原创：张雅媛
文献参考：《乳腺癌保乳治疗（第2版）》
确诊乳腺癌对女性来说是改变人生的大事，围绕以手术为主的综合治疗，破坏了女性第二性器官的完整性，使患者面对保留生命和女性性特征遭受破环二者择其一的艰难抉择，继而导致患者与身边亲朋好友之间认知、情感和行为的转变，最终影响到生活质量。但医生告诉患者可以选择保乳手术时，很多患者和家属会问道：乳腺癌保乳手术安全吗？
让我们了解专业人士是怎样回答这个问题的。在近半个世纪，全球共开展了6项关于保乳手术与乳房切除术疗效对比的随机对照试验，Institut Gustave Goussy（IGR）临床研究、Milan I期临床研究、NSABP B-06临床研究、NCI临床研究、DBCG-82TM临床研究、EORTC 10801临床研究。以上6项经典临床试验长期的随访结果均表明保乳术与改良根治术相比，其远处转移的风险和总生存率都没有显著差异。而保乳手术组的患者获得了更好的美容效果和生活质量。因此，保乳手术在20世纪90年代以后被NIH共识确定为早期乳腺癌的标准治疗模式。
实施保乳手术的技术关键是什么？第一，阴性切缘；第二，术后放疗或系统治疗等辅助治疗。保乳手术必需获得阴性切缘，阴性切缘并不是残留乳房内没有肿瘤细胞，而是提示这些残留病灶可以被辅助治疗有效控制。其中的原因可能是原发肿瘤与乳腺内的残余肿瘤具有不同的生物学特征，切缘阳性意味着原发肿瘤未被完全清除，会带来局部复发风险的提高。
全球保乳率现状如何？在美国，NCI官方数据显示1998-2008年间保乳率为40-50%。在欧洲地区，EUSOMA认证的乳腺癌治疗中心数据显示2003-2010年间保乳率为75-80%。然而亚洲地区保乳率普遍偏低，日本约26%，马来西亚、新加坡、韩国约10-40%。中国的保乳率更低，据张保宁教授等报道中国7家大型肿瘤医院近10年的乳腺癌抽样调查研究结果显示保乳率为1-12%。
中国的保乳水平仍较为落后的主要原因包括：（1）科普、宣传教育工作不足，造成多数患者未能充分了解乳房全切手术与保乳手术的区别，保乳意愿不强烈。（2）我国早期筛查工作不足，造成乳腺癌就诊时分期较晚，失去保乳手术的机会。（3）中国大陆医疗水平地区差异较大，只有发达城市、三甲医院才具备强大的乳腺外科团队，保乳技术的实践多、经验丰富。此外，保乳治疗的成功实施需要乳腺外科、影像科、放疗科、病理科等多学科的有效合作。
乳腺癌患者的生活质量应包括4方面的健康：1）社会健康（家庭和角色的关系良好，获得社会支持、财务负担不重、就业问题不大）；2）精神健康（对疾病正确的理解、对生活充满希望和期待）；3）心理健康（心理情绪良好、没有焦虑或抑郁、对复发不会过度担忧、能获得合理的情感支持）；4）身体健康（职业技能不受影响、工作有活力、睡眠和生育良好、没有骨质疏松/各种疼痛/上肢水肿）。创伤较少的保乳手术的发展无疑对于患者以上4方面都有巨大的好处。
如何协助提高患者术后生存质量？在临床工作中，外科医生有必要引导适合进行保乳的患者接受保乳手术。在充分尊重患者自主权的基础上做好沟通，让患者了解保乳手术对改善术后生活质量的重要性。此外，外科医生需要努力提高自身保乳手术过程中的各种美容技术，也应当尽可能在术前识别那些术后美容效果不佳的患者，在术前谈话及术后随访时加以适当的心理干预。值得注意的是，乳腺癌患者术后康复更多是取决于患者自身的精神、心理状态，所以除了优化医学决策外，我们需要关注患者及家属的意愿等非医学的相关事宜。
方法总是比困难多。经过全面术前评估和有效医患沟通，目前深圳市人民医院乳腺外科张雅媛主任团队年保乳整形手术率高达60%。部分患者也可选保留乳头皮下腺体全切一期乳房重建。为患者更优质的术后生活质量保驾护航。祝愿患者朋友早日康复！
