孩子确诊为肺炎，肝酶却飙升 2000+，先别着急下诊断
段正铖原创
病史简介
患儿，男，1 岁 5 月。主因「咳嗽 3 天，发热、喘息 2 天」入院。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因开始出现咳嗽，逐渐增多，无流涕、鼻阻，社区医院就诊予中成药（具体不详）后，咳嗽无好转，2 天前开始发热，热峰 38.5℃，予「布洛芬」口服后体温可降至正常，但易反复，伴喘息，病程中大便性状黄稀，次数增多，每日 3～4 次，本院儿科门诊就诊以「喘息性支气管肺炎」收入院。
既往史及个人史：足月顺产，婴儿期母乳喂养，生长发育正常，按时预防接种。家族中否认传染性及遗传性病史。
入院初步诊断：1. 喘息性支气管肺炎；2. 腹泻
入院后辅助检查：
血常规：白细胞计数 5.3 × 10^9/L，中性粒细胞百分比 41.1%，淋巴细胞百分比 44.1%，血红蛋白 118 g/L，血小板计数 260 × 10^9/L，超敏 CRP 0.92 mg/L；降钙素原 0.07 ng/mL；肝功能：碱性磷酸酶 2086 U/L，余项正常。肾功能、心肌酶、电解质、血沉、大小便常规均正常。
病原学检查：支原体、衣原体 IgM 抗体均阴性，鼻咽拭子流感病毒 - RNA、鼻病毒 - RNA、腺病毒 - DNA 检测均阴性，痰培养阴性；鼻咽拭子呼吸道合胞病毒 - RNA 检测阳性。粪便轮状病毒抗原阳性。
胸片提示支气管肺炎征象；心电图、腹部彩超均未见异常。
因肝功能表现为碱性磷酸酶孤立性升高，进一步完善相关检查：甲肝、乙肝、丙肝血清学检查均正常，血清 EB 病毒 - DNA、巨细胞病毒 - DNA 检测均阴性。骨碱性磷酸酶 225U/L。
治疗经过：
因患儿咳嗽、喘息明显，未吸氧时经皮血氧饱和度监测小于 90%，予鼻导管吸氧，布地奈德 + 特布他林雾化抗炎平喘，予干扰素 α1b 雾化抗病毒治疗；合并轮状病毒性肠炎，无脱水表现，予蒙脱石、酪酸梭菌二联活菌散、口服补液盐口服治疗。
5 天后患儿咳嗽、喘息、腹泻好转，无发热，好转出院。关于患儿 ALP 显著升高，经临床排查，没有发现患儿存在肝脏疾病，因患儿生长发育正常且查体未发现明显骨骼畸形等异常，权衡利弊，未进行全身骨扫描等骨骼相关特殊检查，而是建议患儿门诊随访肝功能。
出院前 1 周门诊复查碱性磷酸酶 1053 U/L，较前明显下降；1 个月后门诊复查碱性磷酸酶 400 U/L，结果正常。
最终诊断：1. 呼吸道合胞病毒性喘息性支气管肺炎；2. 轮状病毒性肠炎；3. 暂时性高碱性磷酸酶血症？
知识点：
暂时性高磷酸酶血症（TH）
碱性磷酸酶（ALP）是一类同工酶家族，在最适碱性 pH 值环境中能催化有机磷酸酯生成磷酸。ALP 广泛存在于人体多个组织和器官，如肝脏、骨骼、肾脏、小肠及胎盘中。血清 ALP 主要来源于肝脏和骨骼，临床上血清 ALP 常作为一项重要的肝功能检验指标，反映肝脏或骨骼疾病。
血清 ALP 参考值受年龄及性别影响，由于儿童处于生长发育期，ALP 常明显高于成年人，根据 2021 年发布的全国卫生行业标准《儿童临床常有生化检验项目参考区间》（WS/T780-2021），儿童碱性磷酸酶正常值参考区间如下：
图 1. 儿童临床常有生化检验项目参考区间
诊断标准
1954 年，国外首次报道了小儿不明原因碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）显著升高的临床病例，于 1977 年首次命名为婴幼儿暂时性高磷酸酶血症（transient hyperphosphatasemia，TH）[1,2]。
根据 1985 年 Kraut 等人[3]的诊断标准：
① 5 岁以下；② 没有症状，或存在无关的疾病如发育迟缓、癫痫、腹泻、呼吸道感染等；③ 没有骨骼或肝脏疾病的临床或生化依据；④ ALP 升高超过同年龄段参考上限的 3 倍至 50 倍；⑤ 同工酶显示骨源性或肝源性 ALP 升高；⑥ 血清 ALP 在 4 个月内恢复至正常水平。
然而在后续的临床研究中，有关 TH 的诊断存在诸多争议，比如部分患者 ALP 显著升高甚至超过成人参考上限的 70 倍，在年长儿及成人中也有报道，另外有关于这些异常增多的 ALP 同工酶来源问题，一些学者认为其来源并非总是肝脏或骨骼[4,5]。
本例患儿存在 RSV 感染、轮状病毒等原发病，入院生化检查时发现存在 ALP 孤立性升高，临床未发现可疑的肝脏及骨骼疾病，同时骨源性 ALP 未见升高，随着原发病治愈，后续随访发现患儿在病程 1 个月内 ALP 降至正常范围，支持诊断 TH。
发病机制
同样，这一临床现象的发生机制仍不明确，目前认为，病毒感染是发生 TH 的高危因素之一，如呼吸道感染、消化道感染、手足口病、新型冠状病毒感染等[4,6-8]。
目前认为 TH 的发生主要涉及 2 大方面，即 ALP 合成增多及清除率降低。目前已知唾液酸对 ALP 同工酶的唾液酸酰化可维持血清 ALP 水平并降低其肝脏清除率，导致 TH 出现。
处理策略
有关 TH 临床处理建议：对于因呼吸道/消化道感染等原因就诊的患儿，详细的问诊及体格检查以排查有无肝脏及骨骼疾病可疑线索，必要的实验室检查评估肝脏功能。
必要时需儿童骨科、内分泌科会诊，避免非必要的过度检查，重视肝功能指标的实验室随访。
参见儿童孤立性ALP升高诊断流程图。
