有些姐妹在保胎之路上会有这样的经历：前期披荆斩棘战胜了各种艰难，好不容易怀上孕之后，开开心心看到了宝宝的胎芽、胎心，但保胎中又遇到B超提示“宫腔积液”或“绒毛膜下血肿”，这真是“欲渡黄河冰塞川，将登太行雪满山”！

“绒毛膜下血肿”这样一个疾病，在课本上是找不到的。第9版《妇产科学》中并没有涉及到这个疾病，但是在临床上观察发现，它的发生率越来越高，2011年国外的专家就已经报道了绒毛膜下血肿的发生率为0.5%~22%。

这个发生率的跨度非常大，为什么呢？因为在不同的人群里面，它的发生率是不一样的。比如有先兆流产、辅助生殖技术妊娠、以及复发性流产的患者更容易出现绒毛膜下血肿。

那么绒毛膜下血肿需不需要治疗呢？答案非常明确，需要进行治疗。否则，绒毛膜下血肿导致不良妊娠结局的发生率会增高。

那么是不是所有出现绒毛膜下血肿的患者，都需要住院治疗呢？不一定，大部分的绒毛膜下血肿其实在门诊也可以得到控制。

今天和姐妹们分享，深圳市人民医院产科副主任王英兰主任在临床上对于复发性流产患者在孕期出现“绒毛膜下血肿”治疗成功的案例。

周六清晨，王英兰主任像往常一样来到木棉花深圳福田分院坐诊，这时门诊走进来一位体态丰腴的女性：“王主任，我刚坐完月子就迫不及待地想要来当面谢谢您，多亏保胎时有您在，我才能平平安安生下我的孩子……千言万语不知道该怎么表达，给您鞠个躬，我们一家人都感谢您！”

王主任连忙扶起她一看，这不就是那个反复流产6次、第7次怀孕后，孕期出现绒毛膜下血肿、保胎艰难的小林（化名）吗？

小林（化名），今年31岁，深圳本地居民，家庭生活幸福美满，然而求子之路却又异常艰辛：

G1：2012年孕8周未见胎心，稽留流产行清宫术，未做胚胎染色体检查；

G2：2015年孕9周见胎心后，稽留流产行清宫术，胚胎染色体检查提示正常核型；

G3：2017年02月生化妊娠1次；

G4：2017年10月生化妊娠1次；

G5：2018年孕5周，HCG翻倍差，B超见孕囊不见胎心，出现阴道流血后自然流产；

G6：2019年6月生化妊娠1次。

经历了6次不良妊娠史的小林，打听到王英兰主任师承于中国著名生殖免疫.流产诊治专家张建平教授，且每周六都固定在木棉花深圳福田分院出诊，这样在家门口就可以看病，不但方便，且诊疗连续性更好。

于是在第7次备孕前，她找到了王英兰主任就诊，初诊时王主任详细地了解了她的病史，按照复发性流产诊治思路为小林做了全面的病因排查。

异常结果如下：

正常结果如下：

根据小林的病史及实验室检查结果，王英兰主任给出以下疾病诊断：

1、非典型磷脂抗体综合征；

2、叶酸代谢异常；

3、高同型半胱氨酸血症；

4、易栓症（蛋白S偏低）；

5、自身免疫功能紊乱；

6、同种免疫失衡。

针对以上临床疾病诊断，王主任给小林制定了完善的用药方案以及备孕方案：

1、非典型磷脂抗体综合征、叶酸代谢异常、高同型半胱氨酸血症、蛋白S偏低：

嘱口服阿司匹林、甲钴胺及活性叶酸等药物，治疗1~2个月。同时嘱备孕当月监测排卵，若血β-HCG阳性，孕后立即予低分子肝素抗凝治疗；

2、自身免疫功能紊乱：

口服羟氯喹调节免疫治疗；

3、同种免疫失衡：

外周血淋巴细胞亚群提示NK细胞、B淋巴细胞均升高，结合其6次自然流产病史，建议口服甲泼尼龙。并嘱备孕当月监测排卵，若血β-HCG阳性，孕后立即使用免疫球蛋白25g静脉滴注。

4、同时王主任建议：

为了提高受孕几率，小林在月经后行B超监测卵泡发育和排卵，同时检测激素水平变化和评估子宫内膜厚度和内膜下血流等，必要时予以相应干预。

经过周全的备孕方案，小林终于顺利怀孕并监测HCG值翻倍良好，孕6周遵医嘱做了B超。可喜的是，B超提示“宫内孕6周，可见心管搏动”。

但有问题的是，B超也同时提示“宫腔内见液性暗区40mm × 28mm，考虑为绒毛膜下血肿”。

看到B超报告的小林，心里就像“十五个吊桶打水——七上八下”。她怀着忐忑的心情找到王主任：“主任，我这次怀孕好不容易到了6周，也看到了胎心，但B超照到宫内有个液性暗区，做B超的医生告诉我宫腔里面有些出血，我会不会又要流产呢？我很害怕……”

王英兰主任接过小林的B超报告、仔细地查看着，同时再一次认真地翻看了她的病历记录，解释道：“B超提示的液性暗区，指的是孕囊周围有出血的情况。你先不要担心，有宫腔出血我们就先把阿司匹林停掉，然后再做一些凝血、感染相关的检查以及把某些重要的检查再重新复查一下，找找出血的原因。B超每周都要做，定期监测宝宝生长发育的趋势及宫腔出血的情况。”

1、绒毛膜下血肿的定义：

是指绒毛膜与蜕膜分离出血，血液聚集在绒毛与蜕膜之间，形成血肿，超声表现为宫腔内宫壁和孕囊之间形成的液性暗区。

近年来，在产科人群中其发病率上升，明确诊断并提供合适的治疗方案及预后评估显得十分必要！临床上通过B超检查发现，伴或不伴有先兆流产的临床表现，必要时可以行磁共振成像（MRI）检查，以补充B超的漏诊率。

2、绒毛膜下血肿常见的病因有：

①免疫因素：包括同种免疫失调和自身免疫失调；

②血栓性因素：蜕膜局部的血栓形成，毛细血管阻塞，坏死出血；

③内分泌代谢因素：包括滋养细胞分泌不足、胰岛素抵抗、代谢失调；

④辅助生育技术：药物使用导致高凝状态，卵巢、子宫内膜损伤等；

⑤感染因素：生殖道感染、慢性子宫内膜炎；

⑥子宫因素：异常子宫收缩，包括原发性和继发性；

⑦药物使用：使用抗凝药物，如阿司匹林。

王主任按照绒毛膜下血肿的病因筛查为小林重新完善相关检查，并调整治疗方案：

1、免疫因素：

复查淋巴细胞亚群CD56+ 15%↑，CD4/CD8 ：1.88。ANA定量：41↑。治疗上予静脉滴注免疫球蛋白来调整同种免疫及自身免疫失衡、保护胚胎；

2、凝血因素：

小林复查蛋白S依然偏低、血栓弹力图提示高凝状态、D二聚体：333 ng/L，考虑目前B超宫腔积液范围尚可控，继续抗凝治疗，药物使用上予停依诺肝素钠，改磺达肝癸钠注射；

3、内分泌因素：

小林胰岛素释放试验（OGTT）正常。孕酮值维持在25 ng/mL以上，继续予以口服地屈孕酮片治疗，减轻子宫敏感性即可；

4、感染因素：

小林的血常规及C反应蛋白检查均未见明显异常。阴道分泌物常规检查未见异常、宫颈分泌物行生殖道病原体三项、细菌培养+药敏试验均提示正常，目前未有感染征象，暂不予抗生素治疗；

5、药物因素：

因见血已停用阿司匹林；

6、子宫因素：

因小林近期自觉下腹部有坠胀感、子宫敏感，且夜晚频发春梦，子宫收缩可能会加重出血症状，治疗上予间苯三酚解痉、松弛子宫平滑肌来抑制宫缩。

通过王主任缜密的病因排查以及系统的治疗，复查发现B超小林的绒毛膜下血肿没有继续增大。每周复查B超，血肿逐步缩小，至孕12周NT时血肿已经完全消失。

整个孕期，小林在王英兰主任的保驾护航下度过，最终足月生下健康男婴，一家人都高兴坏了！