上次我讲了一个结核表现为全身多发高代谢病灶的病例，大约距离这位患者被治愈后半年时间，我又收治了一位患者。

    那是在2009-5-7，一位71岁的男性，因“膀胱癌术后8年，间断咳血1周”前来我院就诊，门诊拍胸片如下：

胸片报告：

右肺野见多个类圆形结节影，最大一个约5X3cm，边缘清晰，密度均匀，内未见空洞及钙化，右侧肋膈角变钝。

诊断意见：右上肺陈旧性肺结核；双肺转移性病灶，右侧胸膜增厚粘连。 

门诊遂以“膀胱癌术后；双肺占位：转移癌？”收入院。 

既往病史：

20多年前检查发现有“钙化结核”。

2001年因膀胱癌行根治性膀胱切除术，尿流改道，腹壁造瘘术。术后病理诊断：膀胱移行细胞癌。

2007年8月曾因“咳嗽、胸闷、气促”住院，治疗后好转出院，出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿；2.右侧胸膜炎；3.膀胱癌术后；4. 偶发多源房早，短阵房速；5.肺转移癌可疑。

这个患者曾因膀胱癌做过手术，现在双肺多发占位，并有咳嗽、咳血。考虑是膀胱癌术后双肺转移。这种情况在临床上很常见。

因患者有咳嗽、咳痰、咳血，于是入院后先留痰送病理检查，查找癌细胞。

病理回报：痰制片见鳞状上皮和组织细胞等，未见癌细胞。

2009-5-11行PET-CT：

PET-CT整体图像

右肺近胸膜处多个结节状高代谢病灶，考虑为转移瘤可能性大，建议必要时活检以确诊；

我的分析：转移瘤的特点是边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官的表面。这几个病灶的特点符合转移瘤的特点。同意报告中的分析。

右肺上叶尖、后段见结节状及索条状密度增高影，PET见轻度放射性摄取增高，考虑为陈旧性结核可能，部分病灶已纤维硬化，建议临床追踪复查；

我的分析：结核在PET-CT上也可以表现为高代谢病灶，这几个病灶的SUV值轻度升高，结合上述影像学改变，考虑为陈旧性结核。同意报告中的分析。

双侧肺门、纵隔内及右侧锁骨上窝结节状异常浓聚影，考虑为结核性淋巴结的可能，建议临床追踪复查，以排外转移性淋巴结；

我的分析：结核在PET-CT上也可以表现为高代谢病灶，这几个部位多发结节状异常浓聚影，考虑为结核性淋巴结，肿瘤淋巴结转移的可能性也不能排除。

肿瘤标志物：FER（铁蛋白）：445.3ng/ml（22-322），CEA(癌胚抗原)、NSE (神经元特异性烯醇化酶)、CA50、AFP(甲胎蛋白) 均正常。

根据上述信息，病情基本可以明了：双肺转移瘤；右肺陈旧性结核，双肺门、纵膈及右锁骨上淋巴结结核。

根据上述信息，你会怎么考虑呢？这位患者的诊断会是什么呢？

肺结核？

双肺转移癌？

先说出你的答案，一会看看对不对。如果你是主管医生，

2009-5-14  CT引导下右下肺包块穿刺活检。

右下肺包块穿刺活检病理：组织内见类上皮细胞呈放射状排列，多核巨细胞浸润，局灶性干酪样坏死物。特染：PAS(-)、抗酸染色(-)

（右肺）肉芽肿性炎，结合临床考虑为结核。

前面都认为这些病灶最大可能是转移瘤，结果却是结核。

你“猜”对了吗？现在你的诊断是什么？

肺结核√

双肺转移癌？

纤支镜检查：左侧支气管粘膜充血水肿明显，左上叶及左下叶可见新鲜出血血迹及少量活动性出血，左上叶固有段开口可见红色结节样新生物，触之易出血，于此处活检、灌洗并标本送检。

纤支镜病理：送检组织内见异型细胞，呈巢片状，细胞核大深染，可见核仁，个别细胞胞浆内似见角化。免疫组化：CK7(-)、CK20(-)、villin(-)。

（左上叶）非小细胞癌，符合鳞状细胞癌。

自此，该患者的诊断为：

你又“猜”对了吗？

那下一步该怎么治疗？你的治疗方案是什么？

我列出了上述三种选择，你还有别的选择吗？你选择哪一种治疗方案呢？

我们建议患者抗结核与抗肿瘤同时进行，其中抗肿瘤建议采用化疗，但患者拒绝化疗，想尝试使用靶向药，于是患者最终的治疗方案是：抗结核+吉非替尼。

治疗后疗效明显，患者咳嗽、咳血停止，精神、体力及饮食恢复正常，每日打麻将。