提到PET-CT，这是我印象最深的一个病例。在这个病例的诊治过程中，不但让我从临床工作中找到了最喜欢的福尔摩斯探案的感觉，而且使我对内科泰斗张孝骞“如临深渊，如履薄冰”的警句有了更深入的认识。无论从诊断思路还是对PET-CT的认识方面，均具有一定的价值。另外，这是发生在2008年的事情，请在当时的背景下看这篇文章。
为了严谨的还原整个过程，因此文章稍长，请注意细节。
本文共有两种阅读方法，一是阅读文字版；另外一种是直接看视频（文末）。可以当做一个故事来看。
2008年，当时PET-CT引进中国不久，深圳也只有一台，做一次就要9800元，被认为是诊断肿瘤的神器。
2008-3-10我去神经内科会诊了一个病人，这个病人被诊断为“肺癌全身多处转移”。当时患者的儿子对我说：“田医生，我妈妈是晚期肺癌，病情很重，需要做化疗，您看能否尽快转到你们肿瘤科开始治疗？”我说：“好”，于是就把这个病人转到了肿瘤科，我是主管医生。
患者是一位63岁的女性，10天前（2008-3-1）因“腰背部疼痛1周”入住神经内科，为闪电样痛，阵发性发作。近1年患者体重下降10余斤。1年前曾患带状疱疹。有高血压病史。
入院查体：左耳后可触及约 4X4cm 大包块；左颈部及左锁骨上区可触及数个肿大淋巴结。
入院诊断：
1.肋间神经痛
2.带状疱疹后遗症
3.高血压病（3级 很高危）
4.左耳后包块查因：肿大淋巴结：（肿瘤）转移？
2008-3-2入院第2天：
查血常规：
白细胞: 24.38×109/L （正常值为: 4.0-10.0）
中性粒细胞比例：0.86 （正常值为: 0.5～0.7）
都显著升高。
2008-3-3入院第3天：
下午出现发热，最高体温39.2℃
给与抗生素 头孢替安静滴1天
后换用：注射用头孢哌酮/他唑巴坦和 左氧氟沙星注射液。
2008-3-4入院第4天：拍胸片：
2008-3-4入院第4天：
医生查房再次追问病史时了解到：2007-11-9曾因左颈部淋巴结肿大行淋巴结穿刺活检，病理报告：不除外转移性肿瘤，建议临床活检进一步确诊。调阅当时的病理图片如下：
2008-3-7入院第7天：查胸部CT：
2008-3-7入院第7天：查PET-CT：
PET-CT报告：
1.左肺上叶尖后段结节状高代谢病灶，考虑为左肺周围型肺癌；
2.左侧肺门、纵膈内、左侧咽旁间隙、左侧腮腺区、双侧颈部（主要在左侧）、左侧颌下区、双侧锁骨上下窝内、右侧腋窝、肝门区、腹膜后腹主动脉右旁、盆腔内右侧髂外血管旁及右侧腹股沟内多发淋巴结转移灶；
3.脾脏内弥漫性高代谢病灶，建议活检以除外脾脏转移灶；
4.全身多发骨转移灶；
5.右侧基底节区脑梗塞灶；左侧慢性中耳乳突炎；肝脏第8段囊肿；脂肪肝。
2008-3-7入院第7天：
查肿瘤标志物：
CEA、AFP、CA199、CA125、CA153，均正常。
2008-3-8入院第8天：
经过前面的治疗后，腰背部疼痛有所好转，发热明显好转。
2008-3-11入院第11天：
复查血常规：白细胞: 20.73×109/L，中性粒细胞比例：0.791。
2008-3-11入院第11天：
从神经内科转肿瘤科，转出诊断：
1.肺癌并多发转移；
2.癌性疼痛；
3.高血压病（3级 很高危）。
肿瘤科转入诊断：
1.左上肺肿块：考虑周围型肺癌；
2.全身多发淋巴结、骨转移癌、脾转移癌可能；
3.高血压病（3级 很高危）。
接手这个病人后，我觉得这是一个典型的晚期肺癌，就是肺癌并全身多发淋巴结、骨转移、脾转移。临床上这种病人挺多，我也诊治了不少。诊断肿瘤八九不离十了，各方面的信息都支持，PET-CT这么高端的检查也做了，PET-CT的诊断写的清清楚楚，现在只要找到癌细胞就可以敲定肺癌的诊断，然后尽快开始治疗。晚期病人，耽误不起。于是决定取活检，首先从原发部位取（左肺），我给病人安排了做CT引导下左肺肿块穿刺活检。
2008-3-13入院第13天，转入肿瘤科第3天：
到CT室做CT引导下左肺肿块穿刺活检：来穿刺前我还仔细看了7天前做的CT，研究并选好了穿刺点和穿刺路径。穿刺前先做CT扫描定位，结果一扫描，原先的肿块变的非常小，几乎看不到了。穿刺已很难取到病变组织，而且风险很大，只好中止。在送病人回病房的路上，我满脑子疑问：“肺癌没做治疗，只会增大，怎么会缩小？而且是缩小这么多？7天时间，5.7X3.3cm大的肿块几乎快消失了，真是难以置信。实在无法理解。”后来那几天这个问题一直困扰着我。走路想，吃法想，睡觉前想，睡醒了也在想，想来想去却找不到一个头绪。
但病情不等人，既然左肺的病灶不能穿刺了，颈部还有很多肿块，那就从颈部上取活检吧。有人会问，颈部的肿块又大，又表浅，很好穿刺，完整切除也很简单。为什么一开始不选择颈部？因为，一般来讲，肿瘤活检首选原发病灶，除非原发病灶无法取，才改取其它部位。现在肺部无法取，所以才改为第二选择：取淋巴结。为了能全面检测肿大淋巴结的病变情况，我就请口腔科医生会诊手术，准备切取一个完整淋巴结送病理检查。
2008-3-20入院第20天，转入肿瘤科第10天：
完整切除左侧颈部一个肿大淋巴结送病理检查。
在等待病理结果的过程中，为了了解左肺肿块的大小，于是在2008-3-25复查了胸部CT，并与18天前（2008-3-7）的CT进行对比（见下图），可以看到，左肺病灶显著缩小。
原来5.7X3.3cm的肿块，没做任何治疗，10多天的时间，几乎消失了。肺癌怎么会缩小？我始终想不出一个头绪。
2008-3-25入院第26天，转入肿瘤科第16天：淋巴结活检的病理报告终于回来了：
还不是癌！这一次，我更蒙了，说好的癌在哪里？这一次，我不光是蒙，还有点急了，病人入院26天了，做完PET-CT20天了，转入肿瘤科也16天了，病人的几个儿子已经几次问我：“田医生，我妈什么时候上化疗啊？PET-CT报告说我妈是晚期肺癌，其他医生也都说我妈是肺癌，而且病情很重。再拖下去，病情会更重啊。”
一次查房时，科里一位高年资的同事好心提醒我说：“这个病人还是尽快上化疗吧，否则，可能会引起医疗纠纷。”我明白同事的意思，也感谢同事的好意，我当然深知耽误了患者病情的严重后果。压力可想而知。
那一段日子真难过，一边是满脑子想着：为什么至今没有找到癌细胞，难道PET-CT这么先进、这么昂贵的检查也会出错？还是癌细胞在和我玩捉迷藏？
另外一边是来自各方面的压力：治疗时机稍纵即逝，机不可失，失不再来，患者的几个儿子已多次问我。还有，耽误了患者的治疗，我也承担不起啊。我真有点急了。
虽然压力很大，但我还是坚持认为，在没有找到癌细胞之前，我不能给她上化疗。前面的第一、第二方案都没有找到癌细胞，那么下一步该怎么办。于是我冷静下来，进行了仔细的分析：
1.颈部淋巴结核已经确诊，请传染病医院的专家会诊，进行抗结核治疗，这个不会错。于是在会诊后给患者上了抗结核治疗。
2. 继续活检，寻找癌细胞！既然首选方案左肺肿块明显缩小，不能穿刺，第二方案颈部淋巴结也没找到癌细胞，下一步还能在哪里取活检呢？
我又仔细研究了患者的病灶分布情况，看到最初时肿块包绕左上肺支气管（见下图）：
于是确定第三方案为：采用纤维支气管镜检查。
2008-3-28入院第28天，转入肿瘤科第18天：在呼吸科做纤支镜检查：
看到纤支镜检报告，我想，这次应该能找到癌细胞，确诊肺癌了吧。我分析：第一次CT显示：肿块位于左肺上叶，包绕支气管。包绕就会导致支气管开口狭窄，说明纤支镜检查所见与CT报告是相符的，这也是比较典型的一种肿瘤的表现。而且，镜检诊断也考虑是左上叶肺癌。
可是，万万没想到，4天后的病理报告是：
还不是癌！我当时已经无话可说了，我感觉从接手这个患者开始，就有一团迷雾笼罩着我，让我无法看清楚这个病的真相。一次次的与预期相反的结果让迷雾更加浓重，一次次的挑战我的医学常识，让我更加困惑。
我反复翻看病人的资料，仔细分析患者的疾病特点：
肺占位伴有全身多发淋巴结肿大、多发骨破坏，一个晚期肺癌的典型临床表现。
2007-11-9左颈部淋巴结穿刺活检：不除外转移性肿瘤。
2008-3-4胸片：考虑左侧中央型肺癌。
2008-3-7胸部CT示：考虑左肺中央型肺癌并纵膈淋巴结转移可能。
2008-3-7 PET-CT：肺癌并全身多处转移
2008-3-28纤支镜检诊断：左上叶肺癌？
每个医生都说是癌。
各项都符合肺癌诊断，为什么就找不到癌细胞？
另一方面，病人家属早已等不及了，病人的几个儿子催问的更频繁了，语气更急迫了。我完全可以理解家属的心情。来自各方面的压力越来越大，压得我快承受不起了。
下一步怎么办？
但随着和这个病过招，我冥冥之中（第六感）觉得这个病不是开始想象的那么简单。与我以前见过的晚期肺癌病人又有很多不同。但我始终觉得没有查见癌细胞，我就不能给她化疗。不管来自各方面的压力有多大。但不化疗下一步怎么办？
我决定还是要继续找。那问题来了，这次还能从哪里取活检？
第一方案不行
第二方案没查到癌细胞
第三方案没查到癌细胞
那还能查哪里？我再次拿起了PET-CT进行仔细研究，肺上的病灶缩小了，淋巴结也取了，纤支镜也做了，怎么办？
几天前前因为患者腰背痛曾请过脊柱外科会诊，并且预约了2008-4-2做了胸椎和腰椎磁共振（MRI）。
脊椎MRI结果与前面PET-CT报告的多发骨转移结果一致，对了，第四方案就是脊椎骨穿刺活检！
为了做椎体穿刺活检，我再次联系脊柱外科医生会诊，他们讲有专门的脊柱椎体活检针，于是再次转科到脊柱外科。
但诊断的问题至今还是没有解决，在病人转往脊柱外科做活检的几天里，我每天都在思考这个问题，预判被一次次的推翻，真相到底是什么？突然，脑子里灵光一闪，能不能反向思维，会不会一开始就错了？PET-CE不会“出错”吗？高代谢占位病变就一定是癌吗？病灶很多就一定是转移癌吗？会不会是不是癌？那会是什么病？下一步怎么办？这一系列问题浮现在我的脑海里。会不会有人也碰到过类似问题？查文献，对查文献！经过仔细的文献检索，我查到：1.高代谢占位病灶不一定都是癌，一些炎症做PET-CT也可以有相似表现；2.查到5篇国外英文个案报道，报道了5个结核病例，因PET-CT检查发现高代谢占位病变而被诊断为恶性肿瘤，甚至还有病例做了抗肿瘤治疗。但这5个病例的病灶数量少，远没有这么多病灶。 于是，茅塞顿开！答案出来了，这个病人的诊断是：全身多发结核！
再回过头来重新分析这个病例的一个个临床现象，其本质都与结核有关：
2008-4-10入院第41天，从肿瘤科转往脊柱外科。第2天在全麻下行胸12椎体骨活检术。9天后，病理报告出来了：
这个结果已经在我的意料之中，于是病人办理了出院，前往市传染病医院进行抗结核治疗。
大约是在8个多月后的一天中午，在医生值班室午休刚醒来，我的手机响了，我接听后，对方说：“田医生，你还记得一个叫XXX的病人吗？”我说：“当然记得。”他说：“我是他儿子，我妈妈昨天又复查了PET-CT，我刚拿到报告，我妈妈的病全好了！”我说：“太好了！请你把报告拿来我看一下。”他说：“好的，我这就过来。”很快，我看到了复查的结果，并与之前的PET-CT图像进行了对比：
原病灶全部消失
（左侧为治疗前，右侧为治疗后）
患者的儿子对我说：“我们家去年非常不顺利，家里接连发生了两件不好的事情，我们扫祖坟都扫了两次，结果我妈妈又被诊断为晚期癌症，我们全家都崩溃了。幸亏您正确的诊断，使我母亲最终痊愈，真的是非常感谢您！”我说：“我也要谢谢你们家属当时能够理解并配合我一步步把病情弄清楚，治病不只是医生一个人的事情，也不只是病人一个人的事情，也不只是病人家属的事，是我们三方共同的事，只有三方目标一致，互相理解，齐心协力，才有可能取得最好的疗效。”
看着PET-CT报告，我百感交集，当时的经过一幕幕浮现在眼前。
一般来讲，免疫力低下才容易得结核病，这个病人如果误诊，就会导致误治，上化疗后免疫力必然会进一步受损，后果不堪设想。
自此，我对PET-CT产生了浓厚的兴趣，并对PET-CT在临床中的应用进行了进一步的研究，发现PET-CT在肿瘤鉴别诊断中的一些特点；并提出PET-CT可用于肺外结核的疗效评估，弥补了传统影像学检查在这方面的不足。基于这些研究成果，发表了两篇SCI论文。
现在，随着PET-CT在我国的广泛应用，医生对PET-CT在肿瘤鉴别诊断方面的认识越来越深入，这种困惑就少多了。
经历过这个病例，我深刻的认识到：医学是一门实践科学，疾病会以任何面貌出现在你的面前，也使我想起老一代领导人陈云同志的一句话：不惟上，不惟书，只惟实。
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