重症肌无力是神经科难治性疾病，确是中医治疗的有效病种，也是我多年来神经系统疾病临床中医科研的五大病种之一。故医案积累很多，今择一例既往重症肌无力的治验患者以飧同道。

 该例重症肌无力患者临床症状消失已经五年余。因该病每遇诱因易复发，为了观察其远期疗效，搁置今日才成文。

  彭XX，女，57岁，退休，深圳宝安。

  2008年12月8日  初诊。

 【现病史】该患自述身体一向健康，并无大病。10月21日晨起自觉头痛，感觉左眼睑抬不起来，如挂门帘。一周后就诊市眼科医院，排除眼科疾患。未针对性的用药，症状渐及性加重，有晨轻暮重现象，休息后缓解。经当地西医院神经科药物试验及相关检查（甲状腺、胸腺），确诊重症肌无力。给予溴吡斯的明60mg/次，日三次口服。患者因惧怕该药的依赖性而改投中医，延医于此。

 【刻诊】左眼睑下垂抬举不能月余。劳作后加剧，休息后缓解，“晨轻暮重”现象。平素时有泛酸、食后胃脘胀痛牵及后背，伴有周身汗出，晨起口苦。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉细。查：左眼睑下垂，眼裂小。相关检查未见异常。印诊：重症肌无力（眼肌型）。

 【医案】该患年届六旬，平素身体尚可。近一个月出现左眼睑下垂，其病位应在脾土。眼睑为中焦脾胃所属，上眼睑属脾，下眼睑属胃。劳作后加剧，并有“晨轻暮重”现象。当以脾气虚诊治。另，该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，此乃中土虚，土不覆火之征。治以补脾气，调中焦为要。方用东垣升阳益胃汤加减。同时配合针灸治疗。

    生黄芪50  白术15  党参30  半夏15

       黄连10  当归20  柴胡10  千斤拔20

       防风10  白芍15  升麻10  炙甘草10  

       三剂水煎服

 2008年12月11日  二诊

 上方三剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓，余症如前。上方黄连减至5克，生黄芪增至75克。五剂水煎服。

 2008年12月16日  三诊

 上方后左眼能少许睁开，食后胀等症已无大碍。上方减防风，风药虽可鼓舞脾胃之清阳，但毕竟是风燥之药，不可久服。易为枳壳5克、生黄芪增至100克。十剂水煎服。

 2008年12月31日  四诊

上方十剂后，左眼睑用力可有所抬举，眼裂渐大。舌脉无变化。上方减黄连，生黄芪增至120克、加仙灵脾30克。五剂水煎服。

 2009年 1月4日  五诊

 上方后多年的口臭祛，可为“土不覆火”之佐证。时有口干，舌脉如前。调方如下：

 生黄芪120 白术15  党参30  茯苓20

 千斤拔20  山药30  升麻10  当归20

 柴胡10仙灵脾30山茱萸30炙甘草10 

 五剂水煎服

…………

 2009年1月20日  七诊

 本次来诊，左眼睑用力已经可以完全睁开，与右眼裂同大，但不持久。上方减柴胡，加桂枝20克，五剂水煎服。

 …………

 2009年2月10日  九诊

 上方十剂后，眼睑完全睁开，眼裂正常。但眨眼的疲劳试验（+）。上方继续调整生黄芪用量至150克。再进五剂。

…………

 2009年3月5日  十二诊

 上方连续服用十五剂，左眼的疲劳试验（-）。上方调整生黄芪120、桂枝15。五剂水煎服。

 …………

 2009年4月3日  十四诊

 上方又进十二剂，症状稳定。上方调整生黄芪100，十剂水煎服。一周三剂口服，一个月停药，至今未复发。

 【按】

 重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是神经科的难治性疾病，说它难治，是因为诊断明确，机制清楚，但临床治疗颇为棘手！

 该病是神经与肌肉接头之间传递功能障碍的疾病。目前，国内外学者公认的学说是突触后膜学说。实验研究证实：突触后膜上的乙酰胆碱（Ach）功能受体数目减少70%-89%，导致突触前膜释放的Ach不能与突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）结合，而丧失生理功能（肌肉收缩无力）。患者血清中也可检测到抗乙酰胆碱受体的抗体（AchRab），该抗体（AchRab）与后膜的受体（AchR）结合，竞争性的抑制了前膜释放的Ach递质的功能。

 病变部位就在突触后膜，是自身免疫性疾病，机制明确。

 现代医学针对此发病机制，一是应用胆碱酯酶抑制剂（嗅吡斯的明），增加乙酰胆碱在突触后膜的含量而发挥作用，这只是暂时缓解症状，对症治疗，停药依然如故；二是激素的长期应用，该病是激素依赖性疾病，减药时易复发，需长期服用。这两类药物有些患者一生都很难摆脱。这一直是临床治疗上的难点，神经科医生对此病的治疗颇为头痛！

 中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。眼睑下垂、四肢无力、吞咽困难（构音障碍）是重症肌无力临床常见症状。其中眼睑下垂（眼肌型）临床较为常见。

 该患就是一例眼肌型重症肌无力患者，表现左眼睑抬举无力，下垂如挂门帘状。单凭此证中医多归属“睑废”（清.黄庭镜《目经大成》）“目胞萎”的范畴。这只是笼统的认识，从证的层面如何来考虑呢？

 “脾主肌肉”中医经典认识已成定论。

 眼部有五轮之说：“五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”并有肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）之别。这里胞睑就是眼睑，上下眼睑的肌肉及皮肤，属肉轮。肉轮五行属土，五脏属脾，脾主肌肉，所以，肉轮疾病常与脾胃有关，临证治之于脾胃。

 该患左眼睑下垂，并有晨轻暮重，劳作后症状加剧的特点。单凭此点即可考虑脾气虚之证。又该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，结合现症（眼睑下垂）以往症状应为脾土虚，土不覆火，阴火上浮之征。由此可知，眼睑下垂不是突发偶然的，而是脾土虚损日久，积聚而成。针对此证，当以大力扶土（补脾）佐以泻阴火，调和脾胃。方用东垣升阳益胃汤加减。

 李东垣是金元四大家之一，补土派的鼻祖。传世方剂颇多，至今仍未临证效方。有些堪称经典，如补中益气汤纳入方剂学教材。东垣补土理论表现在多首方剂当中，其中升阳益胃汤是集大成者。东垣组方重实际，金元时期该方药味已达16味(黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、黄连、陈皮、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、炙甘草、生姜、大枣)，时至今日也是大方，可该方大而不乱，配伍清晰，用药明确，为后世用药之典范。

 现方中芪、参、术、苓、草补脾益气以扶土；半夏、黄连寒温并用，辛开苦降，治阴火以除痞满；防风、升麻为风药，鼓舞脾胃之清阳，升提阳气为东垣之最擅！当归养血使既补之气有所依归；柴胡、白芍疏理肝木，防止土弱肝郁之虞；千斤拔补脾温和，有南方黄芪之美誉，以助大队补脾药之不足，而为相须。全方共奏补脾益气、泻虚火、调和脾胃。恰和该患初诊之病机。

 上方三剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓解，五诊时连同经年的口臭一并驱除，进一步证明是脾土弱所为。扶正（补脾土）其邪自祛（土能覆火）。

 五诊时阴火已祛，时有口干，遂调整方剂，减半夏、黄连（已无痞证）、防风（风药久服太燥）、白芍（当归一味即可）；加山药、茯苓增大补脾之力；仙灵脾温肾阳以助脾生化有源；山茱萸酸敛，与当归相伍加大摄藏之力。方中黄芪已逐渐增至120克。集全方之力，意在大力补土以起萎（目胞萎）。

 七诊时左眼用力可完全睁开，但不持久。

 九诊时左眼完全睁开眼裂与右眼等大，但疲劳试验（+）。

 十二诊左眼疲劳试验（-），表明左眼已无不适，再进十二剂。

 十四诊症状稳定，为巩固疗效，将黄芪减至100克，隔天一剂，每周服三剂，连服一个月而停药，至今已近两年时间，未在复发。

 通过该患的治疗，体会如下：

 1、中医治疗重症肌无力疗效是确着的。

 重症肌无力的致病原因是多种的，该患排除胸腺、甲状腺等病变，经反复检查确诊为自身免疫性的重症肌无力。该患应该说激素敏感，结合新斯的明治疗近期疗效是肯定的。但患者惧怕药物依赖，症状反复，拒服西药，从发病开始坚持中药治疗。这给我们提供了一个完整的纯中医治疗病案，在西医作为主流医学的今天实属难得！

 治疗的结果表明，治疗周期较短（4个月），疗效是稳定的，远期疗效尚可（近两年未复发），有待进一步追踪观察。

 2、眼肌型重症肌无力患者辨证核心定位在脾胃。

 无论是“脾主肌肉”还是“肉轮（胞睑）属脾”的理论均提示“目胞萎”与脾胃密切相关，其病理性质就是脾胃虚损而失用所致。脾胃虚损只是“目胞萎”的终末病机，五脏是相关的，某一脏病损影响脾脏均可出现上述病症。所以，广州中医药大学邓铁涛教授提出“脾胃虚损，五脏相关”的理论学说，是实践的总结，符合该病的发病机制，依此理念辨证无论多么复杂的临床症候皆能应对。实际上，该辨证思路也适合整个重症肌无力的辨治。

 3、黄芪的应用要与证相合。

 该病的应用在某种程度上黄芪是主药，是核心用药。黄芪是补脾之要药，应用之时要与证相合，此点很重要!该类疾患是虚损病变，多呈慢性化病势，为求速愈，缩短疗程，常加大黄芪的用量。

 临证之时切不可不辨证，盲目加大黄芪的剂量。要依据病情实际情况，从小剂量（30-50g）开始，逐渐增加剂量。有时脾胃虚损甚，虚不受补，反生积热，轻则胃脘胀满不适，甚者便溏。至于黄芪的最大用量要依据病情而定，个人差异，难以恒定。具体应用还是要依证结合配伍药物来决定。

治疗初（2008,12,18）

治疗中（2009,1,5）

治疗中（2009,2,6）

治疗后（2009,3，30）