一、流行病学研究及危险因素
•美国华盛顿《国家科学院报》的调查显示焦虑抑郁在全世界已经非常普遍，并将在２０２０年成为导致全球劳动力丧失的第二个最普遍的因素。 Cuffee等回顾了21篇2010～2014年的文章，确定了6种精神因素: 1) 职业压力，2）心理健康，3）人格，4) 居住不稳定，5) 社会支持或孤独，6) 睡眠质量。与以前的文献一致，结果显示测定职业压力如失业、工作时间延长工作稳定性、低工资、裁员和工作紧张增加高血压的风险。社会融合低、孤独及居住不稳定与高血压显著相关。 睡眠时间、睡眠结构及慢性失眠与高血压风险增加有关。
•高血压患者中焦虑的患病率为11.6~38.5%，抑郁症的患病率为 5.7~26.1%，焦虑与抑郁共存的患病率为 1.7~14.2%。 研究发现吸烟、 体力劳动者、 失眠、体质指数＞ 25kg/ ㎡、高血压分级 2 级及以上、未规律治疗的高血压患者容易伴发焦虑障碍。高血压伴发抑郁的独立危险因素有服用利血平或含利血平成分的降压药、合并糖尿病、低收入、低教育程度、未婚、丧偶或离异等。
•龙本栋等对2180例高血压患者采用综合性医院焦虑抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评定分析，结果发现高血压患者心理障碍患病率为49.45%，其中焦虑症患病率为45.09%、抑郁症患病率为 6.33%、焦虑抑郁共患率为1.97%。LI等对成年人高血压患者抑郁发生率进行系统回顾，搜索 PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台和维普数据库中2014-11-31之前的有关高血压患者抑郁症发生率的文献，共纳入30796例，41项研究，结果显示高血压患者抑郁发生率为26.8%，男性为24.6%，女性为24.4%，中国为28.5，其他地区为22.1%，社区为26.3%，医院为 27.2% 。
二、焦虑、抑郁与高血压的关系
•1、焦虑抑郁促发高血压，并影响高血压患者血压的控制、药物的依从性及预后: •一项荟萃分析结果显示抑郁增加高血压发病风险为1.42 倍;有文献报道焦虑和情绪压力是难治性高血压的危险因素；对926名受试者两年服用降压药物的情况进行的研究结果发现第1 年和第 2年的服药率分别为92.5%和59.4%；国外的一项前瞻性多中心研究纳入年龄≥55岁的5038例缺血性心脏病和高血压患者，对其进行焦虑抑郁评定，随访3年，结果发现高血压患者焦虑抑郁发生率均为38%，抑郁患者的心血管死亡风险增加1.64倍，全因死亡风险增加1.82倍。
•2、高血压容易导致或加重焦虑抑郁： •高血压作为一种病程迁延、非治愈性疾病，患者需长期服药、监测血压水平，可能经历血压不降及反复波动的过程，易引发焦虑、抑郁等情绪障碍。国外 KＲETCHY等进行一项横断面研究，入选 400 例高血压患者，发现高血压患者容易出现焦虑抑郁负面情绪及药物依从性缺乏，提示临床医生需要注意高血压患者的心理管理。
三、焦虑、抑郁引起高血压的机制
•1、肾素血管紧张素醛固酮系统 •在小鼠模型中：⑴血管紧张素Ⅱ 1 型受体（AT1）拮抗剂坎替沙坦酯既可以阻断急性和长期隔离应激导致的激素反应，阻断冷冻束缚导致的交感肾上腺素反应，防止应激性溃疡发生。⑵Ang Ⅱ可增加焦虑，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂均具有抗焦虑作用。这些研究都直接或间接证明焦虑、抑郁与 RASS 之间的相关性，过度的 RASS 激活是导致焦虑、抑郁的重要因素，并最终通过 RASS 通路导致血压升高。Thailer 等关于焦虑、抑郁与血浆肾素活性关系的研究发现高肾素型患者抑郁、焦虑较低肾素型患者表现更为明显，正常肾素型患者较低肾素型患者明显，提示肾素活性与患者焦虑与抑郁症状存在正相关。
•2、自主神经功能 •⑴长时间的焦虑、抑郁状态更容易导致交感神经系统激活，引起心率增快，心肌收缩力加强和外周阻力增加，从而引起血压上升。⑵焦虑、抑郁是导致血管压力感受器敏感性降低最强的心理因素。⑶焦虑、抑郁影响淋巴细胞β肾上腺受体的密度 （Bmax） 。 紧张和焦虑使Bmax下调明显，导致心率加快，血压升高。
•3、焦虑抑郁引起下丘脑－垂体－肾上腺轴(ＨＰＡＡ)功能紊乱 •临床研究发现高抑郁评分患者皮质醇分泌明显高于正常人。皮质醇可以直接影响中枢神经系统中调节血压的部分（如下丘脑），导致下丘脑血管收缩，引发全身交感神经系统兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。通过调查发现皮质醇反应敏感性与高血压发生明显相关。皮质醇受体还广泛分布在心脏和阻力血管的平滑肌以及肾脏等，直接影响血压。皮质醇释放增多导致脂质、糖代谢紊乱，抑制交感神经活性，使自主神经张力失平衡，内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化发生，这些因素都会促进高血压的发生发展。
•4、性格行为机制 •D型人格群体比其他人群更容易焦虑和抑郁，一般焦虑抑郁的个体，会有更多的不健康的生活行为式，例如抽烟、酗酒、少动、多食、失眠等，依从性降低，而有研究提示这些不良生活方式及依从性降低均与高血压的发生和预后有关。
•5、基因生物学机制 •在生物学方面，血管紧张素转化酶(ACE) DD 基因已经明确可作为焦虑抑郁等情绪障碍的易感基因。血管 紧 张 素 Ⅱ 1 型 受 体 ( AT1Ｒ) 也 参 与 抑 郁 的 发生。钙通道功能障碍已成为高血压合并情绪障碍的潜在机制，CACNA1C 及 CACNAB2基因参与编码的钙通道的亚基，也与情感障碍有关。所以提示现有的治疗高血压的药物，如钙通道阻滞剂，可以使用在抑郁症和双相情感障碍的治疗。
四、高血压引起焦虑抑郁
临床实践中观察到众多高血压患者会出现多方面的心理反应，部分患者因过分担心疾病预后，终日顾虑重重，这种心理因素作为应激传入大脑，当患者认为是恐惧的信息时，即产生惊恐、焦虑或愤怒等负性情绪。进而产生不同程度的抑郁表现，表现为持久的心境低落，伴有焦虑、认知障碍、躯体不适和睡眠障碍。高血压患者常具有急躁、易怒、孤僻、爱生闷气等性格特点，随着患病时间的延长和药物费用的增多，很多患者会逐渐出现焦虑、压抑的不良情绪，尤其是相对年轻的中青年高血压患者。
五、高血压伴焦虑障碍与BPV（血压变异性）
研究发现，高血压合并焦虑患者不仅血压增高，且血压昼夜节律曲线以非杓型多见，表明合并焦虑的高血压患者BPV较高。控制焦虑、愤怒等不良情绪显著影响夜间BPV，而对日间或24 hBPV影响较小。压抑负性情绪不仅促进高血压恶化，而且不利于取得良好的降压治疗效果。对97例有焦虑的高血压患者和63例无焦虑的高血压患者的 ABPM 进行分析，焦虑组较无焦虑组有明显增高的血压晨峰，两组ABPM的其他参数无统计学差异，高血压的持续时间长和状态-特质焦虑问卷(STAI) 评分高均是血压晨峰的独立危险因素。 •焦虑症可能是发生心血管事件的危险因素。在治疗高血压的同时，改善血压昼夜节律可能是保护高血压病靶器官损害一个新的治疗策略。在高血压治疗过程中，一过性高血压与心血管事件之间的关联日益受关注。国外研究发现，焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪能引起一过性高血压，导致血流的剪切力改变，使得易损斑块破裂，增加脑卒中的危险。即使平均血压较低的患者出现严重的一过性高血压，BPV普遍大于稳定高血压患者，进而更易诱发心脑血管事件。
六、高血压伴发焦虑、抑郁的诊断
高血压患者伴发心理障碍往往存在漏诊，关键的情绪问题常常被掩盖于全身躯体症状中。调查发现当焦虑、抑郁障碍与躯体疾病并存时，医师对焦虑、抑郁的识别率仅为22%。焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及心脏躯体化症状自评量表（SSS）其题目较 HAMA 及HAMD 简单，容易被患者理解与接受，有利于综合医院医师对心理障碍的诊断。
七、高血压伴发焦虑和抑郁的治疗
忽视焦虑抑郁的存在，缺乏这方面的专业知识，可导致患者的降压效果不理想。此外，一些动物和临床研究也证实单纯使用抗焦虑抑郁药物即可收到明显的降压效果。由此可知，对高血压患者给予适当的抗焦虑抑郁治疗是非常必要的。具体表现在以下几个方面： ⑴降低降压药物的剂量。 ⑵提高降压药物的疗效⑶改善患者的预后。
（一）药物治疗
1、药物治疗的基本原则：①药物选择时应结合患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、患者对药物的耐受性、选择偏好以及药物费用负担等因素做到个体化用药。②药物治疗前向患者介绍药物性质、作用、起效时间、疗程以及可能发生的不良反应及对策。③药物宜小剂量开始逐步递增，治疗尽可能采用最小的有效剂量，使不良反应减至最少，以提高药物依从性和安全性。④精神药物优先选择安全性高、抗焦虑抑郁疗效确切的药物。⑤治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其要注意抗焦虑、抑郁药物与降压药物间的相互作用，及时处理药物的不良反应。
2、抗焦虑抑郁药物：①三环类抗抑郁药（TCAs）对心血管有不良影响，由于阻断神经末梢对去甲肾上腺素和5-HT再摄取，并且阻断钠离子通道，从而出现心脏传导障碍。过量服用TCAs会增加室性期前收缩、室性心动过速风险，也可能导致QT间期延长和钾通道抑制，可出现尖端扭转型室速，甚至危及生命。不推荐。②选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：因其对5-HT再摄取的抑制有高度的选择性，对肾上腺素受体、多巴胺受体、组胺受体、γ-氨基丁酸受体亲和力低，此外还可抑制血小板活性，发生心血管事件的危险性小，在高血压患者治疗中安全有效。③ 5-HT-NE 再摄取抑制剂（SNRIs）：主要代表药物有文拉法辛和度洛西汀。但也有研究显示有 24% 的原血压正常受试者、54% 伴有高血压的受试者服用文拉法辛后出现血压升高，29% 的受试者出现直立性低血压。此类药物在临床如遇肾素活性较高的高血压患者不作为推荐用药。④去甲肾上腺素及特异性5-HT 能抗抑郁药（NaSSA）：代表药物为米氮平，其可增强 NE、5-HT 能的传递及特异阻滞 5-HT2、5-HT3 受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触 α2 自身受体及异质受体。临床特点是镇静作用明显，可改善食欲，抗胆碱能作用轻。对心率变异性有潜在不良影响，不作为首选。⑤ 5-HT受体拮抗剂再摄取抑制剂（SARIs）：主要代表药物为曲唑酮、奈法唑酮等其药理作用复杂，具有拮抗 5-HT2 受体，兴奋其他受体特别是 5-HT1A 受体而发挥作用。其易引起血压降低，与降压药物联用应谨慎。此外，增加 SAＲIs 用量，可能出现室性期前收缩，但其安全性相对于TCAs高。⑥新型制剂：氟哌噻吨美利曲新（黛力新，Deanxit）是三环类抗焦虑抑郁的复合制剂氟哌噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2 受体），以促进多巴胺的合成和释放。美利曲新可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-HT再摄取作用，提高突触间隙5-HT和NE 的含量。两种成分相互作用的结果提高了突触间隙单胺类递质的含量，使药效增强，可有效地治疗焦虑抑郁症状。但因其可使 DA、NE释放增多与单胺氧化酶抑制剂合用可能导致高血压危象，故使用单胺氧化酶抑制剂的病人，2周内禁忌使用本品。
3、抗高血压药物：研究发现睡眠障碍、噩梦、焦虑、抑郁发生在一例用低剂量（25mg/d）美托洛尔治疗的老年人身上，提示β受体阻滞剂可能引起神经精神的不良反应。另有研究钙拮抗剂如氟桂利嗪可诱发灵长类动物的帕金森样症状：迟发性肌张力障碍、静坐不能，言语障碍，其原因可能与该类药物通过突触前和突触后机制导致了抗DA 作用，这一作用甚至在停药数月后仍持续存在。而此类症状及DA 的减少对抗焦虑抑郁显然不利。钙拮抗剂不推荐为高血压伴焦虑抑郁的一线抗高血压治疗。利血平通过耗竭DA 和突触前膜DA类物质囊泡储存和转运起到降压的作用，也可能引起帕金森，增加高血压患者抑郁障碍的风险，可能与利血平阻断肾上腺素能神经元诱发抑郁有关。肾上腺素能神经元阻断性降压药物影响颅内神经递质代谢，从而诱发或加重抑郁症状。此外，普萘洛尔，美加明，甲基多巴等降压药物均会不同程度引起焦虑抑郁。有研究显示福辛普利、雷米普利和氯沙坦能够显著缩短小鼠强迫游泳不动时间和悬尾不动时间，甚至可以与阿米替林抗衡，氯沙坦更是显示出明显的抗焦虑抑郁活性。在动物模型中，阻断AT1 受体和系统性Ang Ⅱ受体阻断剂有神经保护作用，可以减少过多的应激反应和焦虑，防止应激导致的消化道溃疡，减少缺血性卒中导致的易损性，逆转脑血管炎症，减少由细菌内毒素产生的炎症反应。研究发现使用ACEI 类药物可改善学习、记忆、认知功能、焦虑、抑郁状况，这些研究均提示ACEI、 ARB 类药物与抗焦虑、抗抑郁、抗炎、脑血管保护具有良好的相关性。
（二）非药物治疗
生活方式干预及心理治疗：倡导健康的生活方式：①维持合理膳食结构，如限制食盐与总热量摄入，适当增加钾盐摄入；②适量运动，提倡步行、体操、慢跑、游泳等有氧锻炼；③戒烟限酒。目前，大多数学者主张在应用降压药物治疗的同时，配合综合性心理治疗，可以减轻症状、预防复发和改善患者依从性。如行为疗法、认知疗法、理性-情绪疗法、森田疗法等均可提高患者的心理整合水平。
八、结语
高血压作为一种心身疾病，严重威胁着人类的健康，合并焦虑抑郁的高血压患者临床症状更严重、病程更长，更易形成难治性高血压。在治疗高血压的过程中，重视焦虑障碍并进行抗焦虑治疗，监测BPV，尽可能恢复血压变化的生理节律，可能会在一定程度上有助于指导高血压及焦虑的治疗，改善高血压伴焦虑患者的预后。
