近十年来，对于肢体恶性骨与软组织肿瘤采用术前化疗—外科手术切除与重建—术后化疗或放疗的综合治疗模式，疗效得到显著改善。术前经选择性骨与软组织肿瘤供血动脉进行动脉灌注化疗作为一种有效的保肢方法正在成为综合治疗中的一个组成部分，逐渐受到关注。我院近年来对 21例四肢恶性骨与软组织肿瘤术前均给予选择性肿瘤供血动脉灌注化疗2～3周期，化疗后均行保肢手术治疗，取得较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中男14例，女7例，年龄10～31岁，其中骨肉瘤5例，尤文氏肉瘤1例，滑膜肉瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤13例。肿瘤部位包括骨盆1例，股骨近端2例，股骨远端2例，胫骨近端2例，肱骨远端1例，肩胛部7例，大腿部6例。术前均给予选择性肿瘤供血动脉灌注化疗2～3周期，化疗药物为阿霉素、顺铂和异环磷酰胺，骨肉瘤另加大剂量甲氨喋呤静脉滴注。化疗后均行保肢手术治疗。全部病例都于化疗前穿刺活检病理确诊。

1.2治疗方法 全部病例入院后先行穿刺病理活检确诊。常规采用Seldinger技术股动脉进路，对肿瘤进行DSA造影及选择性肿瘤供血动脉插管并连接埋植于皮下。DSA血管造影显示21例均为富血供性肿瘤，主要供血动脉增粗、分支增多，形成多数如茎蔓状细小分支供血肿瘤；肿瘤血管成丝绒状相互缠绕在肿瘤内弥漫性不均一性分布，形成不均一性絮状、池状结节团块形肿瘤染色，无明确动静脉瘘形成。所有肿瘤都为多支动脉血管供血，其供血区域多呈相互隔离。术前化疗药物为阿霉素、顺铂、异环磷酰胺和甲氨喋呤，按不同化疗方案联合应用。其中阿霉素、顺铂均经皮下化疗泵动脉灌注给药，异环磷酰胺和甲氨喋呤给予静脉滴注，术前予2～3个周期化疗。化疗后均行肿瘤广泛切除及必要的骨缺损重建手术治疗，其中行定制型人工关节置换5例，异体半关节移植4例。

2 结果

21例术前化疗后均有疼痛迅速缓解、皮温恢复正常、瘤体不同程度缩小、瘤体硬化、边缘清楚及有部分活动度，骨肉瘤化疗后AKP恢复正常 。化疗后均行肿瘤广泛切除、人工关节置换或异体半关节移植术。术中见肿瘤组织与周围组织色泽迥异、分界清楚、易于分离，获得良好的外科切除界限。标本剖面见肿瘤有完整假性包膜行成，瘤组织出现不同程度坏死液化或纤维化。

21例随访5～40个月，2例骨肉瘤分别于术后1、2年死亡，1例大腿巨大恶性纤维组织细胞瘤肺转移仍在化疗中，18例无瘤生存，无局部复发。保肢术后肢体功能均能满足生活自理需要或恢复正常工作。

3 讨论

肢体恶性骨与软组织肿瘤传统的治疗原则是“早期诊断，高位截肢”，患者在丧失肢体的同时，其五年生存率亦仅有15～50%左右。二十世纪七十年代以后，由于大剂量综合化疗的开展，以及人工骨关节技术和异体骨移植技术的改进和发展，骨肉瘤的治疗取得了突破性的进展。目前经过规范治疗的骨肉瘤患者，90％已可以免于截肢之厄运，且其五年生存率已达到80％左右，60％的患者可以长期无瘤生存^[1][2][3]。继骨肉瘤之后，尤文氏肉瘤、滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等肢体恶性骨与软组织肿瘤的治疗中，术前大剂量新辅助化疗已成为挽救肢体、提高生存率的重要方法。

手术前的化学治疗，即新辅助化疗，在过去的20多年中，已使骨与软组织肉瘤的五年生存率大幅度提高。有效的术前化疗可使原发灶内大部分的肿瘤细胞坏死，肿瘤新生血管消失，瘤体缩小，肿瘤周围炎性水肿反应减轻，获得较为安全的外科切除缘，减少术中肿瘤细胞扩散及转移的机会。我们认为对骨与软组织恶性肿瘤术前经选择性动脉灌注化疗具有积极的治疗意义:（1）可以达到静脉给药途径难以达到的局部高血药浓度，取得更好的抑制肿瘤效果。动脉化疗使大剂量的化疗药物直接作用于肿瘤部位，使肿瘤区域的药物浓度比静脉给药时提高4～6倍，而化疗药物浓度每提高1倍，可增加疗效10到20倍。（2）对年老体弱耐受性差的患者在减少化疗药物剂量的情况下获得肿瘤区域较高的血药浓度，有助于扩大新辅助化疗适应症和减少全身化疗副作用。（3）可促使骨与软组织恶性肿瘤组织坏死、体积缩小、肿瘤新生血管闭塞及形成假包膜，减少肿瘤与周围组织的粘连，使之分界清楚而有利于完整切除，减少术中扩散、术后复发的机会，同时减少术中出血。本组21例术前化疗后均达到上述效果，为保肢手术创造了有利条件。（4）患者在术前化疗后临床症状得以改善，如局部疼痛减轻、软组织肿块缩小等，可使患者在手术前的心理状态也得到相应的改善，能积极配合围手术期治疗。（5）动脉灌注化疗时化疗药物经肿瘤区域后再回流至静脉系统至心脏，再分散至全身血液，等同于静脉全身化疗。我们在用同等剂量的甲氨喋呤分别经动脉给药与静脉给药，在给药后不同时间抽血检测其血药浓度，发现其血药浓度无显著性差异。因此我们认为：术前动脉灌注化疗在增强肿瘤局部疗效的同时，并不影响其全身抗肿瘤效果，同样可以起到扑灭肿瘤早期远处转移灶的作用^[4][5]。

骨与软组织肉瘤手术后的复发率很高，这与其好发部位与生物学特性有关。骨与软组织肉瘤好发于四肢，这些部位解剖结构复杂，真正属于间室内的肿瘤不多，除了截肢之外，很难象乳腺癌那样做大块的根治性切除。通常将骨与软组织肿瘤手术切除边缘分为：（1）肿瘤内切除：手术切缘有一处进入或接触到肿瘤组织。（2）边缘切除：肿瘤切缘通过“反应区”，可能有肿瘤结节遗留于反应区。（3）广泛切除：在间室内解剖，切除肿瘤周边一层健康组织，可能遗留有跳跃性病灶。（4）根治性切除：在间室外解剖，切除整个间室。截肢术属于根治性切除的一种。手术切缘是否满意不在于切除的正常组织的厚度，在肿瘤的天然屏障外切除更有意义。切除边缘是根据最接近肿瘤处的界限决定的。手术前要反复研究肿瘤的X线片、CT及MRI等影像学检查资料，准确了解肿瘤的位置、大小、边界、血供情况、与周围重要血管神经或器官的毗邻关系，在三维空间上对肿瘤作广泛切除，切除后要根据瘤体切缘的安全性情况，决定是否补充切除。临床上实际采用的经常是肿瘤广泛切除术，在毗邻神经、血管部位则经常不得不采用边缘切除术。

术前新辅助化疗有利于扩大骨与软组织肉瘤的保肢手术适应症，降低截肢率与术后局部复发率。然而，由于病情进展程度不一及手术切缘的不可靠性，术后的规范化疗与放疗及其他辅助治疗方法，亦是提高患者生存率、降低局部复发率的重要措施，应予以高度重视。