难治性胃食管反流病（refractory gastro-esophageal reflux disease，RGERD）目前没有严格意义上的定义，一般将难治性 GERD 定义为：采用双倍剂量的 PPI 治疗 8-12 周后，典型的症状 （烧心、反酸、胸痛等）改善<50%。临床实践中，我们通常把常规制酸治疗后症状改善不明显的这类胃食管反流情况，认为是难治性胃食管反流病。对病友而言，就是感觉抑制胃酸的胃药不怎么管用，还是反流、难受不舒服。所以这是很困扰临床的一种情况。

那么为什么会这样呢？一般情况下的胃食管反流病多为“酸”为主体的原因导致的-------“胃酸过多，然后通过受损的抗反流屏障，反流到食管及咽喉气道，从而导致生理上不耐酸的组织器官受到刺激导致不适”，所以常规胃食管反流病在抑制胃酸的治疗后多数情况下能缓解症状。而难治性胃食管反流病的成因远比“酸”为主体的常见原因复杂，会有更多因素参与了胃食管反流，从而导致反流物成分也更复杂，反流的强度和持续情况更严重，所以单纯抑制胃酸的治疗手段无完全覆盖患者的治疗需求，从而导致药物疗效不良。

那么，目前认为的难治性胃食管反流病的原因有哪些呢？目前相关报道的原因有如下情况：服药依从性差，存在弱酸（pH >4）或非酸反流，食管下括约肌压力低下，食管廓清能力降低，食管黏膜屏障功能受损，食管高敏感状态，胃食管交界处酸袋的存在，胃排空能力下降等。这些机理估计听起来比较拗口，其实对于病友而言，遇上难治性胃食管反流病应该把难题交给胃食管反流病方面的医生，因为这些原因在医生逐步分辨后，找到根本原因，然后针对性予以控制，所以不要通过简单的吃制酸药或者抗焦虑的来解决。

那么医生怎么处理这些呢？举几个例子，比如服药依从性差，那么医生就会给你介绍为什么制酸药要每天规律口服，提高认识，学会怎么去管理自己的症状，明确如奥美拉唑这类PPI药物的服用方法，最后还会提供其他的备选药物，如改用P-cab这类新药。

还有些情况是，不管怎么调整制酸药，这反酸烧心嗳气这些反流情况还是缓解不够。这种情况就是要考虑总个上消化道的功能状态了，胃排空，十二指肠良性淤滞症，食管动力障碍等。那补充胃肠动力药？是的，当然考虑相关药物来帮忙。胃肠动力药物实际作用情况是各有特点，大部分情况下通过调整使用不同的胃肠动力药物后是可以改善的，当然消化道动力情况难于量化，控制到合适的程度需要一个逐步调整的过程。

      还有些情况是胃食管接合部形成了食管裂孔疝，这种情况下，就属于胃食管之间的生理性抗反流屏障物理性破坏了，这种情况我们能通过造影看到胃里面的内容物直接可以倒流入食管，如此“大门敞开”的情况下，胃食管反流病也就“难治”了。因为制酸药也就能降低酸度，但无法控制胃内其他物质的反流，从而出现难治状态。这种情况也就是说胃食管反流病已经进入器质性阶段了，终极解决方案应该考虑物理性的修复手段，目前常用的有内镜或者手术的办法，最终选择哪种方案，需要评估临床的客观检查资料后决定。

        还有的反流不适是贲门失弛缓导致的，贲门没法配合进食进行有效的松弛开放，容易出现反食的情况，确诊可以通过造影和测压等手段来明确。治疗办法有内镜下的POEM术或者腹腔镜下的Hellers肌切开术+Dor胃底折叠术，腹腔镜手术相对复杂，但能避免内镜治疗后的术后反流问题，两者方式各有优缺点。

      通过以上的介绍，估计能明白难治性胃食管反流病只是常规方案难治而并非不能治疗，只是其成因各不相同，治疗方案需要个体化，方案间差异较大，所以治疗相对复杂。所以如果遇上难治性胃食管反流病的情况，不必过多困恼，应该有信心经过恰当治疗后改善。

（深圳市人民医院胃肠外科依托多年胃肠专业微创治疗以及复杂胃肠疾病的综合治疗的基础，成立了专门的胃食管反流专病门诊，能够为病友们提供胃食管反流病方面的全流程、分梯度的诊治需求。）