一、糖尿病足的整体危险因素
早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因素对糖尿病足的防治非常重要。
糖尿病患者的社会经济状况影响糖尿病足患病率、院前驻留时间、住院时间及预后[24,25]，也是1型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及截肢的重要危险因素[25]；低教育水平、低收入、缺乏运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高[26]；性别也是糖尿病足的重要影响因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的风险分别是女性的1.39和1.77倍[25,26]。
糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关系非常密切。糖尿病足患者合并脑血管疾病和周围血管疾病，不论大截肢还是小截肢（趾）风险均明显增加；合并症越多，足溃疡截肢率越高。合并三个以上疾病者其大截肢率高达20.8/1 000，而小截肢率也高达23.3/1 000[25]。视力障碍是糖尿病足的独立危险因素[27]，糖尿病肾脏疾病不仅是DFU的危险因素也是截肢的高危因素[9,11,16,28,29,30]。糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关，病程10年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足[9,11,16,28]。
代谢紊乱与糖尿病足密切相关，低甘油三酯、低胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇降低与低密度脂蛋白胆固醇水平升高等脂代谢异常，低白蛋白血症、高尿酸血症、贫血、肥胖等均是DFU发生的危险因素或是独立危险因素[9,16,29,30,31,32]。血清胆红素、胱抑素C及纤维蛋白原水平也与糖尿病足发病及严重程度相关[30,31]。
由于吸烟是周围动脉疾病重要的危险因素[33]，周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关，戒烟对于预防足病非常重要。
二、糖尿病足的局部危险因素
1．DPN
DPN是糖尿病足发生的重要危险因素[34,35]。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形，如爪形趾、锤状趾等。感觉神经受损，保护性感觉丧失，使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡。自主神经病变使患者皮肤泌汗功能减弱，从而出现足部皮肤干燥皲裂，易引发细菌感染。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足发生的危险因素，影响糖尿病足的预后。
2．糖尿病周围动脉病变
糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽[36]。我国50岁以上糖尿病LEAD的患病率为21.2%[37]，且随着年龄增加患病率也随之增加，单纯下肢血管病变引起的DFU约占24%[11,37]。
3．截肢（趾）病史
既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍，截肢（趾）的风险是无足溃疡史者的2.0~10.5倍[38,39]。有截肢史者，一半以上在5年内需进行第二次截肢[40]。
4．足底压力异常
足底压力增高是DFU发生的独立危险因素，相关性高达70%~90%[41]。长时间足底压力过高，导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成DFU[42]。Charcot神经骨关节病、畸形足、胼胝、不合适的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异常而导致DFU发生[43,44]。
其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为DFU的前期病变，也是DFU发生的强烈预测因素。虽然治疗足溃疡前期病变对降低DFU发生的有效性并没有直接的证据，但2015国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的预防指南仍建议积极处理患者的足溃疡前期病变[45]。
5．下肢静脉功能不全
没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与DFU有直接相关性，但在糖尿病患者发生下肢静脉性溃疡感染几率增加，治疗与愈合的困难性增加，因此，建议要认真评估其危险因素，尽早发现这些危险因素并积极处理，预防其进展。
三、糖尿病足筛查
1．病史采集
病史采集[46]主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料，吸烟史、系统疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等，记录糖尿病及并发症和（或）合并症病程与治疗措施。
2．体格检查
全身体格检查[46]应包括皮肤黏膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。
重点检查：足踝部的任何生物力学异常表现，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、Charcot神经骨关节病和趾甲畸形等；足踝部任何关节活动范围受限；足踝部保护性感觉是否存在；双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估；皮肤的全面检查，包括皮温，是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。
3．实验室及辅助检查
常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等[46]。包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）及红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等；心电图应作为常规检查，有条件的医院应开展步态及足底压力检查。
4．DPN的筛查
（1）远端对称性多发性神经病变：是DPN的常见类型。所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年，应进行DPN筛查，随后至少每年筛查一次。
（2）有典型症状者易于诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查方法[47,48]。
（3）用128 Hz音叉评估震动觉，10 g尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险[49,50,51]，适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。
（4）根据有无远端对称性多发性神经病变，确定糖尿病足筛查的频率[52]，见表1。
5．LEAD的筛查
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查，以全面评估下肢血管状况。伴有LEAD发病风险因素（如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图1[53]。
注：ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数
图1 糖尿病下肢动脉病变（LEAD）的筛查流程图
