术前护理
1､1 心理护理
主要包括3个方面:①与患者沟通,了解患者糖尿病病程､血糖控制情况等,做好解说工作;②向患者简单介绍手术的方式､原理,取得患者的理解与信任;③安慰患者,消除患者术前的紧张情绪,提供舒缓音乐､适宜的休息环境,必要时可遵医嘱应用药物｡
1､2 术前评估
询问患者糖尿病病程及糖尿病足病程,血糖控制情况及有无其他疾病或烟､酒等不良嗜好等｡询问患者是否有下肢疼痛､麻木､感觉迟钝或丧失及是否有间歇性跛行､下蹲起立困难等｡足部溃疡评估:参照Wagner分级(表2)｡
肢体疼痛评分:0级,无疼痛;1级,偶有疼痛;2级,疼痛经常出现但能耐受,不需或偶用一般止痛剂可缓解;3级,经常用一般止痛剂止痛;4级,疼痛影响睡眠,一般止痛剂难以缓解｡
外周压板试验(微循环试验):采用压板,于足底压迫30~60s后,观测受压部位的局部皮肤恢复至同周围组织相同颜色的时间,判定局部组织的微循环灌注状况｡由于缺血和微循环损伤,糖尿病足患者均会出现不同异常｡
1､3 肢体护理
主要包括2个方面:①监测并记录肢体皮肤温度､颜色及足背动脉搏动情况;②对缺血肢体进行防寒､保暖､保洁,选择合适的鞋袜,避免挤压｡
1､4 溃疡护理
0､5%甲硝唑100ml+庆大霉素16U+胰岛素4 U/胰岛素1 U+ 山莨菪碱+贝复剂液湿敷,每日2次,连续7天;对干性坏疽者每日采用0､5%碘伏湿敷｡
1､5 血糖及表皮体温(皮温)监测
每日3次,于餐前30min检查空腹血糖｡治疗前､术中及术后随访时,采用“同济五点法”进行皮温监测,即检测额头､髌骨下缘(膝关节网动脉)､外踝关节(腓动脉)､足背中央(足背动脉)､足底中央(胫后动脉)各点的皮温,以额温作为基线,对照其他4点(括号内为与Angiosome相对应的下肢动脉)所测皮温,评价治疗前后的临床疗效(图3~6)｡
该法可以通过比较双下肢的皮温,初步､迅速､方便地了解患者下肢的血供情况,相对于Angiosome更直接简单,可操作性更强｡
1､6 神经感觉护理
鼓励患者真实表达麻木疼痛感,给予患者良好的环境,提供音乐疗法､分散注意力等减轻患者对疼痛不适的主观感受｡必要时遵医嘱应用止痛药物｡及时观察并记录患者的疼痛改善情况,加强观察有无药物不良反应出现｡
2术中护理
协助患者采取平卧位,术侧下肢外展,以利于股动脉穿刺｡维持患者舒适体位,妥善安置,注意保暖｡严格执行无菌操作规程｡监护患者意识､生命体征等病情变化,并及时记录｡注意血压和心率的控制｡手术室备硝酸甘油,一旦发现血压过高,遵医嘱及时应用降压药物｡溶栓药物的准备:尿激酶50万U､阿替普酶50U｡配合医师在造影结束､治疗正式开始时进行肝素化｡严格按照医嘱计量,并准确记录肝素化的用量､时间｡开放静脉通路,遵医嘱及时应用药物｡
2､1 麻醉护理
配合麻醉师或临床医生予患者采取合适的体位,备齐麻醉用物｡严密监测患者的生命体征,一旦发现异常,及时告知医生,积极配合处理或抢救｡
2､2 麻醉后护理
协助全身麻醉未清醒患者取去枕平卧位,头偏向一侧,避免吸入性肺炎或窒息;蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平卧6~8h以防头痛;硬膜外麻醉患者平卧4~6h,可不去枕｡麻醉苏醒过程中如患者出现躁动,必要时适当约束,床栏保护,防止其坠床或受伤｡
3术后护理
3､1 穿刺点护理
以沙袋压迫止血6h,嘱其卧床休息､术肢制动24h｡而后再次评估Wagner分级､冷感､麻木感､肢体疼痛､无痛行走距离(pain-free walking distance,PFWD)､ABI､外周压板试验(微循环试验),并与术前进行比较｡
3､2 饮食护理､创面护理及皮肤颜色记录
饮食护理以鼓励进食高蛋白､高维生素的糖尿病饮食为主,并定时监测血糖｡创面护理主要为及时换药及清创｡此外,需观察皮肤颜色并记录,采用“同济五点法”(见6､1､5)测量双侧下肢皮温｡
3､3 鼓励下肢功能锻炼
建议患者适度运动,以改善肢体血液循环｡运动量应由小至大,以运动后不出现无法忍受的疼痛为宜,每日坚持运动3或4次,每次时间间隔30min以上｡此外,患者可进行伯格-艾伦运动体操:平躺,抬高双脚45°~60°,动作持续1~3min,足背背屈和跖屈并左右摆动,脚向上翘伸开再收拢,直至脚部皮肤变为粉红色,动作持续2~3min,平躺､保暖,休息5 min,再次抬高双脚重复运动10次｡
4健康教育
4､1 饮食指导
告知患者糖尿病饮食应定时､定量,控制每日总热量,主食不宜过量,饮食应清淡､低脂､少盐､少糖､少量多餐,均衡营养｡
4､2 用药指导
告知患者定期监测血糖,严格尊医嘱服药,不可自行加量或减量,服用抗凝抗血小板药物时应注意观察皮肤黏膜有无出血点,一旦发现牙龈出血､血尿等须及时就医｡
4､3 心理指导
劝解患者避免焦虑､紧张､恐惧等不良情绪,以免引起血糖波动;并建议其适当参加活动(如散步､太极拳),多与朋友､家人沟通,以减轻心理压力｡
4､4 生活指导
建议患者注意个人卫生,勤换内衣､内裤,规律生活,戒烟酒｡
4､5 足部护理
建议患者每日以温水洗脚,穿棉质袜､舒适鞋,平减指甲｡根据血糖适量运动,运动时不可空腹,需常备糖果､点心｡
4､6 康复指导
告知患者定期监测血糖,遵医嘱正确用药;规律运动,循序渐进,长期坚持｡足部溃疡者应定期换药,观察足部皮肤颜色､皮温,如发现异常须及时就诊｡并嘱患者进行步行训练,详见6､3､3下肢功能锻炼｡
