病例一
张大爷60岁，既往有高血压病史，没有规范的使用降压药物，2012年12月份前因老伴去世受刺激突发脑出血，导致右侧偏瘫。入院时头部CT显示：左侧基底节区脑出血，经积极治疗偏瘫有所恢复。因为入院期间彩超检查发现双侧颈动脉都有动脉粥样硬化斑块（不稳定斑块），低密度脂蛋白高达4.9mmol/L，发生脑梗死的风险极高，建议出院后复诊时启用预防脑梗死的药物。
老人家出院后听朋友说，脑出血是不能使用阿司匹林等活血化瘀的药物，梗死和出血的治疗是相反的。因为害怕吃药引发脑出血，张大爷没有按时复诊，只口服降压药物。1个月后张大爷突然右侧肢体无力加重，左侧肢体也活动不灵活了，完全不能独立行走，生活不能自理，再次入住我科诊断和治疗。
入院后头颅核磁共振检查证实：除了右侧基底节区有一个陈旧性脑出血病灶外，右侧可见多发的脑梗死病灶。病人这次是真正害怕了，出院后开始服用阿司匹林和他汀类药物，定期复诊。整整7年了，张大爷既没有脑出血的再发也没有脑梗死的复发。
病例二
张女士，52岁, 病人有高血压病史，不规范的使用降压药，血压一直不稳定，波动很大。1个月前因突发脑出血右侧偏瘫，在当地医院治疗，病人好转后出院，遗有右侧面瘫和右侧肢体无力。出院1个月后，张女士又突发左侧肢体无力，伴言语含糊，赶紧来我院急诊。头颅CT提示除了左侧丘脑有个陈旧的脑出血灶外，在右侧额叶有一个脑梗死病灶，是导致这次左侧肢体瘫痪的责任病灶。病人入院时尽管意识清楚，但言语含糊，四肢瘫痪，双上肢肌力3级（正常人是5级肌力），双下肢肌力1级。入院后医生给她做了血管的评估，颈动脉彩超发现双侧颈动脉有动脉硬化斑块，血管造影证实右侧大脑前动脉严重狭窄致闭塞，这应该是本次脑梗死的主要原因。
不同的疾病，相同的病因
高血压脑出血和脑梗死有共同的病理基础，都是长期高血压引起动脉硬化的结果。长期的高血压不但可以导致小动脉硬化，也同样可以引起大动脉的粥样硬化、斑块形成和狭窄。因此，脑出血患者不但存在出血再发的风险，也存在脑梗死的风险，临床上发生脑出血后因忽视脑缺血的预防而发生脑梗死的病人并不少见。
国外一份815例脑出血患者的追踪研究显示：在101个再发卒中病人中，脑出血再发为33人，发生脑梗死63人，蛛网膜下腔出血4人，不明原因脑卒中1人，这个结果证实脑出血后发生脑梗死的风险要远远高于脑出血再发的风险。如果加上心肌梗死和全身缺血性疾病，缺血发生的风险更高。
出血后还需要预防缺血性卒中吗？
无论是高血压脑出血还是脑梗死，继续服用降压药物预防卒中复发是没有争议的，病人及家属也普遍接受。但是对于是否使用预防脑梗死的抗血小板和降脂药物还是心存疑虑，难以接受的。
实际上国际脑卒中的权威机构对此早有定论，2015年AHA/ASA脑出血指南推荐脑出血几天后就可以恢复使用阿司匹林单药治疗。近期的研究也证实脑出血前如果长期使用他汀类降血脂药物的患者，出血后不必停用他汀类药物。但同时也强调了要根据病人的情况具体启用阿司匹林和他汀类药物预防脑缺血的复发。
少听传言，相信科学，信任医生
脑出血后是否继续使用和重新启用抗血小板等药物确实是一个专业性非常强的问题，即使资深的神经科医师也要对病人进行详细的评估，需要进行头部核磁共振、颅内血管造影、颈部彩超和抽血化验等检查作为依据，在判断病人的出血风险和缺血风险后才能制定出适合病人的预防方案。
作为脑出血的病人和家属需要了解这些知识，知道出血后不但有脑出血再发风险，而且还有脑梗死的风险，这样才能主动要求和配合医生的治疗。这里需要强调的是千万不要被网络上的一些伪科学传闻所左右，停用专科医生给你开的药物，吃一些所谓的祖传秘方和保健品，不但破了财，也消不了灾。另外，也不要听说脑出血后有得脑梗死的风险就自作主张的吃抗血小板和降血脂药物，还是要看脑卒中专家门诊，相信医生可以给你一个相对合理的建议。
参考文献
1, Hemphill III JC,Steven MG, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:000-000
2, Johanna Pennlert， Marie Eriksson, Bo Carlberg,et al. Long-Term Risk and Predictors of RecurrentStroke Beyond the Acute Phase Stroke. 2014;45:1839-1841.
3, Scheitz JF, MacIsaac RL, Abdul-RahimAH, et al. Statinsand risk of poststroke hemorrhagic Complications. Neurology. 2016;86:1590–1596.
