许多荨麻疹患者经常看到这些荨麻疹：急性荨麻疹、慢性荨麻疹、人工荨麻疹、寒冷性荨麻疹、压力性荨麻疹、日光性荨麻疹、血管性水肿、胆碱能性荨麻疹、蛋白胨性荨麻疹等等，晕！这么多荨麻疹 我的到底是哪一种？！

总体而言，荨麻疹是由于皮肤、 黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在 2～24h内消退，但会反复发生新的皮疹。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状。 根据病程长短，可分为急性荨麻疹（病程小于6周）和慢性荨麻疹（反复发作每周至少2次并连续6周以上）。

了解这些荨麻疹家族里的成员对日常的健康护理是有很大帮助的，所以对广大荨麻疹患者而言，初步分辨不同的荨麻疹还是有裨益的。不同的分型治疗有一定的差别。

㈠荨麻疹一般分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹。

⑴急性荨麻疹是一种临床常见的皮肤病，通常急性荨麻疹常可找到原因。临床认为该病是由多种原因引起皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，临床上常表现为骤然起病, 先有皮肤瘙痒, 很快出现大小不等的圆形, 椭圆形或不规则的风团, 数目不定, 可局限或泛起全身, 融合成大片。严重病例可危及生命，是皮肤科急症之一，因此及时发现并祛除致敏因素，并针对性治疗是治疗急性荨麻疹的关键。部分急性荨麻疹患者会有心电图异常改变。治疗：去除病因，治疗上首选第二代非镇静抗组胺药，常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、奥洛他定等。在明确并祛除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松30～40 mg/d，口服4～5 d后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者；1：1 000肾上腺素注射液0.2～0.4 ml皮下或肌内注射，可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者。

⑵慢性荨麻疹是指每天或几乎每天均有发生的风团和瘙痒, 病程大于6周; 主要临床表现为红斑、风团及瘙痒，具有病情迁延、反复发作及难以根治等特点，已成为影响皮肤科患者生活质量主要皮肤病之一。在慢性荨麻疹中, 若表现为每天或每周至少2次发生风团，称慢性连续性荨麻疹; 若症状和缓解交替进行，时间间隔从几天到几周不等者，称为慢性复发性荨麻疹 (或慢性间歇性荨麻疹 )。依据是否存在诱发因素和外周循环中自身抗体，将慢性荨麻疹分为伴有明显诱发因素的慢性荨麻疹、自身免疫性荨麻疹和慢性特发性荨麻疹三类。治疗：①一线治疗：首选第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3～6个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静（就是容易睡觉）、抗胆碱能作用（常表现现口干、视物模糊、便秘、尿潇留、多汗等）等不良反应限制其临床应用，因此不作为一线选择。②二线治疗：第二代抗组胺药常规剂量使用1～2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间，或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2～4倍剂量。③三线治疗：上述治疗无效的患者，可考虑选择以下治疗。雷公藤多甙片，每日1～1.5 mg/kg，分3次口服，使用时需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应。环孢素，每日3～5 mg/kg，分2～3次口服，因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。生物制剂，如奥马珠单抗（omalizumab，抗IgE单抗），对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效， 推荐按150～300 mg剂量皮下注射，每4周注射1次，但需注意其罕见的过敏反应。糖皮质激素，适用于上述治疗效果不佳的患者，一般建议予泼尼松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1（或相当剂量的其他糖皮质激素）口服，好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周，不主张常规使用。国外有研究显示，部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素长波紫外线（PUVA）或中波紫外线均有一定治疗作用，并以PUVA疗效更佳。

㈡特殊类型的荨麻疹

⑴人工荨麻疹又称皮肤划痕症, 自然人群发病率为２％～５％ ，是一种特殊类型的荨麻疹, 病因复杂, 大部分有慢性迁延性病史, 常反复发作。临床分为①即刻型人工荨麻疹；②延迟型人工荨麻疹；以青壮年多见，抗组胺药作为治疗荨麻疹的一线用药，酮替芬片会有比较好的效果。典型临床表现是自觉皮肤瘙痒，机械刺激或搔抓后起红斑风团，人工划痕征阳性。用一圆珠笔尖式的钝器以一定的压力在皮肤上搔刮后, 出现直径大于2mm的风团，此种临床表现叫皮肤划痕症。即刻型: 在划痕后15秒左右出现红线, 45 秒左右出现轴索反射性红晕, 1～3分钟出现风团, 6～7分钟达到高峰, 维持10～15分钟自行消退为阳性; 迟发型: 在划痕后6～8小时出现反应, 或于即刻型型反应消失后3～6小时在原划痕部位再出现反应为阳性, 一般于6～8小时达高峰，24～48小时消退, 皮损与速发型不同, 通常碎裂成小段状、念珠状, 皮疹深而宽, 且可向周围扩大成大块状风团。特殊治疗：①减少搔抓；②联合酮替芬1 mg每日1～2次；③窄谱UVB、UVAl或PUVA

⑵日光性荨麻疹是一种比较少见的光敏性疾病, 其特点是受日光照射后, 在照射部位迅速发生风团，当天能消退。日光性荨麻疹患者的治疗除了避光、采用广谱的防晒制剂外，一般均应使用抗组胺药物。有文献记载特非那定和西替利嗪这两种抗组胺药物有较好疗效。特殊治疗：①羟氯喹，每次0.2克，每天2次；②UVA或UVB脱敏治疗；③阿法诺肽16毫克皮下单次注射。

⑶寒冷性荨麻疹是物理因素所致荨麻疹的一种常见类型。主要表现为皮肤受寒冷刺激后, 局部出现红、痒、风团或肿胀, 严重者可出现疲乏、头痛、心动过速、虚脱甚至过敏性休克等症状。寒冷性荨麻疹的确切病因尚不清楚, 常由感染、药物等因素诱发。一般分为以下三类:1 原发性获得性寒冷性荨麻疹; 2 继发性获得性寒冷性荨麻疹; 3家族性寒冷性荨麻疹。

⑷压迫性荨麻疹是皮肤持续受压后, 立即或 4～6 小时后于压迫处发生境界不清的水肿性疼痛性斑块, 解除压迫后于 24 小时之内自行消退, 多为迟发型而无即刻肿胀, 故通常称此病为迟发型压力性荨麻疹。本病虽可伴发皮肤划痕症和慢性荨麻疹,但患者血浆组胺水平一般正常, 抗组织胺治疗无效, 皮肤划痕试验阴性, 这与一般荨麻疹和皮肤划痕症不同。根据压迫部位发疹及皮疹特征不难诊断。必要时可做压力试验证实, 通常采用 Illig 氏法, 即于直径 4 厘米的皮肤上加 8 公斤重的压力, 持续 10～20 分钟, 观察4～8 小时, 4～8 小时后受压迫处红肿, 持续 8～24 小时后消退者为阳性。治疗上传统的 H1受体拮抗剂无效, 赛替利嗪10mg/次, 每 8 小时 1 次, 有一定效果。皮质类固醇激素可控制症状, 但需维持用药。氨苯砜 50～150mg/d治疗迟发性压迫性荨麻疹有一定效果。

⑸胆碱能性荨麻疹约占荨麻疹的 5%，青年期发病占多数, 其特点为躯干部和肢体远端出汗后出现典型的小风团，以形态大小一致的直径1～2 mm 风团。热、情绪波动或味觉刺激导致的出汗皆可诱发风团。发病机理尚不清楚, 但有以下学说: 1 控制汗腺的交感神经胆碱能后神经节受刺激, 导致乙酰胆碱释放。虽已证实胆碱能性荨麻疹患者血液中组织胺水平较正常高, 但不能证明乙酰胆碱可直接或间接地促进组织胺的释放。2 将胆碱能性荨麻疹患者的血清输入正常人体内(被动转移试验)可诱发风团, 推测其血清中的免疫球蛋白激活了受者体内的肥大细胞, 故导致组织胺释放。 汗腺自身的超敏反应诱发胆碱能性荨麻疹。西医 上认为急性胆碱能性荨麻疹发病根本是机体受到热因素的影响，温度的变化会对患者中枢 神经系统产生一定的刺激，导致患者发病。一线治疗药物有地氯雷他定、非索非那定、咪唑斯汀；二线治疗药物有白三烯受体拮抗剂、皮质类固醇激素、甲状腺素、肾上腺素、磺胺吡啶。另外复方甘草酸胺注射液、丹那唑口服、防风通圣散也是可以治疗的。具体①联合丹那唑每天0.6克，初期每天2～3次，每次0.2～0.3克口服，以后逐渐减为每天0.2～0.3；②联合酮替芬1毫克，每天1～2次；③逐渐增加水温和运动量；④汗液脱敏治疗

⑹血管性水肿又称巨大荨麻疹，不叫荨麻疹的荨麻疹，一般发生比较突然。是一种免疫变态反应病, 血管性水肿可以发生在身体任何部位的皮下组织, 但较多发生在皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿, 按病因可分为获得性和遗传性两种类型：获得性血管性水肿类似于荨麻疹，主要发生于皮下组织疏松部位，如眼睑、口唇、舌、外生殖器、手和足等。皮损为局限性肿胀，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感，具有发作性、反复性及非凹陷性的特点，多为单发，偶见多发。患者往往痒感不明显，偶有轻度肿胀不适。一般持续2～3天后逐渐消退，且不留痕迹。但也可在同一部位反复发作。可由药物、食物、吸入物或物理刺激等因素引起；遗传性血管性水肿为常染色体显性遗传所致,外伤或感染可诱发本病。多见于面部、四肢和生殖器等处。皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿，常为单发，自觉不痒；也可累及口腔、咽部、呼吸道及胃肠道黏膜，并出现相应的临床表现。皮损一般于1～2 d后消失。

⑺蛋白胨性荨麻疹是指由于蛋白胨经消化道吸收入血，引起皮肤、黏膜出现局限性水肿反应性疾病。主要表现为皮肤广泛充血、发红，有较小的风团，可伴头痛、乏力。正常情况下，食物蛋白分解的蛋白胨容易消化而不被或很少吸入血液，但在一次食量过多（过食猪肉和海鲜），同时精神激动和大量饮酒时，蛋白胨可以通过肠粘膜吸收入血而致病，出现皮肤充血发红、风团，伴头痛、乏力。病程很短，只持续1～2日，且大部分可在1～4小时内消失。属抗原抗体反应，其致病介质为组胺。治疗以口服抗组胺药、控制饮食等为主，病程很短。

⑻血清型荨麻疹  血清病型荨麻疹多由血清、疫苗或药物(如青霉素、呋喃唑酮)、芋头、食用蘑菇引起，皮损以风团最常见，尤其是多环形风团，偶有猩红热样红斑、麻疹样红斑、多形红斑和紫癜样皮损，并伴有发热，淋巴结肿大，关节痛，受累多为大关节如膝关节、踝关节、腕关节等。有时伴肾脏损害而有蛋白尿、管型尿，一般血沉正常，总补体降低，末梢血中浆细胞增多。这种反应与一般药物反应不同之处在于，第一次给药后，经过 6 ～12 天的潜伏期，形成的抗体与仍存留于血液中的抗原起反应，形成中等大小的抗原-抗体复合物，沉积于全身滤过性器官的小血管基底膜，激活补体，产生局部坏死性血管炎。该病的发病机制为血液循环中的抗原 － 抗体复合物引起的Ⅲ型变态反应。

⑼接触性荨麻疹  接触致敏物后出现皮肤发红、风团、瘙痒等表现,称为接触性荨麻疹。根据疾病的发生机制可分为非免疫性、免疫性和不明机制者。特殊类型①冷接触性荨麻疹主要表现为遇到冷的物体如风、液体、空气等，在接触部位形成大小不等的风团伴瘙痒 ，可伴有血管性水肿。很多临床上的患者经常问，得了荨麻疹是不是不能见风啊？其实就是指冷接触性荨麻疹。②热接触性荨麻疹：主要表现为皮肤局部受热后形成风团。本病病因多难以明确，发病机制可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。在治疗方面尚无根治性方法，临床上抗组胺药仅为改善患者生活质量，对于诱导性荨麻疹，目前认为该病使用一般的抗组胺药效果较差，需联合赛庚啶、多塞平等药。具体是ⅰ联合赛庚啶2毫克，每天3次；ⅱ联合多塞平25毫克，每天2次；ⅲ冷接触性荨麻疹冷水适应性脱敏。

㈢其他荨麻疹

⑴丘疹性荨麻疹又称婴儿苔藓、荨麻疹样苔藓，是儿童时期常见的一种过敏性皮肤病，春秋季较多发。目前大多数的观点认为，丘疹性荨麻疹的发病与昆虫叮咬有关，可以说是由节肢动物叮咬引起的外因性变态反应。当患者被节肢动物，如臭虫、跳蚤、蚊子、螨虫等叮咬时，昆虫的唾液可注入人体皮肤内，具有过敏素质倾向的儿童则可致病。多数认为是属于迟发性变态反应，一般致敏过程需要10d。有少数的病人可能由于对某些食物，尤其是蛋白质的过敏而引起。

⑵色素性荨麻疹是一组局限性或系统性肥大细胞聚集所致，也叫肥大细胞增生病。其共同特点为肥大细胞增生性浸润，主要侵犯皮肤，但也可累积其它系统或器官，通常为良性过程，有极少数病例可恶性转归。该病多见于儿童，儿童发病时皮疹可自行消退，而成人皮疹很少消失。该病的诊断主要依据临床症状及组织病理。临床症状表现为直径2～3厘米红色斑疹、丘疹、斑块、色素沉着。皮疹通常出现风团和潮红反应。本病的特征是轻微创伤诱发风团，即Darier征阳性。肥大细胞膜稳定剂或H1受体拮抗剂能有效控制症状，达到止痒，减少发作的效果，如①曲尼司特。②色甘酸二钠。③抗组胺药酮替芬、扑尔敏、赛庚啶、羟嗪等。

⑶心脏型荨麻疹  荨麻疹确可导致心脏损害, 其机理可能由于变态反应使大量血清由毛细血管渗出, 导致心肌间质不均匀, 炎性水肿紊乱, 致心脏损害而出现心电图的异常。心脏型荨麻疹一般发生于急性荨麻疹患者, 除风团外常伴有胸痛、胸闷、气促等症状。对以往无心脏病史的荨麻疹患者, 伴有心电图异常, 可用抗过敏药治疗特别是早期应用皮质类固醇激素治疗, 可有效控制皮疹, 缓解胸闷、胸痛等症状, 心电图异常也随着皮疹消退而恢复正常。同时提示临床上对急性荨麻疹患者有必要将心电图作为常规检查项目, 以便及时发现心脏型荨麻疹。

不同类型荨麻疹的临床表现有一定差异，荨麻疹根据诱发因素不同分为自发性和诱导性，前者分为急性（急性自发性荨麻疹）和慢性（慢性自发性荨麻疹），后者分为物理性（人工荨麻疹、冷接触性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性血管性荨麻疹、胆碱能荨麻疹）和非物理性（水源性荨麻疹。接触性荨麻疹）。慢性荨麻疹不同亚型的治疗不同，因此对每一例慢性荨麻疹患者，确定其亚型十分必要。应详尽采集病史并完成视诊、触诊等皮肤科专科检查，包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律、风团大小及数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着，是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状，个人或家族的过敏史以及个人感染史、内脏病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作和生活环境以及既往治疗反应等，以便于明确诊断、评估病情及了解病因。这样才能更好地治疗荨麻疹。国内权威专家认为，长期以来，临床上一直错误地认为，慢性荨麻疹存在两面性，即是诊断简单和治愈困难。诊断方面，存在两种极端的倾向：一种是简单敷衍了事。诊断十分简单，仅明确慢性荨麻疹但没有细化分类，没有详细询问病史及体格检查，也没有做必要的检查，直接使用处方抗组胺药；另一种就是病史询问简单，但做了很多没有必要的检查，包括过敏原检查，对结果缺乏科学规范的解释盲目知道患者改变包括“忌口”等生活习惯，结果给患者带来经济及精神上的不必要的负担。

《中国荨麻疹诊疗指南（2018版）》诊断的规范化流程①病史询问和体格检查；②客观评价化验检查；③强调分类诊断的重要性；④必要的鉴别诊断。

回归话题《这么多荨麻疹 我的到底是哪一种——对号入座方 能克敌致胜》真是呼吁强调分类诊断的重要性，强调流程规范，不能眉毛胡子一把抓，这样才能更好地更针对性治疗各种不同的荨麻疹。