中医传统上认为，肺癌是以咳嗽、咯血、胸痛、发热等为主要临床表现的疾病，病位在肺，乃六淫、饮
食、邪毒等，导致肺失宣降，气机不利，血行受阻，痰浊内生，毒邪结聚而成，归属于肺积、息贲范畴，多从脏腑辨证［1］。《伤寒论》131 条：“病发于阳而反下之，热入，因作结胸。”钱塘张志聪认为，结胸证者，言太阳之气结于中也。而结胸有大小之分， 在气为大结胸，在经为小结胸［2］81。前言“太阳之气”，一曰正气，一曰邪气，故大结胸证又有正结、邪结之别。正结者，乃太阳正气内结，不能外出；邪结者，为太阳之邪内陷，结于胸膈之中。根据邪气的性质，可进一步分为风结、寒结、水结、燥结［2］79。深圳市中医院杜少辉教授师从国医大师邓铁涛及火神派传人卢崇汉，道崇扶阳，法宗钱塘，行辨理施治之学。他通过对张志聪《伤寒论集注》（《集注》）的研读感悟，认为肺癌的病因病机为外邪入侵，太阳气化失宣，水饮内结，饮结化热，水热互结于胸膈，渐至六经并病，寒热虚实错杂，终阴阳不相交合，具离决之势，故而发病，与大结胸证之病机恰正契合。从肺癌属水热互结于胸膈，渐至六经为病，阴阳不交，当以化气行水、交合太少、交济阴阳为法治之。笔者总结杜少辉教授临床验案三则，对应大结胸证之燥结、水结、风结，分别以大陷胸汤法、小青龙汤法、新加附子汤法治之，以示化气行水、交太少、合阴阳之的。
1 燥结于胸，陷胸行之案
廉某，男，70 岁，2019 年8 月14 日初诊。主诉：干咳1个月。无咳痰咳血，易气短，易疲，口干，无口苦，纳可，大便调，小便黄、频，夜尿5～7 次，眠差，难入睡，易醒。平素头昏重，晨起流清涕，打喷嚏。舌淡有裂纹，苔薄白，脉细紧，左寸尺、右关稍促。外院诊断为肺癌，既往高血压、糖尿病病史多年，3 个月前行贝伐珠单抗免疫治疗后血压升高，波动在（160～170）/90 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa），停药后无明显缓解。中医诊断：癥瘕病；西医诊断：肺癌，高血压病，2型糖尿病。处方：蜜麻黄、细辛各6 g，黑顺片、胆南星、辽藁本、白芷、法半夏、大黄、醋莪术、苦杏仁各
15 g，槟榔、桃仁、当归、赤芍、白花蛇舌草各30 g，党参、冬瓜仁、生石膏各60 g，北柴胡18 g，全蝎5 g，蜈蚣5 条。共12 剂，每剂药煮4 次，每日煮2 次，2天服完。第1 遍煮前，先予开水泡1 h，之后每次煮30 min。餐后温服。二诊9 月2 日，干咳减轻，血压较前好转，波动在（140～160）/（80～90）mm Hg，眠改善，夜尿减少至二三次。偶鼻塞流涕，大便调。舌同前，左关尺稍紧，左关促稍滑，双寸弱。于前方去胆南星，麻黄、细辛加量至10 g，黑顺片至18 g，大黄、柴胡至30 g，赤芍至
45 g，另加旋覆花、黄芩各15 g，姜半夏18 g，天花粉、生地黄各30 g。3 剂，煎服法同前。三诊9 月12 日，血压情况同前，干咳进一步好转，仍有鼻塞流涕，偶头晕，舌淡，苔薄黄腻，脉细紧，双关促，左关少神。前方姜半夏加至24 g，大黄至45 g，赤芍至60 g，石膏至75 g，去生地黄，另加知母、芒硝各15 g，甘遂0.5 g。共6 剂，芒硝冲服，甘遂与中药同服，余同前。四诊9 月27 日，干咳未作，仍有鼻塞，鼻流清涕，眠差，醒后难入睡，纳可，无口干口苦，汗可，大便日4～6 次，舌淡，苔薄白，脉细紧。血压160/92 mm Hg。方减姜半夏至20 g，法半夏加至20 g，黑顺片加至20 g，细辛加至15 g，旋覆花至20 g，去天花粉、知母，加牡蛎30 g，共12 剂，余同前。五诊10 月14 日，服药后干咳未作，偶有鼻流清涕，大便次数增多，日十余次，伴反胃，舌淡苔薄白，脉细紧，血压同前。嘱酌情减少甘遂量，减石膏至60 g，加僵蚕20 g，再进12 剂。随访至2020 年2 月，患者诉偶作咳嗽，血压控制可，纳眠可。
按：此为《集注》所言大结胸证之燥结也。免疫治疗后耗伤气血，过亡其津液，而太阳之邪热，又陷于胸中，燥热内结。口干，干咳，血压升高，为邪毒与燥气壅滞于上；晨起流清涕，打喷嚏，为太阳表气不和。小便黄，乃太阳气结而干膀胱气化。气短，夜尿频，眠差，脉细紧，乃少阴生气不升。左寸尺、右关促，夫脉促者，为阳气之外呈；见于左寸尺部，乃太少不交；右关脉促，乃阳明不降。此属水不随气行之太阳燥结，非阳明燥结，故主大陷胸汤法以行硬满而通达太阳之气，令太少相交，交太少以治六经。此案予大陷胸汤法治之，并伍他药助大黄承太阳之气而下，助太少相交、推陈致新。夫附子助太阳之表阳而交于少阴，细辛、麻黄启少阴之水而外交于太阳，大黄助阳明之阖而输太阳之气归于膀胱，于开阖间阴阳得交，邪从大肠、膀胱而去。芒硝软坚，合大黄化太阳阳明，又得甘遂泄土气而结气散，由是乃太阳得畅而燥结化，胃家通而肺积化。石膏得金土之精，古人以石膏聚豆腐，故以石膏聚邪秽，取阳明病篇先聚而后下之义。柴胡拨升降而推陈致新，助邪聚而下。藁本得天地崇高之气，助邪去太阳小肠，白芷禀燥金气化，助邪走大肠。半夏色白属金，主宣达阳明，治胸胀咳逆。天南星主结气积聚，得胆汁可制其温热毒性。槟榔内空外坚，形似太极，可下气破滞，磨坚行瘀。冬瓜仁清肺排脓，桃仁禀木气治癥瘕，二者又同阖阳明。赤芍除血痹、破坚积，全蝎、蜈蚣化癖消积，当归以防阳升血燥，白花蛇舌草消积散结，党参补五脏而除邪气。全方合用，交阴阳而积聚化，太少交而六经通。
2 水结于胸，交以青龙案
吴某，男，66 岁，2019 年9 月30 日初诊。家属代诉：主症气促间作2 个月。胸闷、气促，纳眠差。舌淡胖，苔腻，舌下瘀。脉未诊。外院诊断右肺腺癌，双肺、胸膜、右侧心膈角前方纵膈内及双侧肺门多发淋巴结转移，T3N3M1a 四期。右侧胸腔积液。其他病史：支气管扩张，少量心包积液，窦性心动过缓，多发腔梗，胆结石。中医诊断：癥瘕病；西医诊断：右肺腺癌，右侧胸腔积液。处方：淡附片、枳壳各18 g，桂枝、柴胡、陈皮各12 g，干姜、生姜、姜半夏各9 g，蜜麻黄5 g，细辛、甘草各6 g，全蝎3 g，蜈蚣2 g，茯苓、葶苈子各20 g，白花蛇舌草30 g。共10 剂。煎煮法：淡附片先煎2 h，再纳他药煮30 min，日2 次，饭后温服。服完10 剂后，予桂枝、淡附片加量，淡附片、桂枝各30 g，干姜、生姜各15 g，余药同前，再进14 剂。二诊10 月9 日，服药后胸闷气促、精神较前好转，仍胃胀、下肢发凉，纳眠差，二便调。舌红苔黄腻，脉细紧，左寸脉弱，关脉稍促。9 月29 日中山大学附
属某医院查胸部CT 示：①右肺上叶前段肺癌范围大致同前，双肺多发小结节，大致同前；②右侧胸腔
积液，局部包裹较前增多，游离积液减少；前纵隔新增包裹性积液；③右侧胸膜增厚较前明显；④纵隔及右侧肺门多发淋巴结较前减小。前方淡附片加量至60 g，细辛至9 g，姜半夏至27 g，干姜、茯苓至30 g，去生姜，加天南星12 g，瓜蒌皮、紫菀、冬瓜仁、炒白芥子、莱菔子、紫苏子各30 g，僵蚕20 g。共7 剂，煎服法同前。三诊10 月19 日，服药后外院检查示胸水减少，精神好转，纳稍差，二便可，舌脉未诊。嘱自配甘遂，每次0.5 g，每日2 次。外购金龙胶囊（北京健生药业产品）。处方：前方加淡附片至72 g，另加党参30 g、旋覆花10 g，共14 剂。
按：此案大结胸证之水结也。《伤寒论》136 条：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”太阳寒水，在天为寒，在地为水，膀胱秉太阳寒水之气，运行于肤表，出入于胸膈，不能从枢以出，而结于胸膈有形之间，则无形寒水之气，遂结而为有形之水矣［3］。此患者肺癌，实乃结胸，胸腔积液，系水结于胸膈，杜教授以小青龙汤加减治之。咎之水气停于何处，即现何处之病证，停于心下，则干呕；合肺之皮毛，则发热而咳；停于胸膈间，即结胸也。方名小青龙者，乃潜藏始蛰之龙，主行泄冬令之寒水［2］32，水气即寒水之气而有形者也，得青龙可布散行泄。且患者胸闷气促，此胸满阴弥之明证，纳差，舌淡胖，苔腻者，寒水逆中，土不化水也，当先交太少以制水，此时未见明显水热互结，纵已结热，亦须后图。杜教授明确水气之由来，以小青龙汤加附子细辛化裁，开太阳而交太少。麻黄、桂枝、细辛发太阳之表，行少阴之水，从胸膈而转达于肌表，表气行而
水气散矣，甘草、干姜、半夏助中焦之火土，去白芍、五味之酸敛，又水得寒气，冷必相抟，故加附子以温水寒，生姜通天达地，使邪气除而正气留，茯苓补中土以制伐其水邪，柴胡助前药从胸膈而达表，并推陈致新，枳壳散痰滞而逐水，陈皮降浊阴而开胸膈，葶苈子破坚逐邪，全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草通络散结，此方重在启少阴而透发太阳之表，表解而水自不聚［4］95。二诊舌苔黄腻，稍现热象，乃水气内结化热，水热互结，故去生姜。淡附片、细辛启少阴之生气，干姜、茯苓、半夏培土制水，乃固本之法，故宜加量，加天南星化积消肿，三子养亲汤降气化痰，瓜蒌皮助开胸膈，紫菀启太阳之气从皮毛合肺，治胸中结气，冬瓜子清肺之外又可降阳明而逐邪。三诊胸水减少，精神转佳，乃稍加甘遂，仿陷胸之法，使水亦得下而出，以收其功。
3 风结于胸，合以新附案
曾某，男，63 岁，2019 年7 月10 日初诊。主诉：间作痰多1 年。现病史：间作痰多1 年，痰色白，半月前发现右侧颈部体表包块，直径约3 cm。平素怕冷，偶有心烦，头部汗出多，纳眠可，二便正常。舌淡胖，有齿痕，脉弦紧。予辅助检查：结核杆菌抗体IgG 阴性；神经元特异性烯醇化酶10.2 ng/mL（＜12.5 μg/L）；角质蛋白19 片段3.5 ng/mL（＜3.3 ng/mL）；鳞状上皮细胞癌抗原2.0 ng/mL（≤10 μg/L）；肿瘤标志物无异常。胸部CT 示：①左肺上叶胸膜下结节并胸膜稍增厚黏连，于左肺上叶尖段胸膜下见小圆形结节影，边界清晰，约7 mm×8 mm，相邻胸膜稍增厚、黏连，性质待定，建议3 个月后复查。②两肺间质性改变。③左肺上叶及右肺中叶见少许陈旧性病灶。中医诊断：癥瘕病；西医诊断：肺结节，颈部包块查因。处方：淡附片、桂枝、炮姜各15 g，白术、巴戟天、狗脊、
葛根、茯苓、桃仁、赤芍、冬瓜仁各30 g，淫羊藿、续断、乌药、川芎、羌活各10 g，牡丹皮20 g，甘草5 g。7剂，水煎服，日1 剂。二诊7 月15 日，家属代诉：服药后右颈部肿块变小。舌淡胖，苔白腻，脉未诊。处方：上方加冬瓜仁30 g、柴胡15 g、夏枯草30 g。7 剂。三诊8 月9 日，家属代诉：服药后无不适，痰明显减少，仍吸烟，但无痰，右侧颈部肿块未见，舌淡胖苔白腻，脉未诊。处方①：上方倍淡附片、桂枝、炮姜至30 g。14 剂。处方②：前方去桃仁、牡丹皮，赤芍减量至20 g，加黄芪30 g。14 剂。均水煎服，日1 剂。后经多次随访，至2019 年12 月15 日，患者无痰无其他不适，右侧颈部肿块未见。仍吸烟，多次沟通嘱患者戒烟及复查胸部CT，患者均拒绝。
按：此案实大结胸证之风结。夫风伤太阳之气，邪之所凑，其正必虚，故汗出，怕冷。结胸者在外则颈部肿块，在内则膈生积聚，外内之证悉具，心烦者，上下阴阳不相交济也。夫太阳正气流行，环转不息，一息不通则生化灭，内外上下不相交济者死。此证张仲景明言不可下，因风结于胸中损太阳之气，正气虚微，故不可再行攻下。且郑钦安曰：“夫陷胸汤……若中虚之候用之，实为大不恰切”［4］282。故杜教授予新附汤（新加汤合附子汤）以温阳化气，枢转太少之气于外而散邪，又使太少相合助六经气立，阳行新生而生机复存。
新附汤者，主以合阴阳而化风结。张志聪云：“周身毫毛乃通体之太阳而如天”［2］8；“肺属天而外主皮毛”。《灵枢集注》云：“少阴者，冬天脉也，故其本在肾，其脉在肺，皆积水也。是……一肾上连肺而主水”［5］484。予新附汤合苇茎汤加减，合太少则天气下降，邪沤自归阳明，化糟粕随阳明阖而下解。未大量加化痰药、软坚药，乃得阳明之阖助太少相合，正气周流而陈去新生。方中冬瓜仁清降肺胃，合桂枝茯苓丸以“行心气以下降，启阴气以上交，心肾交而瘀积行”［5］1021，更助太少相合。故利肺气以解太阳之气结，太阳气结则水道不利，水道行则气结亦解矣。
4 讨论
4.1 人之为病，实在六气
当今中医治疗肿瘤，多从脏腑进行辨证，论述其表里、经络、生克制化关系［6］。观脏腑辨证，以其易于掌握，在临证中影响甚广，但缺少天人合一的思维。偶有从六经辨证者，亦多流于形式，痼于方证对应，或认六经为经络，失六经之本来面目。张志聪为钱塘医派中坚人物，其云：“世医不明经气，言太阳便曰膀胱……迹其有形，亡乎无行，从其小者，失其大者。”［2］7 大者，气也。人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人。善言天者，必验之于人。张志聪秉《黄帝内经》《伤寒论》之学，以标本中气之气化解六经，于《集注》云：“风寒暑湿澡火，天之六气也，三阴三阳上奉之。三阴三阳者，人之六气也。以人身而合天地之阴阳，原属乎气，故表里升降、内外传变无有穷尽”［2］106。故六经气化乃秉天人合一之思想：天有六气，人有六气，六气即是六经。天之六气居上为本，人之六气居下为标，二者相感相防。天之六气中不正之气可伤人，称为六淫。太阳主一身之表，为六经之首，邪自外至，先犯太阳。太阳之上，寒气主之，寒为太阳之本气，最易伤人，为六淫之首，故张仲景之书以伤寒命名。人患病乃正虚而感六淫，始则气与气相感，继则从气入经。肺主皮毛，肺癌之形成亦不外此。肺癌的发生与吸烟、空气污染等关系密切。罗鹏飞等［7］认为，空气污染物所致活性氧、氮和呼吸系统的氧化应激均能增加肺部炎症介质产生，从而启动或促进致癌机制。《素问·六微旨大论》云：“非其位则邪”。郑钦安言：“邪也者，阴阳中不正之气也”［4］237。空气污染等总属在外之邪气、浊气，可伤人而致病。然邪之所凑，其气必虚。暴露于浊气之中，发病与否，与暴露者正气虚实相关。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”郑钦安谓：“外感内伤，皆本此一元有损尔”［4］201。气，阳也，一元，亦阳也。张志聪亦云：“伤寒者，寒伤通体之表阳也”［2］13。故正气虚之本质，乃是阳虚。阳虚者，更易感此浊邪而发病。而浊气属阴邪，治当扶阳，阳气足方能运化浊气。“用药以治病，实以治气也”。
4.2 交合阴阳，斡旋六经
与今人依据水热互结、痰热互结而分为大小结胸证不同，张志聪提出：在气为大结胸，在经（血）为小结胸。对于大结胸证，张志聪分为风结、寒结、水结、燥结进行论述，并指出结胸与六经相关。《集注》云：“盖胸乃心主之宫城，而三阴三阳之脉皆主于心”［2］83。朱德望等［8］认为，结胸病位固以心下为主，但亦可上布达胸、旁及两胁、中连贯膈、下延至腹，内涉肺、心、胃、肠等多个脏器。王三虎［9］主张小陷胸汤证多用于恶性肿瘤肺或肝胆、胰腺转移初期。杜教授从结胸论治肺癌，认为乃邪气深入，与正气互结于胸膈，渐至六经、阴阳不相交合为病。此病与六经相关，非独涉太阴肺也。又积聚隔阻，六经阴阳不能交合，渐具离决之势，《素问·生气通天论》云：“阴阳离决，精气乃绝。”若此，则病重且难治。故治疗当从交合六经之阴阳着手。而《素问集注》云：“三阳之气合并于太阳，三阴之气合并于少阴”［5］353。太少为六经生气之根原，故以太阳寒水、少阴君火之气化论治，以太少气化斡旋六经、交合阴阳。人身之气机，由真阳发动，自太阳至厥阴，循环往复，故六经本是一经，六气本是一气。六经阴阳交合，一气周流，积聚得化，邪气外排而解。案1 大结胸之燥结、案2 之水结以实为主，故主以运太少相交。交法者，交通之义，是二气相接而六经通，接后延伸至祛邪尽也，交以攻邪实。又实结已成，结于肺络，故参入全蝎、蜈蚣之属以入络散结。案3 之风结，属虚，以风伤太阳，风动不阖为主，故主以运太少相合。合法者，阖聚于一也，一生三而三生万物，盖二气合而六经立，以补虚而营卫流动，解内虚之风结。此乃杜教授交阴阳、合阴阳法之异，亦是对张仲景六经、张志聪气化学说的灵活运用，“俾后之学者……庶正路可由，不入旁门家伎矣”。
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