糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症之一，是糖尿病全身血管并发症在下肢的具体表现，对患者的生活质量和生命危害极大。当糖尿病患者因供应小腿和足部的动脉血管狭窄、闭塞，导致足部因缺血而出现疼痛、无法愈合的溃疡乃至坏疽时，形成糖尿病足。在过去相当长的时期，由于诊疗技术落后，对膝下血管性病变临床上无较好的治疗措施，最终只能截除病变的肢体以防止感染扩散。据统计，全球范围内，因糖尿病每30秒即造成1例截肢手术。美国因糖尿病截肢例数达8万例/年，其中，50%需要接受膝关节平面的截肢，50%在5年内会进行再次截肢，50%在5年内会死亡[1-2]。有研究显示，因重度下肢缺血入院的患者中，67%会接受一期截肢，这其中有50%的患者并未接受规范的影像检查和系统的无创性评估，如果对糖尿病足患者进行正确的检查和评估，85%的截肢被认为是可以避免的[2]。随着影像诊断学、介入治疗学及其相关器材的进步，多数下肢血管疾病和糖尿病足患者可避免截肢。

一、糖尿病下肢动脉闭塞性疾病概述

糖尿病所致下肢动脉闭塞性病变与未合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症的病理及病理生理改变有所重叠，亦有所区别。血流动力学改变方面，两者均包含了动脉血管管壁增厚变硬，动脉狭窄、闭塞，继而血栓形成并发血栓栓塞，导致下肢动脉血供障碍的过程。但两者的形成机制又有所不同。动脉硬化闭塞症常因动脉内膜病变造成，包括脂质和复合糖类等在局部积聚形成斑块，时有局部血栓形成[2-5]。此类病变常表现为动脉局灶性狭窄、闭塞，多累及股动脉、腘动脉、胫腓干及胫前、胫后和腓动脉主干近端。与非糖尿病患者血管狭窄，病变钙化呈斑片状、散在、偏心性分布，并且多位于内膜不同；糖尿病患者血管壁钙化多位于中膜，多呈环形、连续型分布，其病变范围广泛且钙化显著，常常是膝关节以下多条终末小血管同时受累[5]。这种末梢小动脉闭塞常因缺乏侧支循环等代偿机制，带来较重的临床症状及较差的预后[4]。

二、糖尿病下肢动脉闭塞性疾病的临床表现及转归

1.局部表现：糖尿病下肢动脉病变的局部表现多样。早期可无症状，随着病情的发展，动脉血供逐渐变差。根据动脉供血障碍的严重程度，患者出现间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡或坏疽等症状。据报道，50%的糖尿病患者有慢性肢体缺血的表现，缺血性肢体溃疡、坏疽、菌血症等并发症多见，这类患者中30%在1年内需接受截肢手术，这已成为下肢截肢的首要原因[4]。

2.系统影响：糖尿病下肢动脉的局部病变及相应的截肢处理，可直接影响患者的运动功能和生活质量，并因此带来对健康的系统性影响。该类患者因长期坐卧，缺乏运动导致心脑血管疾病的风险提高。有资料显示，下肢重度缺血的患者较其他人群的总体病死风险高3.1倍，因心血管事件死亡风险高5.9倍，在合并心血管疾病患者中，患有下肢重度缺血会使死亡风险提高15倍[3]。另一项大规模研究则显示，年龄超过50岁的下肢动脉缺血患者合并心血管事件及卒中的概率分别可高达68%和42% [4]。

三、糖尿病膝下血管病变治疗的新策略

积极的侵入式血管再通治疗可保护肢体，改善行走能力，提高患者生活质量，并降低死亡风险。一项大规模的针对糖尿病周围血管病变患者的统计研究显示，介入治疗后的20个月内，介入治疗组与内科治疗组相比，心血管事件发生率显著降低（7.3%对22.1%，P=0.001），内科治疗组的综合死亡风险比介入治疗组高3.9倍[6]。

介入治疗策略上，与以往把精力集中在技术上最适合开通的一条血管不同，新的理论提出通过体表定位决定开通术的靶血管。也就是从临床出发，根据组织缺损部位决定最需治疗的血管。一项最近的报道显示，血管区域治疗的伤口愈合率和保肢__率均显著高于常规再通治疗[6]。

血管区域理论按特定的动静脉血管来源将人体划分为多个独立的三维组织块，定义为血管区域（angiosomes）。每一区域由同一组动静脉支配，相邻的血管区域间由众多静息血管相连，这些血管形成了不同区域间的潜在代偿系统[7]。膝关节以下肢体按此理论被分为：胫前动脉-足背动脉区（dorsalis pedis artery angiosome，DP），包括踝内、外侧，足背部及踝前上部；胫后动脉区，包括足跟内侧区（medial calcaneal artery angiosome，MC）、跖内侧区（medial plantar artery angiosome，MP）及跖外侧区（lateral plantar artery angiosome，LP）；腓动脉区，包括足跟外侧（lateral calcaneal artery angiosome，LC）及前穿支动脉血管区域（anterior perforator arteryangiosome，AP）。

根据血管区域制定再通方案的治疗策略发展仅数年，但有限的资料显示治疗效果良好。Iida等[8]的报道显示，按血管区域指导行腔内治疗组保肢率约为86%，而常规治疗为69%。Varela等[9]收集重度下肢缺血合并缺血性溃疡接受血管再通治疗的患者，并按术后病变区域重建的动脉血供是否直接来自其所属血管区域供血血管将其分为直接血供组和间接血供组。其中直接血供组的伤口愈合率和保肢率分别为92%、93%，均显著高于间接血供组的73%和72%。Alexandrescu等[10]的研究也得出了相同的结果。按照血管区域理论行再通治疗的目标血管不一定是最容易处理的血管。相反地，缺血最严重区域的供血动脉常有长段钙化、慢性闭塞或高度狭窄，而且糖尿病足患者膝以下血管区域主体血管，亦即胫前、胫后及腓动脉常依赖于侧支循环供血，在这类患者，开通一条动脉可修复的软组织区域有时难以明确，故常需要开通多条动脉以保证疗效。这对行再通术的医师提出了更高的手术技巧和器械保障上的要求。