患者中年男性，因为腹痛腹胀3天，加重1天到我院急诊科求诊，急诊超声及ct提示门脉左右支主干、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成。

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门脉左支血栓形成。

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门脉右支血栓形成。

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门脉主干及脾静脉血栓形成。

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肠系膜上静脉血栓形成。

抗凝一天后腹痛症状稍有缓解，2023.9.26行经肠系膜上动脉置管溶栓治疗，尿激酶 25万U，q6h，2023.10.1拔管，继续经静脉溶栓治疗，尿激酶25万U，q8h，患者肝素过敏，溶栓期间利伐沙班15mg，bid。10月7复查ct，门脉脾静脉及肠系膜上静脉血栓变化不明显，但是患者腹痛腹胀症状基本消失，可正常进食及排便，给予出院继续口服利伐沙班抗凝治疗。

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门脉右支血栓变化不大。

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门脉主干血栓稍有缩小。

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脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成。

2023.11.14患者复查ct，提示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓大部分消失，门脉主干仍然残存少许血栓。

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门脉左支血栓基本消失。

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门脉右支血栓基本消失。

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肠系膜上静脉血栓基本消失。

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脾静脉血栓基本消失。

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门脉主干似有少许血栓残余。

继续密切观察，继续抗凝治疗，利伐沙班20毫克，qd。

点评：门脉血栓临床多见，治疗方案选择也存在一定的争议，我们既往采取抗凝治疗联合经肠系膜上动脉置管溶栓治疗不同程度门脉血栓患者均取得良好效果。此患者就诊时候血栓负荷极大且腹胀腹痛症状明显，随时有肠坏死风险，采取肠系膜上动脉置管溶栓加抗凝的方案是否可以取得良好疗效术前其实我们并没有很大的把握。我们和患者充分沟通各种治疗方案后，患者愿意选择先尝试这个治疗方案，但是治疗12天后虽然患者症状基本消失，但是复查增强ct，血栓变化并不明显，这个时候如何选择下一步治疗方案，也会存在较大的分歧，我们和患者充分沟通后采取耐心抗凝的方案，一个月后复查提示血栓基本消失，这个案例或许提示即使在血栓负荷很重的患者采取这个方案依然可能取得满意的疗效，值得更多尝试。

对于门脉血栓负荷较重的患者，介入同道曾尝试经皮经肝穿刺取栓及置管溶栓的方案，近年来也有不少同道采取直接tips通道抽栓及溶栓的方案，这两个方案风险费用均远高于经肠系膜上动脉置管溶栓，但是效果是否优于经肠系膜上动脉置管溶栓仍然存在争议。

根据肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）引用一项随机对照试验比较了经肠系膜上动脉持续泵入尿激酶（剂量为 15 000 IU·kg⁻¹ ·ｄ⁻¹ ）与 TIPS 治疗肝硬化 PVT 的疗效差异 ，虽然两组间的门静脉主干血栓的再通率相近，但溶栓组的肠系膜上静脉及脾静脉血栓的再通率显著高于 TIPS 组，且肝性脑病发生率明显更低 。提示该共识意见似乎更倾向于推荐采取经肠系膜上动脉置管溶栓的方案。