儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识
2024年12月16日 00:08
共识速览
1、
EB 病毒感染概述
病毒特性与传播：EB 病毒属疱疹病毒科 γ 亚科，嗜人类淋巴细胞，主要经唾液传播，人群感染普遍，成人血清抗体阳性率超 90%。
感染类型及影响：原发性感染多发生于儿童，可无症状或引发 IM，感染后病毒潜伏于记忆性 B 淋巴细胞，成为传染源。EBV 再激活可致病或伴随其他疾病，与部分肿瘤疾病发生有关，也可引起多种非肿瘤性疾病。
2、
传染性单核细胞增多症（IM）
概念：原发性 EBV 感染所致综合征，典型 “三联征” 为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴肝脾肿大，外周血淋巴细胞和异型淋巴细胞增加，多为良性自限性疾病，但可出现多种并发症。
临床特点：发病高峰年龄 4 - 6 岁，常见发热、扁桃体灰白色渗出物、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、眼睑水肿、皮疹等症状，幼儿发热可不明显。
诊断标准：临床诊断需满足临床表现任意 3 项及非特异性实验室检查任意 1 项；确诊需满足临床表现任意 3 项及原发性 EBV 感染实验室证据任意 1 项。
鉴别诊断：与巨细胞病毒、腺病毒等引起的类传染性单核细胞增多症及链球菌咽峡炎鉴别，根据病原学和外周血常规检测可区分。
原发性 EBV 感染不典型表现：婴幼儿可无症状或表现为上呼吸道感染，若血清学证实原发性 EBV 感染，以某一脏器受累为主且除外其他病原，可诊断相应脏器炎症，如肝炎、间质性肺炎或脑炎，但诊断需谨慎并鉴别其他病因。
治疗原则：以对症支持治疗为主，一般治疗包括急性期休息、护肝降酶；不常规抗病毒治疗，病情重、进展快或有并发症者可抗病毒治疗；合并细菌感染时用敏感抗菌药，忌用氨苄西林和阿莫西林；重症并发症患儿短疗程用糖皮质激素；防治脾破裂，避免挤压或撞击脾脏，限制运动，腹部检查轻柔，处理便秘，少用阿司匹林降温。
3、
慢性活动性 EB 病毒感染（CAEBV）
概念：本质为淋巴细胞增殖性疾病，临床特征为 IM 样症状持续或复现伴多脏器损伤，发病机制不明，多数患儿无免疫缺陷证据，少数有基因变异，主要病理生理特征为 EBV 持续感染并克隆性增殖，可分为 T 细胞型、NK 细胞型和 B 细胞型，预后较差，可并发 EBV - HLH 或进展为淋巴瘤。
临床特点：症状多样，主要有发热、肝脾淋巴结肿大、肝功能异常等 IM 样症状及多系统表现，病程迁延反复，可出现多种严重并发症。
诊断标准：同时满足 IM 类似临床表现持续或反复发作 3 个月以上、有 EBV 感染组织病理证据、排除其他相关疾病所致临床表现三条可诊断，确诊后需确定 EBV 感染细胞类型以评估治疗和预后。
鉴别诊断：排除其他感染性、自身免疫性、肿瘤性及免疫缺陷病引起的相似表现。
治疗原则：抗病毒治疗无效，主要采用免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗或 CTL 细胞治疗，参照日本 “三步疗法”。第一步免疫抑制治疗控制高细胞因子血症；第二步联合化疗清除感染淋巴细胞，根据情况选择一线或二线方案，治疗期间监测 EBV - DNA 载量评估疗效，无效或进展需紧急 HSCT；第三步异基因造血干细胞移植，移植前疾病无活动可改善预后，化疗无效疾病活动患儿紧急移植预后较差，国内多采用清髓预处理方案。
4、
EB 病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV - HLH）
概念：系统性高炎症反应综合征，儿童期高发，细胞因子风暴致病，临床特点为脏器损伤，起病急、进展快，可发展为多脏器功能衰竭，分为原发性和继发性，EBV - HLH 由 EBV 感染诱发或相关，多见于亚洲人群，预后差，病死率高，EBV 感染不同状态均可引发，部分病例可能存在未确定基因变异。
临床特点：临床表现多样缺乏特异性，常见持续性高热、肝脾淋巴结肿大、贫血、出血等，部分患儿有黄疸、皮疹、中枢神经系统症状。
诊断标准：同时满足 HLH 诊断和 EBV 感染证据可诊断，HLH 诊断要注意早期诊断和治疗，对于相关症状患儿需密切观察监测指标。
鉴别诊断：与原发性 HLH、CAEBV 合并 HLH、肿瘤相关 HLH、幼年特发性关节炎全身型、其他感染相关 HLH 鉴别，根据家族史、基因筛查、相关疾病诊断标准、影像学、病理学检查及病原学检测等进行区分，诊断感染相关 HLH 时需除外原发 HLH。
治疗原则：抗 EBV 治疗无效，主要依靠化疗，部分患儿需 HSCT 治疗，病情凶险需早期有效治疗，疑诊后尽快完成检查并监测指标，符合或高度怀疑诊断标准且病情进展迅速应立即治疗，推荐 HLH - 1994 方案并个体化分层治疗，化疗效果不佳或复发应补救治疗和 HSCT，CAEBV 相关 HLH 按 CAEBV 治疗，Allo - HSCT 适应证为难治和复发 EBV - HLH，病情活动下紧急移植并发症风险高影响预后。
