[摘要] 通过对杜少辉治疗脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）相关认知障碍患者的随访和观察，分析杜 少辉对该病的中医诊疗思路以及处方用药特点。杜少辉认为脑微出血有别于传统脑出血患者，其病机以阳虚欲 脱为主，治宜扶阳固脱，注重温补脾肾阳气，同时合用祛邪治标之药，常用杜氏复命汤及郑氏姜附茯半汤加减， 取得较好疗效。

自1994年Scharf等人首次报道了在高血压相关脑血管 病、脑白质变性和脑梗死相关脑出血患者T2加权回声中丢失 的小黑点后，随着磁敏感加权成像（susceptibility -weighted imaging, SWI）和梯度回波T2*加权成像（T2*-weighted gradi－ ent echo imaging, GRE-T2*WI）的广泛利用，脑微出血（cere－ bral microbleeds, CMBs）日益被人们关注，与CMBs相关认知 障碍也成为近年来的研究热点。但国内外对该病治疗探讨尚 且不多，缺乏权威的治疗指南。杜少辉为广州中医药大学附 属第四临床医学院老年病科主任，兼任中华中医药学会老年 病分会常委，中华中医药学会扶阳论坛常务理事，师从国医 大师邓铁涛及火神派传人卢崇汉等著名中医专家，善用温阳 药治疗心脑神经系统等疾病。杜少辉对CMBs认知障碍患者 病因病机有独特的见解，并在诊疗中获效确切，现对扶阳法 治疗CMBs认知障碍的机理进行初步探讨，并附医案2则。 

1 现代医学对CMBs相关认知障碍的认识 

CMBs相关认知障碍主要包括血管性认知障碍中脑微出 血引起的认知障碍及脑淀粉样变性引起的认知障碍[1]，表现 为全脑认知下降、执行能力及记忆力的下降[2]。前者与高血 压、糖尿病、高脂血症、吸烟等血管病的危险因素呈正相关， 而后者则与之无明显相关性。此外有文献提出CMBs病因还包 括肿瘤、头颅放射性治疗、伴有皮质下梗死和脑白质病变的 常染色体显性遗传性脑动脉病、烟雾病等[3]。可能的病理机制 包括直接损伤脑组织、出血引起持续炎症反应间接影响神经 元功能、甚至导致神经细胞死亡、影响大脑之间的联络组织[4] 等，主要与额、颞叶皮质下微出血病灶相关[5]。国内对微出血 尚无官方统一的命名、诊断及治疗标准。但目前较为公认的 CMBs影像诊断标准包括：SWI上圆形或卵圆形低信号灶，直 径小于5~10 mm，除外相似表现的其他疾病[6-7]，如海绵状血管 瘤、钙化灶等。治疗上，现代医学对于CMBs相关认知障碍推荐 针对患者进行对症治疗及改善认知功能药物治疗，但是否针对基础疾病进行抗凝、抗栓等治疗均存在很大的分歧。

 2 中医学对微出血认知障碍的认识 

2.1 历史沿革 

中医学对于CMBs相关认知障碍的认识散见 于历代医家对于中风、痴呆、癫证、郁证、善忘等病症的论述 中[8]。最早可追溯到成书于先秦至西汉的《灵枢·大惑论》：“上 气不足，下气有余……故善忘也”，讲述的是阳气虚衰导致健 忘痴呆。而后是《华佗神医秘传》指出其发生与情志相关，明· 张景岳亦将痴呆的主要病因责之为情志。清·陈士铎《辨证 录·呆病门》认为其病机是肾精不足，痰浊蒙神，创立了沿用 至今治疗痴呆的洗心汤、转呆丹等。近现代随着各中医流派 的发展，愈多治疗思路涌现。刘渡舟曾用四逆汤加党参一剂， 治疗认知障碍获效神速。唐农基于扶阳思想对痴呆进行次第治疗。 

2.2 阳气不足与脑微出血性认知障碍的发生 

“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不章。”扶阳派一个重要的观点便是： 阳气是人安身立命之本，阳气不达之所，则病气至。而老年人 一个重要的生理特点就是阳气虚衰，所以临床上出现CMBs认 知障碍的多数是老年人。阳气不足导致CMBs认知障碍的原因可能包括如下：（1）阳气防卫固护作用下降。《素问·生气通天 论篇》有言：“阳者，卫外而为固也”，“阴平阳秘，精神乃治”， “阳不胜其阴……九窍不通”。这里说的防卫固护的邪气不专 指外邪，而是一切能导致阴阳失调的邪气。阳气虚，则防护 失职，痰浊、瘀血、风阳等邪气内干神窍，内迫血道，至血出而 九窍不通，精神不和，发为此病。（2）阳气对神的直接充养作 用下降。“阳气者，精则养神”，神乃阳气之清明者所化养，阳 气不足，则脑髓空虚、神失所养，故可见神机失用，出现认知、 记忆等方面下降。（3）阳气的开阖作用失司。“阴阳之要，阳秘 乃固”，这里说的开阖作用，换言之就是阳气的推动与固摄作 用，类似于我们现代所说的血管的收缩、舒张作用。杜少辉认 为阳气不足是该病的基础，而开阖作用失司则是发病关键， 是阳虚量变到质变的触发点，阳气不足，肾水寒凝，脾土不 温，木气无以生长，致肝阳下陷而偏见化风，肝阳化风上冲， 则见阳气“开”得过度，阳气暴张，则血菀于上，使人薄厥，发 生出血这类疾病，是为“水寒不养龙也”；反之，阳气“阖”得过 度，则易发生梗死一类疾病。究其根本，都是源于阳气不足。 另外，临床上也有因“水浅不养龙”之阴虚阳亢而发为该病 者，其在少数，此处不再展开论述。CMBs相关性认知障碍是上 述综合作用的结果，本于阳气不足，病机是本虚标实。 

2.3 扶阳与CMBs相关认知障碍的治疗 

CMBs相关认知障 碍的病机是阳虚为本，兼有标实，诊疗过程中，要细细体会阳 虚的多少以及标实的程度。杜少辉总结到，临床上这类患者 有一些明显的特点：除神机失用的表现外，尚有中气大虚、内 寒较甚的特征，症见气短乏力、神疲畏寒，或兼见烦躁，舌淡 胖或淡紫，苔白滑腻或黄腻，脉弦而大，或沉细弦，尺脉微弱。 人一身阳气以肾阳为根，而又依靠后天脾阳充养。百病之作， 皆由先天肾阳不足，或者后天劳倦、饮食起居不慎损伤脾胃 所致。脾肾阳虚，阳气功能失常，故见上症。“脉弦而大，弦则 为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”，实乃阳气衰微，阴寒 内盛之象；若阴寒进一步发展，内伏弱阳，则可见脉沉细弦而 微弱。故而其治疗要点是在治疗过程中时时注重温补脾肾阳 气，同时合用祛邪治标的药物。杜少辉在治疗这类CMBs相关 认知障碍时，常用较大剂量大温大热之附子扶阳固摄，急温 脾肾之阳。再加用白术固摄脾肾，炮姜暖脾土，党参、黄芪健 脾益气，运中轴而推动全身气机。用大剂量山萸肉收敛暴张 之阳气，砂仁纳阳气于水火交接之中。根据阳虚、精元虚衰的 程度适当配伍肉桂、熟地黄、巴戟天、淫羊藿之类的药物。其 中肉桂补阳而又能化阴，与附子刚柔并济，通行全身气血；熟 地黄最能填补骨髓、补益真精，是为“水浅不养龙之所宜”，且 又因其性温，“水寒不养龙”之症亦宜；淫羊藿可引阳入阴，合 巴戟天可使阴阳交合。根据阳“开”的程度，适当伍以龙骨、牡 蛎、龟甲一类重镇潜阳药，以使阳气归于肾元。此外根据内干 神明之府的标邪不同，选用不同驱邪药。瘀血加三七、赤芍一 类；痰浊加天南星、半夏、陈皮、茯苓；风阳加天麻、龙骨、牡蛎 等；若有其他兼证，则宜“随证治之，补其不足，损其有余”。正 如扶阳始祖郑钦安所言：“大抵由外而入者，气机之阻；由内 而出者，气机之散也。阻者宜开，调气行血，随机斡运为要；散 者宜收，回阳纳气温补为先。”

3 验案举隅 

3.1 以阴证为主要表现案 

患者，男，68岁，2018年8月13日初 诊。主诉：记忆力下降2年。刻诊：记忆力、计算力、反应力均下 降，表情淡漠，乏力神疲，偶头痛头晕，纳呆，畏冷，无口干口 苦，汗出不多，纳食一般，夜寐欠佳，大便尚可，夜尿3~4次。舌 胖大中有裂，苔薄腻，左脉细紧，右脉弱。MRI+SWI提示：多发 腔梗，双侧大脑半球、基底节区、半卵圆中心多发微出血灶。 辨证属脾肾阳虚，神失所养。治以温肾水暖脾土，方用杜氏复 命汤加减。处方：炮附片15 g（先煎2 h），白术30 g，炮姜30 g， 肉桂15 g，黄芪60 g，党参30 g，熟地黄30 g，山萸肉30 g，甘草5 g。 7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。 2诊：2018年8月20日，服上药后患者畏冷明显缓解，食纳 转佳，余症同前。血压偏高，双侧上臂血压160/110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），舌淡润，脉细紧数，左关稍芤。处方：炮 附片30 g（先煎2 h），黄柏15 g，砂仁15 g，肉桂15 g，炮姜30 g，木 蝴蝶10 g，黄芪30 g，盐补骨脂30 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，龟甲 20 g，淫羊藿10 g，巴戟天30 g，骨碎补30 g，牛膝10 g，葛根30 g， 山萸肉30 g，甘草5 g。14剂，煎服方法同前。 3诊：2018年9月5日，服上方14剂后，患者记忆力、反应力 较前好转，言语较前清晰，头晕头痛未发，口干，无口苦，纳眠 可，二便调。舌胖大而润，脉细数，关脉促，左关芤减。予上方 加熟地黄30 g，党参30 g，川芎10 g。续进14剂后随访至今，患者 精神佳，记忆力、反应力尚可，病情平稳。 按语：该患者种种症状实乃脾肾阳虚极，木气不温，不生 丁火，君相衰惫，神失所养之证。左脉细紧，紧则为寒，寒性收 引，脉形拘紧而细，右脉弱提示火不生土，己土不升，津液失 布，故见舌胖大苔薄腻。少火不生，土虚湿乘，中气下陷，宜附 桂之属急温脾肾之阳，白术、炮姜暖土燥湿，大剂量参芪提补 中气，山萸肉暖腰膝，助水脏，防方中温燥升提太过。2诊时， 服温阳药后，寒湿初退，患者虚像显露，相火妄动，阳气浮而 不潜，遂加大附片剂量，加用淫羊藿、巴戟天补阳，且交合阴阳，骨碎补强肾而疗风疾，龙骨、牡蛎一类共助潜阳之功，砂 仁、黄柏合封髓丹之意，牛膝引血下行，木蝴蝶滋水涵木，引 阳入阴，减少黄芪用量防拔肾根，而葛根亦升亦降，全方合温 阳固摄之功。3诊时，患者病情明显好转，仍用上方，加熟地黄 滋肾水，党参补中气，川芎达木，使肾水不寒，木气得通，心火 以明，阳气生化有源，周身气机通畅，神明得以充养。杜少辉 强调，此类患者病机转变极快，需仔细体会，以温阳为定法中 又兼固摄、滋阴、潜阳等不同。 

3.2 以阳证为主要表现案 

患者，男，75岁，2018年6月15日 初诊。主诉：言辞颠倒2月余。刻诊：言辞颠倒，答非所问，偶见 喃喃自语，注意力不集中，定向力下降，心烦易躁，头晕，心中 悸动不安，胸闷喘憋，入睡困难，饮食尚可，大便秘结，小便正 常。舌淡红苔白腻，左脉弦细紧，关稍芤，寸促，右脉弱。既往 冠心病史，SWI序列可见左侧基底节区及枕叶脑微出血病灶。 辨证属脾肾阳虚生痰，风痰上扰。治以温阳固摄，息风化痰， 方用郑氏姜附茯半汤[10]加减。处方：（1）炮附片15 g（先煎2 h）， 白术30 g，干姜30 g，桂枝15 g，党参30 g，砂仁15 g，麸炒枳壳 15 g，法半夏10 g，海螵蛸20 g，陈皮20 g，茯神20 g，制天南星 15 g，天麻20 g，薤白20 g，甘草5 g。3剂，水煎服，1剂/d，早晚分 服。（2）炮附片30 g（先煎2 h），干姜30 g，茯神20 g，通草 5 g，灯心草10 g，木蝴蝶10 g，淫羊藿10 g，巴戟天20 g，杏仁10 g， 姜半夏10 g，甘草5 g。4剂，水煎服，1剂/d，早晚分次。先服处方 （1），后服处方（2）。 2诊：2018年6月29日，服药后胸闷喘憋、心悸不安，眠差、 便秘好转，余症同前。舌淡苔白腻，脉弱。处方：炮附片30 g（先 煎2 h），白术30 g，炮姜30 g，肉桂15 g，麦芽15 g，砂仁10 g，黄 芪60 g，党参30 g，淫羊藿10 g，巴戟天20 g，盐补骨脂30 g，三七 粉5 g，鹿角霜20 g，酒苁蓉30 g，醋龟甲20 g。14剂，煎服方法同 前。 3诊：2018年7月13日，药后患者对答转清晰，偶定向力不 佳，偶发心烦，舌脉如前。予前方再进14剂。服药后随访至今， 诸症消失，情况稳定。 按语：患者一派风痰上扰，神机失用表现，究其原因，实 则脾肾阳虚生痰，风痰上扰神窍，首次治疗前3剂在姜桂附温 阳基础上加化湿助运之法半夏、陈皮、天南星、砂仁等治标 药，不可仅着力于化痰开窍，方可获效。待患者痰湿大减，中 焦通畅以后进一步加大温阳力度，遣方思路实与前一病案无 异。不过值得注意的是，正如前文所说，阴证为主要表现的时 候病机变化更为迅速，治疗难度更大。 4 小 结 对于临床上一些出现缓慢或者急剧认知功能下降患者， 若传统颅内MR检查未发现明显缺血、出血灶与脑白质病变， 应警惕微出血的发生，推荐完善SWI或者T2加权检查。现今中西医对CMBs相关性认知障碍治疗的研究尚不多，缺乏统一的 治疗方案。就笔者临床观察结果来看，不同于脑出血病机以 阳亢为主，脑微出血病机以阳虚为主，以温阳固摄为主的中 医治疗治疗方法有较好疗效。无疑，重视温补阳气为CMBs相 关性认知障碍的治疗提供了一个新思路，在临床上可以与现 代医学相互补充。