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      门诊遇一头痛患者，同时出现阴阳两种证候，针对此证先后治之而获速愈。记录如下：

       王×，女，36岁，职员，深圳福田。

       2009年2月27日  初诊。

      【现病史】该患在我院骨科做足部小手术，术后第二天开始出现颈部连及枕部的剧烈疼痛。呈牵拉感抽掣样，颈部不能转动，难以坐立，坐起来就会恶心呕吐，吃饭只能躺着或趴在床上吃，考虑可能是颈椎间盘突出，住院期间采用常规治疗均不见效。为了明确诊断要求做颈椎MRI，需要预约等待，遂术后一周出院寻求针灸治疗。

      【刻诊】 患病一周，痛苦面容，头戴颈托固定不得转，侧卧座椅上，不得坐立，坐立则泛恶。自述左侧颈部牵拉疼痛，拘急感。甚至连及左侧的枕部及颞部。舌质淡苔薄脉沉细。印诊：枕神经痛（颈椎病？）。

      【医案】 该患颈部疼痛呈拘急抽掣样，动弹不得。是突然患病，考虑为寒邪客于经脉所致。治以温经散寒，缓急止痛。麻黄汤加减。先以针灸取远端的穴位，泻法缓其急。

        蜜麻黄10  制附子30（先煎）干姜15  

    桂枝20     白芍50    细辛5    葛根20  

    炙甘草15      

           二剂水煎服，温覆颈部取汗一小时。

      2009年3月2日  二诊。

     上药一剂颈部汗出，则痛缓，两剂尽则颈部疼痛止，活动尚可，其效显！但枕部连及左侧的颞部疼痛不减，呈胀痛，波动感，白天明显。起立活动仍有恶心，伴有脑鸣，夜间盗汗。舌脉如前。此病机已转，当属雷头风，为水亏于下，风阳扰及清空所致。治以滋水涵木，引火归原。傅山引火汤加减。

       熟地60  五味子10  麦冬20   白芍60

         茯苓20  细辛5     全虫10   蜈蚣2条

         砂仁15  巴戟30    生牡蛎50 炙甘草30

         三剂水煎服。

     2009年3月5日复诊头痛全部消失如常人。颈椎MRI也未做检查。

      【按】  

      该患的临床症状分成两个部分，就西医的诊断和中医的治疗应考虑如下：

       1、西医的可能诊断。

       该患早期症状主要局限在颈部连及枕部，呈拘急抽掣样。很像颈椎神经根刺激症状，所以在骨科住院期间高度怀疑颈椎病，要求做颈椎MRI这是情理之中。

   问题是该患既往健康，无颈部不适感，事后追问在手术室做足部手术时，空调温度很低，颈部裸露在外，很可能是感寒，也就是我们常说的“落枕”，所以才能“一汗而解”。颈椎病不会很快缓解的。患者颈部疼痛缓解后左侧的颞顶部的疼痛表现出来，呈胀痛，跳痛波动感。考虑是血管性病变，偏头痛的可能性大。

        2、表里同病，阴阳两证。

       该患颈痛连及枕部为外来的寒邪（空调）所为，表现左侧颈部牵拉疼痛，拘急感。甚至连及左侧的枕部及颞部。所以温经散寒为要，局部汗而发之，使寒邪外有出路，邪祛经络通而不痛。

   方中重用附子、干姜、桂枝相伍重在温经散寒，祛邪外出。方中麻黄与桂枝配伍以取汗，挟诸药以走表，麻黄可生可炙依病情而定。细辛温经通阳善走经络。白芍重用伍以葛根以缓颈部拘急。诸药相伍，则汗出邪祛，经络通而痛止。本方的用法，温覆局部取汗很重要！可用围脖固护，汗出微微，持续1小时最佳。

       颈痛愈后，左侧的颞顶胀痛就表现出来，曾跳痛波动感。这本为内伤，与外感无直接的联系，只不过是诱发而已，是独立的“雷头风”。

   所以，一个患者出现阴阳两证。所以应先驱邪解表再治里，以防关门留寇。该患伴有脑鸣、入夜盗汗考虑为水亏于下，相火抗于上，扰及阳明则泛恶，起立尤甚。循少阳胆经扰及头部则表现颞顶侧的胀痛、跳痛波动感。所以，治以滋水涵木，引火归原为大法，傅山引火汤一蹴而就，应手而得！

   前后两诊五剂药，一周的痛苦霍然而愈！可见，无论出现如何的证候，即使是阴阳相反的证，也应按着顺序，以证为核心遣方用药。有是证，用是药！