压得太狠可能就会彻底塌掉而无法恢复。不过我目前的案例肝功能A和B级的患者大部分效果是比较满意的。这个课题还有很多值得探讨的问题，今天时间关系汇报到此结束。谢谢大家！