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偏头痛临床症状多变，现代医学对此病的治疗方法规范，目前尚无好的治疗方法来控制此病的复发。中医治疗偏头痛以辨证论治，突出个性化治疗，临床疗效稳定。

既往记载的偏头痛医案多从阴虚、阳虚、少阳证辨证论治，本例偏头痛是一例典型的阳明经热案例，值得斟酌。

曹X，男，38岁，职员，深圳福田。

2012年3月15日  初诊。

【现病史】 该患20岁时，即患头痛，发时前额胀痛，持续几小时方缓解，痛甚不能上学、工作，每隔一段时间即出现。每于劳作或休息不佳而诱发，近一年发作的频率逐渐增加，平均每周发作一次。多处治疗考虑偏头痛，难以根治，反复出现，十几年来经常以止痛药维持。

近一周前额胀痛频繁出现。发时前额胀痛，二目外脱感，流泪，虚汗，头昏欲寐，哈欠频作，甚者伴有恶心呕吐。每次持续一天休息后方缓解。头CT反复检查未见异常。经朋友推荐来此延医。

【刻诊】 前额胀痛一周。二目外脱感，流泪，虚汗，头昏欲寐，哈欠频作。甚者伴有恶心呕吐。食纳二便可，舌质淡苔薄脉沉缓。印诊：偏头痛（雷头风）。

【医案】

     葛根30 黄芩15  黄连5  白术15

       茯苓20  山药15  半夏15 天麻15

       枳壳15 炙甘草10                

       七剂水煎服。

2012年4月18日  二诊

上方后，额头胀痛明显缓解，伴发症状全部缓解，舌脉如前。上方减枳壳，加钩藤20、生牡蛎30，七剂水煎服。

2012年5月5日  今日陪母亲就诊，告知多年病已痊愈！

 【按】

该患因当日应诊多，未写医案，补述体会权当医案。

      偏头痛依中医内科教材应归到头痛病的范畴，辨治无非外感内伤……，临证用之，犹显不足，通过本例医案，就头痛的辨治体会如下：

      1、表证并非仅限足太阳膀胱

我们对表证的认识多是从《伤寒论》开始。在第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”以及第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”中，曾强调了诸疼痛：“头项强痛”“头痛,身疼，腰痛，骨节疼痛”。

由此告诉我们太阳表证，邪气所犯的部位是足太阳膀胱经所过，所以后世多数认为外来邪气犯表多现足太阳膀胱经症候。

实际并非如此，只是我们忽略了临床上并不只是足太阳膀胱经承受外来邪气，足阳明胃经也受邪。

我们在临床经常见到感冒的的患者，也常见前额、太阳部位头痛。这本是足阳明胃经所过，也是外感邪气的症候。实际在《伤寒论》48条有过此方面的阐述，由于文字少，夹杂在大段的经文中，并未引起后人的重视。

48条：“…… 设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；……” 此条经文中的“面色缘缘正赤”实际就是邪气犯阳明经所见，只是症状少，不够充分全面。

如果说48条仅从症状上做一简单的描述，那么，以下两条经文则从证治方面阐述了阳明经感受外邪的有力佐证。

32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。”

上两条经文所论“太阳与阳明合病”就是指太阳、阳明经表同时受邪。因感邪轻重不同，病变有所侧重，所以证治也有所不同。太阳病证偏重的，可用麻黄汤；若以阳明经邪为重的，就用葛根汤。

以上所言，充分说明外感表证，邪气所犯病变部位不仅限于足太阳膀胱经。临证之时还要高度重视头部的足阳明经病变。

2、辨阳明经热，初诊起沉疴

该医案是典型的邪扰阳明经所致！

颜面部位是阳明经所过。《灵枢.经脉篇》：“大肠手阳明之脉，……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……”

依手足阳明经脉循行，阳明经证应是循于前额、面部的临床症状：额头作痛、缘缘面赤、目痛鼻干等症状。《伤寒论》仅有49条提到：“面色缘缘正赤”，不够全面。

阳明经受邪，可以外感邪气，如太阳伤寒、太阳中风等等；也可以内伤，邪气上扰于阳明经而为病。

该患的临床表现主要是前额胀痛，二目外脱感，流泪。这是典型的阳明经受邪之症，问题的关键是邪气来自于何方？该患发病之时无发热、恶寒、头痛、鼻塞……等外感症状，显然不是外邪所致。发作甚者出现头昏欲寐，哈欠频作，恶心呕吐等症状更是里邪所扰之明证。该患发作有时，近来频率渐增，前额胀痛不已，持续时间延长，结合伴发症状辨为邪热来自阳明，上扰于阳明经（额眶），此为阳明经热之证。

方用葛根芩连汤加减。

葛根芩连汤是《伤寒论》的方子，是一首经方。《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。” 这一条所论是太阳病桂枝证，本应用桂枝汤，却用下法，而致“利遂不止”，是表邪入里化热，传变于阳明，而致阳明肠热下利证。也就是阳明肠热证，这是《伤寒论》的本意，也是临床用此方的主要依据。

除此以外，葛根芩连汤还可以用于治疗颜面部的许多疾患，如鼻炎、鼻衄、口糜、痤疮……其核心的机制就是阳明经热证。江西伤寒大家姚荷生老先生称其为阳明经脉燥热证。

阳明经热证的主要临床症状：前额痛或目眶胀痛，甚则连及后项。

由此可知葛根芩连汤既治阳明肠热下利证，也治阳明经热额眶痛。

方中重用葛根，既能内清阳明肠道之热，又能解在肌表之邪，为阳明经药。在此治阳明经之额眶痛最为恰当，而为君。黄芩、黄连相须助葛根清解阳明经热。方中白术、茯苓、山药、炙甘草健脾扶中以防苦寒之药败胃，另，取土能覆火之意。天麻润而不燥，主入肝经，长于平肝息风，与方中半夏、枳壳、白术、茯苓相伍，治疗痰浊中阻，以利于阳明经气下潜而治恶心呕吐。

全方重在清解在表之阳明经脉之郁热，邪气祛，则多年顽固性额头胀痛，一诊则愈！

3、经络辨证已经淡出医者的视野

中医的最初医疗活动，如果算得上治疗的话，应该说是砭石之法，逐渐演化成后世的针刺之法。中医最早的奠基之作《黄帝内经》，通篇所论除了医理之外，更多的阐述是有关针刺方面，所以，也将《灵枢》称为“针经”。所论经络辨证极详，是趋于成熟的一部针刺治疗学，后世的针灸学术发展无不以此为基础的。

《灵枢.经脉篇》：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通也。”千百年来，历代医家非常重视经络，经络学说是中医学最基本、最核心的理论架构。学习中医必从经络入门，方可称为中医生的必备条件。经络辨证是贯穿于其他辨证的始终，在各种辨证学说中均可以体现经络辨证。

然而，随着中医学的发展，能够娴熟地应用经络辨证多局限于针灸学家，而真正将经络辨证用于方药治疗当中，少之又少，多散见于个别医案当中，可谓凤毛麟角！

当前，视乎经络学说是为针灸科医生所专设，即使其他专业的医生也学习经络学说，临床也是摆设，多以脏腑辨证为主，很少光顾经络辨证。

临床上，能够重视经络学说的针灸科医师，有相当一部分临证多局限与循经取穴，真正体现经络辨证来制定切合病机的治疗方案者，寥若晨星。

《内经》时代就趋于成熟、且博大精深的经络辨证，时至今日，已经渐渐地淡出许多内科医生的视野，诚为中医之憾事！