一位中年女性患者张女士因关节肿痛5年余，伴手指脚趾明显畸形至我院就诊，完善相关检查后确诊为类风湿性关节炎，予药物治疗。张女士一看说明书写的是抗肿瘤药物，特别忧虑：“我没长肿瘤呀，为啥要用抗肿瘤药物，副作用很大吧？”在我们耐心解释下她遵医嘱用药，多年的关节痛也得到了有效的控制。其实在门诊有不少患者朋友们因说明书上写的“好可怕啊”而感到担忧。的确，甲氨蝶呤是一种化疗药，那么它为什么会被频繁用于风湿免疫病中呢？下面我们一起来了解一下。

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 甲氨蝶呤：抗肿瘤药也可抗风湿！

      追溯甲氨蝶呤的前世，1947年，Farber医生从实验室获取了甲氨蝶呤的前体——氨蝶呤，展开了临床试验，第一次登上了历史的舞台，用于治疗急性淋巴细胞性白血病。在1951年Gubner医生成功应用小剂量的氨蝶呤治疗了类风湿性关节炎和银屑病，因不良反应很快被其衍生物甲氨蝶呤代替。由于甲氨蝶呤可通过抑制二氢叶酸还原酶而降低四氢叶酸的形成并阻断DNA 的合成，可有效抑制滑膜细胞及免疫炎症细胞的增殖，从而起到免疫抑制、抗炎、抗风湿的作用，自1988 年起，美国食品及药物管理局批准甲氨蝶呤用于类风湿关节炎。多年以来，除了肿瘤性疾病以外，甲氨蝶呤在类风湿关节炎及其他风湿病的治疗中有着不可或缺的重要地位。到目前，甲氨蝶呤已经成为治疗类风湿性关节炎的金标准药物了。

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甲氨蝶呤：安全、有效、价廉的“神药”

       甲氨蝶呤是风湿科应用广泛的免疫抑制剂。甲氨蝶呤治疗风湿病疗效确凿，口服吸收快，长期使用副作用相对较小且价格低廉，现每片2元左右。目前国内外风湿病治疗的指南指出，甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选药物。而今，甲氨蝶呤不仅被应用于治疗RA，还可被应用在系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、强直性脊柱炎、血管炎等自身免疫病的治疗中。

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脉冲式给药：每周口服一次！

       治疗肿瘤性疾病中MTX可以用到很大量，与治疗风湿病相比不同的是，甲氨蝶呤在治疗自身免疫性病的的用药方面也比较特殊。目前国内外使用甲氨蝶呤用于治疗自身免疫性疾病时，多采用小剂量每周一次（7.5mg~25mg）脉冲给药方法。甲氨蝶呤在口服后1~2h 后血药浓度达高峰，半衰期2 ~3h，主要在肝脏代谢，以原形从肾脏排泄，通常用药4~6 周后才起效，12 周~6 个月后才充分显效。

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甲氨蝶呤：是一把双刃剑？

       甲氨蝶呤MTX的发现是风湿病患者的福音，然而，甲氨蝶呤的副作用也值得重视。大部分接受小剂量甲氨蝶呤治疗的患者均表现出良好的耐受性，但也有小部分患者使用不当时候可出现严重副作用。常见的副作用及处理方法：

• 胃肠道症状：部分患者会有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，大部分患者给药后短时间内出现，可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。饮食上以清淡易消化的食物为主，大量饮水，可减少药物对胃肠道粘膜的刺激。
• 肝毒性：对MTX敏感患者，小剂量MTX即可引起肝酶谱明显升高，多数情况下仅出现一过性肝功能异常，停药后可以恢复。既往有肝炎病史，汹酒者易发生肝损害，应提高警惕。
• 骨髓抑制：小剂量脉冲疗法出现骨髓抑制较少见，主要表现为白细胞和血小板降低，严重时可出现全血细胞水平下降。但对MTX敏感的患者或肾功能不全者，药物排泄减少时，即使小剂量也可出现骨髓抑制，监测血像、MTX治疗前了解肾功能情况是必要的。
  

• 感染与其它：MTX可引起肾损害、间质性肺炎等情况发生。现国际上已有许多大样本量和长期的随访研究显示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率。

总结：若以小剂量甲氨蝶呤治疗自身免疫病，带来严重的不良反应少见。

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叶酸对甲氨蝶呤副作用的防治

甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，具有免疫抑制作用。但甲氨蝶呤在治疗过程中要消耗体内的叶酸，而甲氨蝶呤的不良反应与体内叶酸水平下降有关，因此补充叶酸可以预防这些不良反应。我国《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识（2018年）》推荐，在甲氨蝶呤服用24h后开始补充，每周补充一次即可。

温馨小Tips：在使用的过程中，切记遵循医嘱，定期随访，定期复查血常规､肝肾功能、肺功能，根据个体情况制定个体化用药措施。