三叉神经痛还是舌咽神经痛？
患者男性,72岁，主因“舌左侧间歇性剧烈疼痛8个月”入院。患者8个月前无明显诱因出现间歇性舌左侧中部剧烈疼痛，舌运动、触碰（咀嚼食物）时触发，吞咽或进流质饮食无明显疼痛。4个月前于外院诊断为“左侧舌咽神经痛”，行“左侧舌咽神经微血管减压术”治疗，术后第2天疼痛发作如术前，且疼痛症状逐渐加重，予口服卡马西平后，症状有缓解；术后第3天发现鼻流“清水”，左耳听力明显下降，术后10天鼻流清水症状消失。出院后持续服用卡马西平，疼痛部分缓解。既往有高血压病史6年，最高血压200+mmHg，予缬沙坦、西尼地平口服治疗，自诉血压控制可。7年前因冠心病在外院行冠脉支架植入术，植入支架两枚。1年前因“早搏”于外院行射频消融术。
入院查体：舌运动时触发左侧舌疼痛，触碰左舌侧中部可诱发疼痛发作，无吞咽障碍。余检查无特殊。疼痛区域如下图：
术前辅查：电测听
外院内耳MRI（第一次手术前）：
MR：左侧舌咽神经明显受血管压迫（小脑后下动脉），三叉神经是否存在血管压迫显示不清（医师自己阅片）。
我院三叉神经/面神经MRI（第二次手术前）：
MR：左侧舌咽神经周围结构稍紊乱，似见原小脑后下动已移位，未见明确血管压迫；左三叉神经似与血管（小脑上动脉）关系密切（医师自己阅片）。
入院诊断：左侧舌咽神经痛？高血压病3级很高危；冠心病PCI术后；射频消融术后；左侧舌咽神经微血管减压术后；左耳听力下降；一过性脑脊液鼻漏。
术前讨论：
1、微血管减压术治疗舌咽神经痛在三组颅神经中效果是最好的，只要明确舌咽神经痛是受血管压迫引起，减压效果良好，因此，首次手术无效，应考虑诊断是否合理或术中是否对目标神经进行有效减压。
2、病人明确叙述为舌左侧中间段疼痛，并无舌根部或咽喉部疼痛，同时无吞咽功能障碍，不是舌咽神经痛典型症状。
3、舌咽神经支配舌后1/3味觉和一般感觉，而舌前2/3味觉来自面神经（中间神经）、一般感觉来自三叉神经（舌神经）。因此诊断首先应考虑三叉神经痛，其次再考虑舌咽神经痛。手术方案首先行三叉神经微血管减压，考虑舌咽神经已行微血管减压，再次减压可能存在困难，如探查舌咽神经周围粘连明显，在没有安保障情况下，不做舌咽神经减压，以免损伤舌咽神经导致术后吞咽困难、呛咳。
依术前讨论方案，于2022年07月15日行左侧桥小脑角区探查术。
术中所见：首先探查三叉神经走形区域，见三叉神经入桥脑处（REZ）下方有一小血管贴近并见神经垫片与之粘连，未见对三叉神经形成压迫，且该血管较小，不考虑为责任血管（见图1）
探查三叉神经上极，剪开蛛网膜束带后可见小脑上动脉从前上向后下明显压迫三叉神经REZ区（见图2），垫开后继续分离三叉神经束带粘连，
于三叉神经近麦氏囊处见小脑上动脉向前下转折并压迫左三叉神经（见图3），予分离后垫开。
最后探查舌咽神经与面听神经之间间隙，见舌咽神周围形成包裹，解剖不清，未见明显血管压迫（见图4），遂不再做进一步分离解剖，结束手术。
术后病人舌痛完全消失。
小结：左侧舌痛，且MR提示左侧舌咽神经受血管压迫明显，而三叉神经是否存在血管压迫难以判断或不典型，同时可能忽略了病史详细采集或对各颅神经支配区域定位不明了，增加了诊断难度。本病例无咽喉部疼痛，无吞咽时诱发疼痛发作，因而单纯诊断为舌咽神经痛，证据并不充分。舌咽神经支配舌后1/3味觉和一般感觉，而舌前2/3味觉来自面神经（中间神经）、一般感觉来自三叉神经（舌神经）。根据患者症状，诊断为三叉神经痛更吻合。患者第一次术前诊断为“舌咽神经痛”，行舌咽神经微血管减压术后，症状不缓解。此次入院后手术探查三叉神经并行全程减压，未对舌咽神经减压，术后病人症状完全消失，支持三叉神经痛诊断。第一次手术虽有探查三叉神经，但未行全程仔细分离解剖，未明确主责任血管；第二次手术术前诊断考虑为三叉神经痛，故术中全程探查三叉神经，予神经充分减压，术后效果良好。三叉神经微血管减压术需充分探查三叉神经桥池段，分离所有可疑责任血管。
三叉神经痛多表现为面颊部疼痛，单纯表现为舌痛少见，该病例确实容易与舌咽神经痛混淆。颅神经疾病的诊断主要依据临床表现，MR（或神经是否存血管压迫）只做为临床诊断的支持而不是依据。如术前难以确认疼痛来自哪条颅神经，需同时行可疑神经微血管减压。———————
蔡坤皓医师简介：深圳市人民医院神经外科，主任医师；
广东省精准医学应用学会颅神经疾病分会，副主委；
深圳市医师协会神经调控专业委员会，副主委
