摘    要：

总结杜少辉教授治疗乳腺癌术后各类并发症的辨证思路及用药经验。杜少辉教授认为乳腺癌之发病机制与正虚而致的痰、瘀、毒密切相关, 并强调少阳厥阴枢机不利在乳腺癌术后的基本病机作用, 乳腺癌术后各类并发症的调治必须考虑到乳腺癌的病机特点。按照“阴阳为纲, 六经分治”的辨证方法分别论治, 临床上常用柴胡类方合吴茱萸汤以调畅肝胆气机, 暖肝降胃, 使一身气血运行通畅, 则诸证可缓。

关键词：

乳腺癌; 术后并发症; 六经辨证; 调畅肝胆气机; 杜少辉;

作者简介：陶璐 (1992-) , 女, 在读硕士研究生;E-mail:1094204872@qq.com

作者简介：杜少辉 (1965-) , 男, 主任医师, 教授;E-mail:674663653@qq.com

收稿日期：2018-01-29

基金： 国家自然科学基金资助项目 (编号:81173377);

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。我国女性乳腺癌发病率逐年升高, 每年新发患者约27万例[1], 其中3%~8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性[2]。即便是接受了手术及规范治疗的早期患者, 仍有30%~40%会复发转移[3]。目前乳腺癌治疗从手术根治性切除, 逐渐过渡到综合、全程治疗。随着缓和医疗的快速发展, 治疗乳腺癌从以往的重视生存率、生存期逐渐变成对生活质量的重视[4]。乳腺癌术后及现代医学治疗后所致的并发症, 如术后复发或转移、上肢水肿、免疫力下降、潮热、盗汗、失眠等, 对患者的生存及生活质量造成了较大的影响, 而中医药辨证治疗可以提高乳腺癌术后患者生存率, 改善生活质量[5]。

杜少辉教授是本院老年病科主任医师, 师从国医大师邓铁涛教授及火神派传人卢崇汉等著名中医专家, 临证30余年, 对乳腺癌术后患者的辨证调理参照《伤寒论》之法, 以阴阳六经为辨证主线, 以少阳厥阴为论治中心, 兼顾心脾肾, 临床疗效显著, 现将其经验整理如下。

1 正虚而致的痰瘀毒为乳腺癌术后中医病理基础

古代中医典籍多以“乳岩”描述乳腺癌。既往认为, 正之所虚, 脏腑失职, 阴阳不和为乳腺癌发病基础。七情失畅, 思郁碍脾, 是发病的诱因;气滞、痰浊、瘀血、热毒等邪实病理产物, 直接或在其互结基础上, 结于乳房而发乳癌。杜少辉教授在临床实践的过程中, 对乳腺癌的病因病理进行深入研究, 在正气不足 (虚) 的基础上, 强调痰瘀毒致病的病理基础。杜少辉教授认为, 乳腺癌术后的调理必须兼顾乳腺癌的病因病理及其顽固性和复杂性, 防止癌症复发和转移。

1.1 正气虚

中医对疾病病因的认识十分强调“正气”的作用。《黄帝内经》指出, “风雨寒热, 不得虚, 邪不能独伤人” (《灵枢·百病始生》) ;“邪之所凑, 其气必虚” (《素问·评热病论》) 。先天禀赋不足, 或后天饮食、起居失于调理, 逆于四时, 或因其他疾病、环境等因素, 均能导致正气亏虚, 脏腑功能失调, 产生气、血、痰、瘀等致病因子, 进而与正气搏结;若正不胜邪, 气滞血瘀、痰毒互结于乳房, 久则发为乳岩。正如金·张洁古《治法机要》中提出:“壮人无积, 虚人则有之。”《中脏经·积聚癥瘕杂虫》中也记载:“积聚、癥瘕、杂虫者, 皆五脏六腑真气失而邪气并, 遂乃生焉。”由此可知, 正气亏虚在乳腺癌的发病中起根本作用。在疾病的发展过程中, 气滞、血瘀、痰湿、癌毒等病理产物不断消耗正气, 使得正气愈亏, 邪实愈胜, 而正气虚损贯穿于疾病发生发展的全过程。

1.2 痰与瘀

痰瘀既是致病因素也是病理产物, 由于先天禀赋各异、饮食不节、过食肥甘、久坐少动、劳逸失调、忧郁恼怒等原因, 导致肝脾肾功能的失调, 进而痰瘀互生, 这与乳腺癌的发病有密切关系。朱丹溪的《格致余论》云:“脾气消沮, 肝气横逆, 逐成隐核”;明代陈实功著《外科正宗》指出“忧郁伤肝, 思虑伤脾, ……致经络痞塞”;清代《马培之医案》载有:“乳岩一症, 乃思虑挹郁, 肝脾两伤……痰气郁结而成”。脾失健运, 不能运化水谷精微, 水湿痰浊内生, 痰阻气滞, 血行不畅成瘀血, 或气虚无力推动血液运行而成瘀血;肝失疏泄, 不能调畅气机, 气滞血瘀或肝郁化火, 灼津成痰, 痰壅化热, 阻滞经络成瘀;肾失蒸腾气化, 津液不能正常输布, 津停成痰致瘀。痰瘀对乳腺癌的发生发展有重要的作用:朱丹溪言“凡人身上中下有块者多是痰”;唐容川言“瘀血在经络脏腑之间, 结为癥瘕”。

1.3 热毒

中医对“毒”的认识比较笼统, 凡对人体有明显伤害的外来因素或内在因素均称为“毒邪”, 所谓“邪胜而为毒”。杜少辉教授认为, 在乳腺癌的发病过程中, 血瘀、痰浊等病理产物, 互相胶结, 久而不去, 郁而化热, 酿成热毒, 即《金匮要略心典》所言:“毒, 邪气蕴结不解之谓”。在乳腺癌的辨证论治中强调“无邪不有毒, 热从毒化, 变从毒起, 瘀从毒结也” (《温热逢源》) , 痰瘀毒三者互结于乳房, 浸淫流窜经络, 导致脏腑气血阴阳功能失调, 可进一步生痰、化瘀、郁热、耗伤气阴等, 导致了乳腺癌的各种病理变化, 加重了乳腺癌的顽固性、危重性。

2 以阴阳为纲, 以六经为中心辨治乳腺癌术后诸症

杜少辉教授师法《伤寒论》, 强调六经辨证在中医诊疗过程中的重要性, 并结合火神派郑钦安阴阳辨证理论, 提出了“阴阳为纲, 六经分治”的辨证方法。杜少辉教授强调“阴阳为纲, 重视心肾阳气”, 认为“阴阳调和之人, 六邪不侵, 七情不损”, “发病损伤即有不同, 总以阴阳二字为主”。故而强调阴阳辨证的重要性, 认为辨证即当首辨阴阳。而辨阴阳, 当遵从郑氏《医理真传》之阴虚阳虚辨证纲领, 即:“阳虚病, 其人必面色唇口青白无神, 目暝倦卧, 声低息短, 少气懒言, 身重畏寒, 吐清水, 饮食无味, 舌青滑, 或黑润青白色, 浅黄润滑色, 满口津液, 不思水饮, 即饮亦喜热汤, 二便自利, 脉浮空, 细微无力, 自汗肢冷, 爪甲青, 腹痛囊缩, 种种病形, 皆是阳虚的真面目, 用药即当扶阳抑阴”;“阴虚病, 其人必面目唇口红色, 精神不倦, 张目不眠, 声音响亮, 口臭气粗, 身轻恶热, 二便不利, 口渴饮冷, 舌苔干黄或黑黄, 全无津液, 芒刺满口, 烦燥谵语, 或潮热盗汗, 干咳无痰, 饮水不休, 六脉长大有力, 种种病形。皆是阴虚的真面目, 用药即当益阴以破阳”。杜少辉教授师法《伤寒论》, 除受郑钦安“百病不离六经气化”的影响外, 更受到黄元御气化理论的深刻影响, 在临床上, 强调气机升降对疾病产生的影响。杜少辉教授学习黄元御“中气升降”理论, 着重强调患者一身气机的周流圆通, “升降之权, 在阴阳之间, 是谓中气……脾升则肝肾亦升, 故水木不郁;胃降则心肺亦降, 故火金不滞。火降则水不下寒, 水升则火不上热。平人下温而上清, 以中气之善运”。在此基础上, 杜少辉教授又有所发挥, 黄元御强调“中气”的枢纽作用, 而杜少辉教授则强调三阴三阳之间的相互转化以及对全身气机调畅的促进作用。论述太阴与阳明, 认为中土之阳盛, 则阳明化气为燥金, 是阳明实证, 如白虎汤证、承气汤证;若中土阳气衰, 则从太阴湿化, 成为太阴虚证, 如理中汤证、吴茱萸汤证等。论述少阳病, 认为少阳处于太阳阳明之间, 以柴胡剂为枢转少阳之剂, 以柴胡剂助少阳气化, 促进疾病由太阳阳明而解, 倘若患者阴盛阳衰, 柴胡类方不效则易发展为三阴病。论述少阴病, 认为少阴病由于心肾阳衰, 火衰水寒者多, 强调四逆汤回阳救逆, 扶助阳气;论述厥阴病, 认为厥阴病以上热下寒为特点, 厥阴为由阴转阳之关键, 厥阴气化不利, 诸证寒热错杂而生, 故用乌梅丸寒热刚柔并济, 以治厥阴, 防少阳, 护阳明。以上原则在乳腺癌术后的辨证治疗中, 同样适用。

3 以少阳厥阴为中心, 兼顾心脾肾的治则方药

杜少辉教授认为, 辨证论治当遵从经络脏腑理论, 明确病因病位, 针对性调节脏腑气机。从中医经络学说而言, 肝络乳头, 胃系乳房。足阳明胃经, 从缺盆下贯乳中。足厥阴肝经布胸上膈绕乳头。肝肾两经之冲布乳头, 阳明气血聚于乳房。冲任二脉系于肝肾, 隶属阳明而上贯于乳。故而乳癌相关疾病的发生发展与肝、脾、肾等脏腑功能的失调密切相关。杜少辉教授从临床实践出发, 认为乳腺癌术后的发病机理与少阳、厥阴两经之气化不利密切相关, 故重视调畅肝胆气机, 以达到疏通全身气血经脉, 缓解术后并发症的目的。杜少辉教授选用小柴胡汤合吴茱萸汤以舒畅肝胆气机, 柴胡汤可和解少阳, 透邪解郁, 吴茱萸汤则暖肝升木, 温胃降逆, 两者合用, 肝升胃降, 通调一身气机。若阳虚证者, 注重先暖肾水, 燥脾土, 水暖生木, 土和木达, 方选四逆汤加减, 药用附子壮元阳, 干姜燥脾土, 杜仲、菟丝子暖水生木等;若阴虚证者 (从郑钦安《辨认一切阴虚证法》) , 则先降肺胃, 清降热毒, 肺胃降而肝胆升, 一身气机周流畅通, 方选白虎汤、承气汤加减, 如此则肝木更易条达, 胆木更加通畅, 临床类证, 疗效颇显。在此基础上, 针对性使用清热解毒、活血化瘀、破积消坚药物, 兼顾邪实与正虚, 扶阳气, 助正气, 提高患者生活质量。

4 病案举例

4.1 少阳厥阴并治术后转移

唐某 (门诊号:03374935) , 女, 55岁, 2017年3月于本院门诊初诊。自诉乳腺癌术后1年伴左颈部多发结节1个月, 症见:汗一般, 纳少, 眠差, 舌淡, 苔白, 脉弦紧。中医诊断:乳岩 (肝郁气滞证) 。处方:北柴胡15 g, 麸炒枳壳15 g, 黄芩15 g, 赤芍30 g, 郁金15 g, 夏枯草15 g, 旋复花10 g, 橘核20 g, 瓜蒌仁20 g, 桃仁15 g, 海螵蛸20 g, 醋三棱15 g, 茜草10 g, 山慈菇20 g, 吴茱萸10 g, 炒僵蚕15 g, 蝉蜕10 g, 北沙参60 g, 灵芝30 g, 牡蛎20 g, 蜂房30 g, 干石斛30 g, 红花10 g, 墨旱莲30 g。水煎服, 每日1剂, 分两次服。自服此方药10个月后, 2017年12月复诊:左颈部结节明显缩小近消失, 他处未见新发, 精神可, 纳增, 眠较前改善。

按:杜少辉教授认为本病证属肝气郁滞, 久而入络而致痰瘀内阻, 结而成块, 属少阳厥阴同病, 病久入络。方选柴枳化积简方加减, 先用柴胡、旋复花疏肝经之郁滞, 橘核、三棱、山慈菇软坚散结, 恐肝郁火旺久则木克金, 阻肺气之宣降, 遂加瓜蒌仁、郁金入肺经而调肺气, 僵蚕、蝉蜕、蜂房均为久病入络而用, 恐破肝经之瘀结后伤肝之津血, 加石斛、红花、墨旱莲滋补肝之阴。此法为不破不立之体现, 治肝不独疏肝破瘀, 后期辅以滋肝养肝, 知病非一证而终, 杜少辉教授知已病与未病之变, 攻补兼施, 使阴阳调和。

4.2温肾水暖肝木治术后失眠

石某 (门诊号:4 14010628723) , 女, 49岁。2017年4月14日初诊。自诉乳腺癌术后1年, 伴失眠3个月。自诉多次口服逍遥丸类方无缓解。症见寐差, 难入睡, 易醒, 平素易冷易热, 每天夜尿2~3次, 大便调, 每日次, 舌淡胖, 有齿印, 苔黄, 脉细紧滞。中医诊断:不寐 (肾阳亏虚) , 处方:黑顺片30 g (先用冷水浸泡约1 h, 浸泡水倒掉;洗净后换水2 L煮2 h, 须煮至熟软并入口尝不麻为度, 煎煮出来的汁水留用) , 炮姜30 g, 炙甘草10 g, 肉桂15 g, 党参30 g, 龙骨20 g, 牡蛎20 g, 山萸肉30 g, 柏子仁30 g, 天麻20 g, 灵芝30 g, 紫河车5 g。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 分两次服。药后随访, 夜寐较前明显改善, 神清, 纳可, 夜尿减, 大便调, 舌淡胖, 苔薄白, 脉细紧。

按:前医以疏肝之法治疗患者而症不减, 杜少辉教授予四逆汤加减, 大补命门真火, 用龙骨、牡蛎、紫河车、灵芝秘固之, 使水土温暖于下, 而后肉桂以启肝木生发之性于上, 并用山萸肉、柏子仁等使阴配阳, 正如黄元御所言:“厥阴肝木, 生于肾水而长于脾土。”重补肾阳, 兼以暖肝调肝, 而达肝肾同治之效, 使阳入于阴, 则五神俱安。

综上, 杜少辉教授认为, 乳腺癌术后的中医药治疗应当充分考虑痰瘀毒三者的致病性, 考虑到癌症复发和转移的可能性, 不可只顾当前症状, 而忽视其潜在风险。对乳腺癌术后各种并发症的治疗, 充分考虑到其原发病 (即乳腺癌) 的影响, 不可见肿消肿, 而应当注重肝胆气机的条畅, 从气机升降上入手, 恢复人体气机的正常运转。杜少辉教授十分注重柴胡类方在乳腺癌术后疾病中的应用, 称其“和解少阳, 畅达三焦, 调节一身气机之主方”。此外又深受火神派注重阳气思想的影响, 强调温补心肾, 暖肾补土, 一身阳气充盛则邪不可侵。

参考文献

[1]Chen W, Zheng R, Baade P D, et al.Cancer statistics in China, 2015[J].CA Cancer J Clin, 2016, 66 (2) :115.

[2]Siegel R L, Miller K D, Jemal A.Cancer statistics, 2016[J].CA Cancer J Clin, 2016, 66 (1) :7.

[3]Gonzalez-angulo A M, Morales-vasquez F, Hortobagyi G N.Overview of resistance to systemic therapy in patients with breast cancer[J].Adv Exp Med Biol, 2007, 608 (1) :1.

[4]刘飞, 路潜, 欧阳倩, 等.乳腺癌患者术后淋巴水肿与其相关症状的关系研究[J].中华护理杂志, 2016, 51 (5) :518.

[5]史琳, 富琦, 许炜茹, 等.中医辨证治疗乳腺癌术后高危人群的疗效评价[J].临床肿瘤学杂志, 2015 (10) :885.

*文章转载自广州中医药大学学报 2018,35(04),738-741 DOI:10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2018.04.035