乙肝小三阳，低病毒载量，肝功能正常的患者需不需要治疗？

乙肝小三阳，病毒HBV DNA <2.0 x 104 IU/mL，表面抗原HBsAg≤1000 IU/mL，肝功能ALT 正常，称之为低病毒载量的患者，过去也称之非活动携带状态（现在的指南要求HBVDNA是阴性）。这类患者过去皆认为不需要治疗，主要原因是没有好的治疗手段，其次疾病的进展风险较低。

一、小三阳，低病毒载量的患者真的没有事吗？

由于这类患者病毒仍然是阳性，难以自发清除。问题是随着年龄的增长，由于病毒持续存在，疾病仍然在悄然的进展，只是你不知道而已。肝病最大的问题，就是患者长期无症状，只是偶尔疲劳或尿黄，很少有胁痛，所以常常把肝脏称为沉默的脏器。尤其是随着年龄不断增加，肝癌的发生的风险大增，美国肝癌指南提出，乙肝非活动携带者，至50-70岁后，其肝癌发生率增加一倍，首先我们看一个病例：

【一般资料】黄某；男性；68岁

【主诉】 HBsAg阳性16年，发现肝内占位1月，右肋疼痛5天

【既往史】既往体健。否认高血压，糖尿病，心脏病，肾脏病等慢性疾病；否认结核病等传染病史；否认手术、外伤、中毒、输血史。否认食物、药物过敏史。

【家族史】家人体健，否认家族性遗传病史。

【现病史】 患者16年前发现小三阳，肝功能正常，无不适。入院时检查，病毒HBV DNA 3.46 x 103 IU/mL，B超发现肝右叶有50 x 30mm大小的占位，ALT 64，甲胎球蛋白（AFP）1132, 增强CT确定为肝癌。后在我科，肝动脉栓塞化疗与射频消融后，出院，未随访。

这是一个典型的乙肝小三阳患者，肝功能长期正常，病毒低载量，平日未见任何症状，无明显的肝硬化证据，医生告诉他，不需要治疗。但是随着年龄的增长，最后发展成肝癌。

二、实现临床治愈的是降低肝癌发生率关键

欧洲肝病研究学会（EASL）慢性乙型肝炎治疗指南指出，理想的治疗终点为停药后持久的病毒学和生化学应答以及HBsAg血清学清除，肝癌的发生率极少，如果50岁之前表面抗原转阴，肝癌发生率可以忽略不计。而核苷类治疗的患者只能达到长期病毒检测不到，虽然肝癌发生有下降，但年发生率仍为0.1%。对于小三阳，低病毒载量的非活动携带者肝癌的年发生率虽小于0.1%，但随着年龄的增加，肝癌发生的风险仍然逐渐提高。所以追求临床治愈，已成为全世界各大指南推荐的共识。使部分患者达到临床治疗一直是我们肝病医生与患者的理想。

三、小三阳低病毒载量的患者通过治疗可以使40-50%达到临床治愈

所谓临床治愈是指HBsAg血清学清除，或称之为功能性治愈，但肝细胞内可能仍有极少的cccDNA，甚至有整合的DNA片段。对于乙肝小三阳，病毒HBV DNA <2.0 x 104 IU/mL，表面抗原HBsAg≤1000 IU/mL，肝功能ALT 正常，称之为低病毒载量的患者，免疫状态处于免疫控制，但这种状态与慢性HBV携带状态不同，其对细胞免疫的应答更强，不会出现免疫耐受。过去对这类患者治疗缺乏临床经验与数据，所以大部分医生皆告之患者，定期检查，不需要治疗。因而使许多患者误认为没事，生活也不注意，包括饮酒，体胖，不定期去医院检查，随着多种促癌因素的累加，导致了许多患者出现肝癌，甚至发现时已晚期，失去治疗的机会，往往使临床医生扼腕痛惜不已。

对于这类患者，没有肝硬化证据，核苷类抗病毒治疗是不被推荐的，因为它无法使患者获得临床治愈。童光东教授长期关注这类患者的临床结局，开展“C-cure”项目，对这类患者采用了长效干扰素治疗，目前已有98个患者参加了这个项目的治疗，刚刚获得数据，已有40个患者获得临床治愈，且HBVDNA阴性，表面抗原小于200的患者，治愈率达60-80%以上。

四、典型病例

【一般资料】段某玲；女性；27岁；

【主诉】 慢性乙型肝炎（小三阳，低病毒载量，肝功能正常）

【既往史】 从未接受抗病毒治疗，无药物过敏史。

【治疗经过】 2016年10月11日检查报告为e抗原阴性的慢乙肝患者，符合C-CURE入组条件，并开始接受干扰素治疗，在治疗24周后实现表面抗原转阴，按照研究流程继续接受干扰素治疗6个月，并接受乙肝疫苗注射，达到临床治愈。

【随 访】： 患者临床治愈之后，2017年结婚，2018年喜得贵子。至今仍然表面抗体在100以上。             患者治疗检测情况如下图