有些姐妹在保胎之路上会有这样的经历：前期披荆斩棘战胜了各种艰难，好不容易怀上孕之后，开开心心看到了宝宝的胎芽、胎心，但保胎中又遇到B超提示“宫腔积液”或“绒毛膜下血肿”，这真是“欲渡黄河冰塞川，将登太行雪满山”！

“绒毛膜下血肿”这样一个疾病，在课本上是找不到的。第9版《妇产科学》中并没有涉及到这个疾病，但是在临床上观察发现，它的发生率越来越高，2011年国外的专家就已经报道了绒毛膜下血肿的发生率为0.5%~22%。

这个发生率的跨度非常大，为什么呢？因为在不同的人群里面，它的发生率是不一样的。比如有先兆流产、辅助生殖技术妊娠、以及复发性流产的患者更容易出现绒毛膜下血肿。

那么绒毛膜下血肿需不需要治疗呢？答案非常明确，需要进行治疗。否则，绒毛膜下血肿导致不良妊娠结局的发生率会增高。

那么是不是所有出现绒毛膜下血肿的患者，都需要住院治疗呢？不一定，大部分的绒毛膜下血肿其实在门诊也可以得到控制。

今天和姐妹们分享，深圳市人民医院产科主任医师：王英兰主任（师承中国著名生殖免疫专家：张建平教授）在临床上对于复发性流产患者在孕期出现“绒毛膜下血肿”治疗成功的案例。

周六清晨，王英兰主任像往常一样来到木棉花坐诊，这时门诊走进来一位体态丰腴的女性：“王主任，我刚坐完月子就迫不及待地想要来当面谢谢您，多亏保胎时有您在，我才能平平安安生下我的孩子……千言万语不知道该怎么表达，给您鞠个躬，我们一家人都感谢您！”

王主任连忙扶起她一看，这不就是那个反复流产6次、第7次怀孕后，孕期出现绒毛膜下血肿、保胎艰难的小林（化名）吗？

小林（化名），今年31岁，深圳本地居民，家庭生活幸福美满，然而求子之路却又异常艰辛：

G1：2012年孕8周未见胎心，稽留流产行清宫术，未做胚胎染色体检查；

G2：2015年孕9周见胎心后，稽留流产行清宫术，胚胎染色体检查提示正常核型；

G3：2017年02月生化妊娠1次；

G4：2017年10月生化妊娠1次；

G5：2018年孕5周，hCG翻倍差，B超见孕囊不见胎心，出现阴道流血后自然流产；

G6：2019年6月生化妊娠1次。

经历了6次不良妊娠史的小林，打听到王英兰主任师承于中国著名生殖免疫.流产诊治专家张建平教授，且每周六都固定在木棉花出诊，这样在家门口就可以看病，不但方便，且诊疗连续性更好。

于是在第7次备孕前，她找到了王英兰主任就诊，初诊时王主任详细地了解了她的病史，按照复发性流产诊治思路为小林完善病因筛查。

异常结果如下：

正常结果如下：

根据小林的病史及实验室检查结果，王英兰主任给出以下疾病诊断：

1、非典型磷脂抗体综合征；

2、叶酸代谢异常；

3、高同型半胱氨酸血症；

4、易栓症（蛋白S偏低）；

5、自身免疫功能紊乱；

6、同种免疫失衡。

针对以上临床疾病诊断，王主任给小林制定了完善的用药方案以及备孕方案：

1、非典型磷脂抗体综合征、叶酸代谢异常、高同型半胱氨酸血症、蛋白S偏低：

嘱口服阿司匹林、甲钴胺及活性叶酸等药物，治疗1~2个月。同时嘱备孕当月监测排卵，若血β-hCG阳性，孕后立即予低分子肝素抗凝治疗；

2、自身免疫功能紊乱：

口服羟氯喹调节免疫治疗；

3、同种免疫失衡：

外周血淋巴细胞亚群提示NK细胞、B淋巴细胞均升高，结合其6次自然流产病史，建议口服甲泼尼龙。并嘱备孕当月监测排卵，若血β-hCG阳性，孕后立即使用免疫球蛋白25g静脉滴注。

4、同时王主任建议：

为了提高受孕几率，小林在月经后行B超监测卵泡发育和排卵，同时检测激素水平变化和评估子宫内膜厚度和内膜下血流等，必要时予以相应干预。

经过周全的备孕方案，小林终于顺利怀孕并监测hCG值翻倍良好，孕6周遵医嘱做了B超。可喜的是，B超提示“宫内孕6周，可见心管搏动”。

但有问题的是，B超也同时提示“宫腔内见液性暗区40mm × 28mm，考虑为绒毛膜下血肿”。

看到B超报告的小林，心里就像“十五个吊桶打水——七上八下”。她怀着忐忑的心情找到王主任：“主任，我这次怀孕好不容易到了6周，也看到了胎心，但B超照到宫内有个液性暗区，做B超的医生告诉我宫腔里面有些出血，我会不会又要流产呢？我很害怕……”

王英兰主任接过小林的B超报告、仔细地查看着，同时再一次认真地翻看了她的病历记录，解释道：“B超提示的液性暗区，指的是孕囊周围有出血的情况。你先不要担心，有宫腔出血我们就先把阿司匹林停掉，然后再做一些凝血、感染相关的检查以及把某些重要的检查再重新复查一下，找找出血的原因。B超每周都要做，定期监测宝宝生长发育的趋势及宫腔出血的情况。”

1、绒毛膜下血肿的定义：

是指绒毛膜与蜕膜分离出血，血液聚集在绒毛与蜕膜之间，形成血肿，超声表现为宫腔内宫壁和孕囊之间形成的液性暗区。

近年来，在产科人群中其发病率上升，明确诊断并提供合适的治疗方案及预后评估显得十分必要！临床上通过B超检查发现，伴或不伴有先兆流产的临床表现，必要时可以行磁共振成像（MRI）检查，以补充B超的漏诊率。

2、绒毛膜下血肿常见的病因有：

①免疫因素：包括同种免疫失调和自身免疫失调；

②血栓性因素：蜕膜局部的血栓形成，毛细血管阻塞，坏死出血；

③内分泌代谢因素：包括滋养细胞分泌不足、胰岛素抵抗、代谢失调；

④辅助生育技术：药物使用导致高凝状态，卵巢、子宫内膜损伤等；

⑤感染因素：生殖道感染、慢性子宫内膜炎；

⑥子宫因素：异常子宫收缩，包括原发性和继发性；

⑦药物使用：使用抗凝药物，如阿司匹林。

王主任按照绒毛膜下血肿的病因筛查为小林重新完善相关检查，并调整治疗方案：

1、免疫因素：

复查淋巴细胞亚群CD56+ 15%↑，CD4/CD8 ：1.88。ANA定量：41↑。治疗上予静脉滴注免疫球蛋白来调整同种免疫及自身免疫失衡、保护胚胎；

2、凝血因素：

小林复查蛋白S依然偏低、血栓弹力图提示高凝状态、D二聚体：333 ng/L，考虑目前B超宫腔积液范围尚可控，继续抗凝治疗，药物使用上予停依诺肝素钠，改磺达肝癸钠注射；

3、内分泌因素：

小林胰岛素释放试验（OGTT）正常。孕酮值维持在25 ng/mL以上，继续予以口服地屈孕酮片治疗，减轻子宫敏感性即可；

4、感染因素：

小林的血常规及C反应蛋白检查均未见明显异常。阴道分泌物常规检查未见异常、宫颈分泌物行生殖道病原体三项、细菌培养+药敏试验均提示正常，目前未有感染征象，暂不予抗生素治疗；

5、药物因素：

因见血已停用阿司匹林；

6、子宫因素：

因小林近期自觉下腹部有坠胀感、子宫敏感，且夜晚频发春梦，子宫收缩可能会加重出血症状，治疗上予间苯三酚解痉、松弛子宫平滑肌来抑制宫缩。

通过王主任缜密的病因排查以及系统的治疗，复查发现B超小林的绒毛膜下血肿没有继续增大。每周复查B超，血肿逐步缩小，至孕12周NT时血肿已经完全消失。

整个孕期，小林在王英兰主任的保驾护航下度过，最终足月生下健康男婴，一家人都高兴坏了！