特发性颅内高压症(IdiopathicIntracranialHypertension,IIH)，又称良性颅内压增高，是一种原因不明确的以颅高压（>250mmH20）为主要体征的临床综合征，可伴以头痛、搏动性耳鸣、视力及视野改变等的临床表现。IIH在普通人发病率约为（0.28-2.20）/10万，女性人群发病率约为男性的10倍，尤以育龄期肥胖女性多见，但并不限于成人。静脉窦狭窄（CerebralVenousSinusStenosis,CVSS）是一种以脑静脉血流回流受阻为主要特征的脑血管疾病，不同于脑动脉狭窄，脑静脉狭窄更易导致颅内压升高。大量临床数据表明静脉窦狭窄与IIH的发生有密切关系，研究表明约93%的IIH患者同时伴有颅内静脉窦狭窄。本文对IIH与CVSS发病的相关性及诊疗进行了综述。
1概述
特发性颅内高压症，又称良性颅内压增高(Benignintracranialhypertension,BIH)或假脑瘤综合征，是一种常规检查无法找到病理发现的颅内压增高引起的综合征。临床症状以头痛、视物模糊、视乳头水肿及搏动性耳鸣为特征，虽然被称为良性颅内高张，但它并不是一种良性疾病，许多患者患有顽固性、致残性头痛，并有显著的风险导致视力下降和永久性视力丧失，发生率高达30%。IIH相关概念先后由Quincke和Foley于1893提出，将其描述为“浆液性脑膜炎”；进入20世纪后Karahalios团队初步制定了IIH的诊断标准，即Dandy标准：患者无结构性脑损害，可能因视盘水肿继发神经萎缩导致视力下降或失明。现IIH的诊断普遍接受以下四条标准：（1）颅内压异常升高（>250mmH2O）；（2）脑室大小正常或缩小；（3）无颅内占位迹象；（4）脑脊液成分检验正常或低蛋白。对于IIH的诊断，除了影像学、实验室检查等客观证据之外，患者头痛、视觉改变、听觉改变等主观感受仍要考虑在内。
2IIH与CVSS的关系
IIH发病机制尚未阐明，目前主要认为脑脊液分泌增多、吸收减少引起颅内压增高。与IIH发病可能的相关因素有内脏脂肪增加、BMI升高、维生素A代谢异常、性激素失衡及血管张力失调等。
CVSS根据其来源可分为两类:其一为内源性，静脉窦壁畸形(如蛛网膜颗粒、瘢痕组织或分隔等)，静脉窦壁解剖变异(如静脉分隔、盲袋结构)的出现使得静脉顺应性、容量下降，产生血流停滞或湍流现象，静脉内压力升高，继而颅内压升高;其二为外源性，多见于脑脊液压力升高，或颅内占位所致挤压，导致颅内压升高。研究显示约93%的IIH患者同时伴有颅内静脉窦狭窄，这为研究IIH潜在病理生理机制提供了新的线索，但同样提出了新的问题：CVSS与IIH孰因孰果尚不清楚。DeSimone等学者认为颅内高压与CVSS之间存在一种正反馈环路，二者任1个发生变化将会影响另者发生改变：静脉窦狭窄导致静脉回流受阻，静脉压力增高，脑脊液吸收障碍，进而出现颅内压增高，致静脉窦壁受到挤压。
3IIH合并CVSS的治疗
IIH具有一定的自限性，症状数年后症状可逐渐稳定或持续加重，治疗的主要目标是改善或阻止眼部症状的恶化。发病后确诊时间在6个月内被视为唯一与视力改善显著相关的因素，但仍尚存争议。IIH作为一种排除性诊断，其变化多样的临床表现使得疾病的诊断成为难点。
IIH的治疗目的是降低颅内压，缓解头痛，挽救患者的视力。对于不伴有视乳头水肿和进行性视力下降的轻度IIH患者，口服药物如乙酰唑胺（脑脊液分泌抑制剂）、托吡酯（弱碳酸酐酶抑制剂）及减轻体重可能会缓解症状。对于内科难治性IIH，建议手术治疗防止疾病恶化，包括脑脊液转移技术、视神经鞘开窗、减肥手术和静脉窦支架置入术，但IIH治疗方案由于缺乏持久性和相对较高的长期失败率而受到限制。
3.1静脉窦支架植入术（venoussinusstenting，VSS）
血管内支架植入术指的是利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的血管扩张、再通，解决传统手术盲区的一种技术。随着经皮球囊血管成形术（percutaneoustransluminalballonangioplasty，PTA）以及经皮支架植入术（percutaneoustransluminalstunting，PTS）的长足发展，已逐渐广泛应用于治疗合并CVSS的IIH临床治疗中。静脉窦是颅内血液、脑脊液主要的引流途径，研究报道当狭窄两端压力差超过8～10mmHg时，可造成血流动力学明显变化，狭窄两端压力差较大提示颅内代偿引流尚未建立，行静脉窦支架置入术后，可明显改善脑静脉血及脑脊液回流有效缓解高颅压症状。
有研究显示接受PTS术后1年内，约93%的患者头痛症状减轻或完全消失，87.5%的患者视力障碍得到改善，提示PTS对于合并CVSS的IIH治疗显著有效。重要的是要考虑到仅凭静脉窦狭窄的影像学证据不足以证明IIH支架植入术，也必须有生理学证据表明狭窄处有明显的压力梯度，才能使支架植入具有临床疗效。静脉窦狭窄所造成的压力梯度似乎与静脉窦支架植入术的成功存在一定相关性，“梯度理论”不仅为IIH提供了一个合理的病理生理学解释，而且为指导患者选择VSS提供了一个客观指标。目前普遍接受的压力差测量方法，是将连接压力传感器的微导管置于上矢状窦位置，然后调零后再缓慢向近端拉，测量狭窄远近端压力，得到狭窄远近端压力差值。经磁共振静脉成像（MRV）或数字减影血管造影（DSA）证实静脉窦测压狭窄两端的压力梯度≥10mmHg（1mmHg=0.133kPa），均应接受静脉窦支架成形术治疗。若狭窄两侧压力差<10mmHg提示脑静脉回流已建立有效侧支循环，此时安放支架价值不大。对于双侧静脉窦狭窄的患者，选取优势引流一侧行支架植入术。
从文献报道的病例来看，狭窄区域内压力梯度的增加与预后改善之间存在相关性。然而，对于病理升高的压力梯度的定义，以及获得这种梯度的条件，目前尚无一致意见。如全身麻醉下会降低脑静脉窦狭窄两端的压力差，但KyleM.Fargen与JamesL.West等研究认为在全身麻醉下呼气末二氧化碳水平可影响跨静脉窦狭窄压力梯度，进而导致全身麻醉时静脉窦压力测压值比清醒状态下升高。
虽然静脉支架通常可以避免脑脊液转移，但它也有其自身的风险，常见有静脉窦穿孔、急性血栓形成和支架再狭窄，然而许多报道的并发症是由于血管造影而不是支架置入引起的。Kumpe等人报道的18例患者中有1例出现了蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）等更为严重的并发症，该患者放置右横窦支架时，右侧乙状窦出现血流停滞，导致SAH。此外，有学者提出由于静脉窦的狭窄多位于横窦、乙状窦，支架的植入可能会影响Labbe静脉的回流。
对于合并CVSS的难治性IIH，众多国内外研究提示静脉窦支架植入术取得了良好的临床疗效，但绝大部分为小样本单中心回顾性病例分析，未明确CVSS所致的IIH是否是患者本身自限性的一过性病理过程，以及在消除静脉窦狭窄造成的颅内压增高方面，药物治疗和介入治疗孰优孰劣。
3.2脑脊液转移技术（CerebrospinalFluidShuntProcedures，CFSP）
脑脊液转移技术是治疗IIH的传统手段，按照不同脑脊液压力选择相应的术式及分流管，例如脑室-腹腔分流、脑室-颈静脉分流、脑室-心房分流等。但由于IIH患者特有的淤泥样脑室增加了脑室分流术安置的难度，因此通常首选LP分流术。然而，脑脊液转移充满了硬件故障和反复修改的需要以及感染风险。经脑脊液分流术治疗的患者，术后60%～70%头痛症状明显改善，30%~40%视力障碍得以改善，但术后并发症的发生率高达20%～30%，包括过度引流、引流管移位、感染、继发性Chiari畸形和脑内出血等。
3.3视神经开窗术(OpticNerveSheathFenestration，ONSF)
视神经鞘开窗术也叫视神经鞘切开减压术，最早由Wecker医生提出。它是直接切开球后视神经鞘膜，引流颅内和视神经鞘下脑脊液，降低视神经鞘内压，保护视神经的一种手术。早在1988年Brourman等研究认为ONSF是维持或提高IIH患者视功能的首选手术方式。关于ONSF的手术时机存在争议，有学者认为对于颅内压高于5kPa(37.5mmHg)的IIH患者可考虑行ONSF；也有学者提出积极、早期地实施ONSF对患者视觉症状预后具有重要意义。单侧实施ONSF可以同时改善IIH患者双侧视乳头水肿和视力，对于双侧视乳头水肿和视功能下降的IIH患者，不一定必须接受双侧ONSF。视神经鞘开窗术对视觉症状改善率达70%～90%，但在环境头痛、波动性耳鸣方面往往效果不理想，60%需要重复的手术治疗，增加了发生手术并发症的风险。
3.4减肥手术（BariatricSurgery，BS）
有观点认为，肥胖在IIH的发展中起着核心作用，尽管还没有完全阐明确切的病理生理机制。目前肥胖与IIH相关的致病理论主要集中在脑脊液稳态、脑静脉血流动力学等激素代谢因子的改变。研究显示，在非肥胖患者中颅内静脉窦解剖变异不会阻碍正常的静脉引流，颅内压不升高；然而肥胖的IIH患者出现解剖变异时，则会出现阻碍硬膜静脉窦代偿，恶性颅内压升高的情况。减肥手术后92%的IIH预后有改善，尽管任何形式的减重是对于所有IIH的肥胖患者所提倡的，但通过控制饮食与体育运动仍无法达到最好预期效果。减肥手术是一种可持续减少超重和IIH症状的替代方法，减肥手术具有直接针对肥胖及其相关代谢功能障碍以及减轻其他与肥胖相关的共病的优点。美国的临床实践指南中建议BMI>35kg/m2的IIH患者均应接受减肥手术。
4总结与展望
IIH合并CVSS临床并不少见，但IIH作为一种排除性诊断，其多样的临床表现使诊断成为难点。CVSS与IIH可互为因果，使得静脉窦支架植入术在IIH综合治疗中占据重要地位，尽管在数据测量、手术指征、术后并发症等方方面仍存在争议，因为静脉窦支架是针对病因的手术治疗，可以解除患者疾病的根本；但相比较于脑脊液转移技术、视神经开窗减压、减肥手术等具有对因治疗的独到优势，需在长期随访、随机对照试验、临床实践中探讨明确并不断完善。
