横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma)

横纹肌肉瘤临床少见，但是儿童和青少年患者中最常见的软组织肉瘤。横纹肌肉瘤来源于将要分化为横纹肌的未成熟的间叶细胞,这些间叶细胞属于骨骼肌谱系。但也可以起源于一些原本并没有横纹肌的组织或器官，例如膀胱、子宫等。横纹肌肉瘤可分为胚胎性、腺泡状和多形性三种类型，而胚胎性横纹肌肉瘤又包括梭形细胞性、葡萄状和间变性三种亚型，其发病年龄、好发部位及预后均有明显差异。

一、临床特点

1．年龄

胚胎性横纹肌肉瘤多数发生于10岁以下儿童； 腺泡状横纹肌肉瘤大多数发生于青少年；多形性横纹肌肉瘤多数发生中年以上成年人，平均发病年龄为50～60岁。

2．性别

男性比女性发病率略高。

3．部位

胚胎性横纹肌肉瘤最常发生于头颈部（47％）及泌尿生殖系统（28％），只有约9％发生于四肢骨骼肌内；腺泡状横纹肌肉瘤常发生于四肢软组织；多形性横纹肌肉瘤一般只发生于下肢深部软组织。

4．症状与体征

横纹肌肉瘤通过两种机制产生临床上明显的症状和体征：最多见的是局部出现无外伤史的肿块，患者或家人偶然发现的约占全部病例的80%。其次由于肿瘤发生于关键的功能部位（如眼眶、鼻窦、泌尿生殖道、胆道等），逐渐增大的肿瘤压迫或堵塞重要器官和组织造成的功能障碍而作为初发症状。腺泡状横纹肌肉瘤常表现为迅速生长的四肢肿物。多形性横纹肌肉瘤大多数以迅速发展的肢体疼痛性肿胀就诊。

二、影像学特点

X线检查一般情况下肿瘤不显影。少数病例当肿瘤贴近骨骼时，可能显示

浅表性骨质破坏。通常无肿瘤钙化现象。

MRI可较好地显示肿瘤部位、大小、边界及其与周围器官、组织的关系，增强扫描可了解肿瘤血供情况，为手术方案的设计提供依据。

三、病理学表现

1.胚胎性横纹肌肉瘤 

胚胎性横纹肌肉瘤为界限欠清、肉质感、浅褐色肿物，直接侵入周围组织。梭形细胞横纹肌肉瘤类似于其他梭形细胞病变，形成质硬的纤维性肿瘤，切面呈黄褐色、旋涡状。葡萄状横纹肌肉瘤，如同其名称一样，外观呈特征性息肉状，可见簇状、小的无蒂或带蒂结节连接在粘膜上皮表面。

镜下所见：和胚胎性骨骼肌类似，胚胎性横纹肌肉瘤由不同发育阶段的成肌性原始间叶细胞，即横纹肌母细胞构成。其中最原始的细胞是星状细胞，胞质浅而嗜双染，有一中位椭圆形核。随着细胞分化，胞质嗜酸性逐渐增强，细胞形状变长，可描述为“蝌蚪形”、“带状”和“蜘蛛”细胞。强嗜酸、胞质内横纹和多核提示终末分化，可有明显的肌管分化。化疗后细胞有分化更明显的趋势，已分化细胞成为主要的细胞成分，细胞之间有治疗引起的坏死和纤维化。胚胎性横纹肌肉瘤的组织学结构同样类似于胚胎性肌肉，在疏松的粘液样中胚层组织中有肌母细胞聚集。同样，胚胎性横纹肌肉瘤中细胞排列紧密的致密区域和疏松的粘液样组织交替分布。不同病例疏松区和致密区的含量不同：有些病倒主要结构是丰富的粘液样间质中散在有横纹肌母细胞，类似粘液瘤；而另一些病例含有紧密排列的梭形细胞。

葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤含有紧邻上皮表面的线形排列的肿瘤细胞，是这种肿瘤的典型结构。此外，葡萄状横纹肌肉瘤含有数量不等的息肉样结节，常有丰富的疏松粘液样间质，看起来可以类似良性病变。

梭形细胞紧密排列成旋涡或束状结构构成梭形细胞性胚胎性横纹肌肉瘤。梭形细胞经常类似平滑肌细胞，细胞核居中，两端钝，细胞两端渐细，但胞质有横纹和/或胞质明显嗜酸性提示横纹肌分化，应使用免疫组化方法进一步确实。梭形细胞横纹肌肉瘤可有类似于纤维组织细胞瘤的编席样结构或类似于神经纤维瘤的波纹状结构。

间变性横纹肌肉瘤存在大的核深染的异型性细胞。这种细胞也可见于胚胎性和腺泡状横纹肌肉瘤，但在间变性肿瘤中数量最多。奇异型多极核分裂同样常见。间变性结构可以为局灶性或弥漫性。局灶性间变指只有单个散在的间变细胞，而弥漫性间变指存在克隆样聚集的间变细胞。

2.腺泡状横纹肌肉瘤 

腺泡状横纹肌肉瘤形成膨胀性、快速生长的软组织肿物，肉质感，棕灰色，其中含有数量不等的纤维组织。

镜下所见：腺泡状横纹肌肉瘤主要有3种组织学亚型：典型的、实性型以及胚胎性和腺泡状混合性。所有腺泡状横纹肌肉瘤均由圆形细胞构成，类似淋巴瘤，但具有原始肌母细胞性分化。不同病例中纤维性间质和胚胎性结构是否存在有所差异。典型的腺泡状横纹肌肉瘤含有纤维血管间隔，肿瘤细胞被分隔成清楚的巢状结构。细胞巢中心部位的细胞呈簇状，而外周细胞粘附性差。沿间隔排列的肿瘤细胞形成尖篱笆样结构。常见有横纹肌母细胞性分化的巨细胞。偶尔有的病例含有透明细胞，可以类似透明细胞癌或脂肪肉瘤。

实性型腺泡状横纹肌肉瘤缺乏纤维血管间质，圆形细胞呈片状结构，并有数量很少的横纹肌母细胞性分化。偶尔可见小巢状结构，尤其是较大肿瘤。细胞学特点和典型的腺泡状横纹肌肉瘤没有差异。

胚胎性/腺泡状混合型横纹肌肉瘤含有灶状胚胎性结构，即除腺泡状结构之外，还有粘液样间质和梭形细胞性肌母细胞。灶状腺泡状区域虽然可以是类似淋巴瘤的细胞丰富的实性型，但一般为具有纤维间隔的巢状结构。

3.多形性横纹肌肉瘤

多形性横纹肌肉瘤肿物界限清楚，一般5～15cm大，常有假包膜。切面白色、质硬、伴有不同程度的出血和坏死。

镜下所见：多形性横纹肌肉瘤由未分化的圆形至梭形细胞及胞质明显嗜酸性的梭形、蝌蚪形和球拍样多边形细胞混合构成。横纹罕见。常规HE染色切片中存在多形性多边形横纹肌母细胞，并且免疫组化至少有一项骨骼肌特异性标记物阳性，才能做出诊断。

四、鉴别诊断

横纹肌肉瘤主要通过病理组织学检查确诊，诊断时正确识别横纹肌母细胞非常重要。分化不良的横纹肌肉瘤与某些恶性肿瘤鉴别较困难，如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、恶性黑色素瘤和小细胞癌等，多形性横纹肌肉瘤有时容易与恶性纤维组织细胞瘤混淆，为了区别这些恶性肿瘤，需要进行特殊组织化学染色、电镜超微结构检查、单克隆抗体测定、尿标本儿茶酚胺的检测等。

五、治疗及预后

横纹肌肉瘤的治疗原则是：采用手术切除、放疗与化疗相结合的综合治疗。除了眼眶和部分泌尿生殖系统横纹肌肉瘤外，其他部位的横纹肌肉瘤如果单纯进行所谓根治性手术，获得的治愈率也不到25%。采用综合治疗后患者的5年生存率由单纯手术或放疗时的10%上升至60％～80%。

横纹肌肉瘤的手术治疗应尽量采用广泛切除及区域淋巴结清扫术。

化疗对原发病灶和转移灶均有治疗作用。适当的术前化疗可以保证肿瘤的安全切除边界,降低术后复发率。术后化疗对减少肿瘤远处转移和局部复发非常重要，通常要持续应用2年或2年以上。

放疗是治疗横纹肌肉瘤的非常重要的方法，可以使局部病灶获得很好的控制。放疗对手术不能完全切除肿瘤的部位，如头颈部及盆腔的肿瘤特别有价值。放疗能够进一步杀灭单纯手术治疗不能切除的残存肿瘤细胞，临床往往根据肿瘤的大小、临床分期等来决定放疗剂量。 

胚胎性横纹肌肉瘤的预后由肿瘤分期、组织学分类、年龄和肿瘤生长部位而定。年龄小的患者倾向于预后好。儿童患者的预后由肿瘤的组织学分类而定，胚胎性横纹肌肉瘤的预后好于腺泡状横纹肌肉瘤。梭形细胞性和葡萄状亚型的预后较好。但是，成人患者的梭形细胞亚型虽然罕见，但侵袭性强，事实上，发生在成人患者的各组织学亚型的胚胎性横纹肌肉瘤无预后差异。有弥漫间变的胚胎性横纹肌肉瘤比其他类型预后差。 

腺泡状横纹肌肉瘤是一种高度恶性肿瘤，比胚胎性横纹肌肉瘤更具侵袭性，预后差。胚胎性/腺泡状混合性横纹肌肉瘤的生物学行为和腺泡型相同。

多形性横纹肌肉瘤预后较差，尚未发现可靠的预后评估因素。

六、典型病例

  患者  女  48岁，右大腿横纹肌肉瘤

MRI-T2WI

MRI增强后T1WI

组织学特点：瘤细胞多形，异型性明显，可见带状细胞、球拍状细胞、梭形细胞，部分胞浆丰富红染。符合多形性横纹肌肉瘤。