浆细胞性骨髓瘤是骨髓源性浆细胞单克隆异常增生所致的恶性肿瘤。异常浆细胞即骨髓瘤细胞浸润骨髓,引起骨质破坏、贫血、肾功能损害和免疫缺陷等。临床上可分为非分泌型骨髓瘤、惰性/进展缓慢型骨髓瘤、急进型骨髓瘤、浆细胞白血病和孤立型骨髓瘤等亚型,各型间可相互转化。浆细胞骨髓瘤为最常见的原发性骨肿瘤，发病率为2～3人/10万。
一.临床特点
1．年龄
浆细胞性骨髓瘤多见于中老年,以50～70岁之间为多,40岁以下者较少见。
2.性别
男性发病多于女性,男女比例约为2:1。
3．部位
成人含有红骨髓的骨为最常累及的部位，包括脊椎、肋骨、胸骨、颅骨、骨盆、锁骨和肩胛骨、长骨干骺端，长骨中以股骨最多见。
4．症状与体征
多发性骨髓瘤多起病徐缓,患者可有数月至十余年的无症状期，在此期内可有血沉增快、M球蛋白增多或原因不明的蛋白尿。多发性骨髓瘤的临床表现复杂多样,主要为骨痛、贫血、发热、感染、出血、肾功能不全、消化道症状、神经系统症状、骨骼变形及病理性骨折等等。临床表现主要由于恶性增生的浆细胞浸润骨骼及髓外组织、以及M球蛋白增多所致。
骨髓瘤细胞浸润所致临床表现为：
(1)骨痛、局部肿块和病理性骨折:骨髓瘤细胞在骨髓内异常增生，侵犯骨质和骨膜而引起骨痛。骨痛常常是早期出现的主要症状,其中以腰骶痛最常见,其次是胸背痛和其他部位疼痛。早期疼痛较轻,可为游走性或间歇性,后期疼痛较剧烈,活动后加重,休息及治疗后减轻。
骨髓瘤细胞浸润、破坏骨皮质，引起弥漫性骨质疏松、局限性骨质破坏并可形成局部肿块,常呈多发性。胸骨、肋骨、锁骨连接处发生棉球样结节,对本病有诊断意义。骨质破坏严重者可引起病理性骨折而出现相应的临床症状。体积较大的病灶和胸腰椎病理性骨折压迫脊髓后可出现不同程度的截瘫。
(2)造血系统损害： 由于肿瘤病灶主要位于红骨髓中,造成造血系统功能损害。常见表现为贫血,可为首发症状,贫血多为中度,后期严重。血小板减少亦多见,严重者可发生皮下或内脏出血。
(3)髓外（或骨外）组织器官损害：累及骨髓外组织器官,其中80%发生在上呼吸道（口咽、鼻咽、鼻窦、喉），其他部位有胃肠道、膀胱、乳腺、甲状腺、睾丸、腮腺、淋巴结、皮肤以及颅内。口腔和呼吸道中单发软组织骨髓瘤的机会较多。
大量M蛋白所致临床表现为：
(1)肾功能损害： 半数左右多发性骨髓瘤患者有肾功能损害。肾功能损害可作为首发症状或在病程中发生,常有尿本－周蛋白存在。M蛋白的轻链特别是λ轻链可致肾小管上皮退变萎缩变性、肾小管扩张和淀粉样沉淀阻塞,导致肾单位的破坏和肾功能衰竭。肾功能衰竭可为慢性或急性,是本病仅次于感染的死亡原因。
(2)易感染性：由于肿瘤性浆细胞替代正常浆细胞而导致M蛋白的大量产生、正常免疫球蛋白生成减少,是易感染性的主要原因。本病患者易感染性较正常人高15倍，以革兰氏阴性杆菌感染为主，病毒(如带状疱疹)感染常见。感染是本病致死的主要原因。
(3) 血液粘滞度增高：与血清中M蛋白大量增加有关。血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内灌注,引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变，其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。表现为头晕、头痛、眩晕、痴呆、共济失调、眼球震颤、神志改变、肾功能减低和出血等。
二.实验室检查
1.周围血象
约2/3有贫血，一般为中度贫血。血涂片显示红细胞呈缗钱状排列。白细胞数可正常、减低或增多，分类中可见浆细胞，如浆细胞＞0.20（20%）或绝对值＞2×109/L则为浆细胞白血病。血小板可正常或减少。由于血清球蛋白显著增多而致红细胞沉降率显著增快。
2.骨髓检查
骨髓穿刺活检对本病具有确诊意义。病变部位显示骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃。骨髓瘤细胞数量不等、形态多样。分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似；分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态（似幼浆细胞形态）：细胞较大，外形不规则，可有伪足，胞浆呈深兰、不透明泡沫状, 核周空晕消失或不明显，有的胞浆内可见Russell小体，有的胞浆内充满大而浅兰色空泡并具立体感,谓之葡萄状细胞(grape cell)。核较大，常偏位，核染色质较疏松细致, 少数为双核或多核瘤细胞。当浆细胞在10%以上并伴有形态异常时,应考虑本病的可能。值得注意的是病程早期瘤细胞可呈灶性分布，单部位骨髓穿刺不一定能检出骨髓瘤细胞，此时应多部位骨髓穿刺或活检。
3.异常球蛋白
(1)本－周(凝溶)蛋白： 50～80%的骨髓瘤患者尿本－周氏蛋白阳性。本病初期,本－周氏蛋白常间歇出现,晚期才经常出现,因此, 尿本－周氏蛋白阴性时亦不能排除本病,应反复定期检查。此外,本－周氏蛋白亦非此病特有,其他疾病如骨转移癌、多发性肉瘤等多种疾病亦可呈阳性反应。
(2)高球蛋白血症和M蛋白出现： 约80～95%的患者血清球蛋白增多,白、球蛋白比例倒置。血清醋酸纤维膜电泳可见一异常电泳图形, 为一浓染而密集的窄底高峰的免疫球蛋白区带,其峰高度与峰底宽度在γ区≥2、在β区≥1， 即M蛋白带。应用免疫电泳,按M蛋白成分的不同,可分为:①IgG型占50%～60%；②IgA型占20%～25%；③轻链型占15～20%；④IgD型占2%；⑤IgE型和IgM型,仅占0.5%和0.1%；⑥“非分泌型”骨髓瘤，其血清中不能分离出M蛋白，约占1%。
4.其他
由于骨质广泛破坏,大量的钙进入血循环,出现高钙血症；晚期及肾功能不全患者,血磷可显著升高；血清碱性磷酸酶大多正常或轻度升高；血清尿素氮和肌酐增高。
三.影像学检查
骨髓瘤的X线表现源于肿瘤组织替代正常骨小梁后形成的溶骨性病变,大约12%～25%的患者在就诊时X线片显示无明显骨质破坏，但存在弥漫性骨质疏松改变，表现为广泛性骨质密度减低,骨小梁稀疏变细,骨皮质不均匀变薄或中断,并有栗粒状骨质破坏。出现骨质疏松部位易发病理性骨折,尤以肋骨、脊椎多见。
多发性骨质破坏是骨髓瘤的典型X线特征。肿瘤生长迅速者,常表现为边缘模糊的溶骨性破坏，呈穿凿样、虫蚀状、蜂窝状、皂泡状改变，常伴有软组织肿块；有时位于长骨端的病灶呈蛋壳状,系严重的骨破坏后残留的薄层骨皮质。生长缓慢的骨髓瘤,则为边缘清晰的膨胀性骨质破坏。个别骨髓瘤病例可出现病变区反应性骨质增生肥厚和硬化，其中可含有一些小的模糊的溶骨性改变。硬化性骨髓瘤在浆细胞骨髓瘤中少见，但却是十分少见的POEMS综合症（POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征，表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。）的典型表现。
孤立性骨髓瘤X线片显示病变多为典型的溶骨性改变，并可能出现骨膨胀。孤立性骨髓瘤很少见，此类患者年轻，临床病程缓慢，常见于脊椎和股骨，预后相对较好。骨髓检查多不见异常浆细胞，实验室检查正常，且3年内无多骨病变者方可诊断为孤立性骨髓瘤。
CT和MRI可显示在X线平片中无法看到的十分微小的病变，由于骨髓瘤累及骨髓的范围和程度不同，以及不同年龄患者黄骨髓替代（fatty marrow replacement）的程度不同，MRI的表现复杂多样。
骨髓瘤ECT检查多为阴性。
四.病理学检查
1.大体
活检或刮除标本多为棕灰色软组织碎块，尸检时，典型的外观为粉红色或灰色的柔软质脆肿物，骨髓广泛累及，弥散的结节也很多见。一些浆细胞骨髓瘤与淋巴瘤相似，具有鱼肉样外观。个别病例切除的肿物由于广泛的淀粉样物质沉积而呈现灰色蜡样外观。溶骨性和硬化性改变同时存在者比较少见。
2．镜下
浆细胞骨髓瘤为浆细胞起源的圆形或卵圆形细胞肿瘤，细胞成熟程度不等，并具有判断预后的意义。分化好的肿瘤细胞紧密排列，呈片状分布，细胞间质少，类似于正常的浆细胞。这些细胞含有丰富致密的嗜酸性胞质，细胞界限清楚，核偏位，染色质呈车辐样排列，核仁明显，核分裂象很少见。分化差的浆细胞骨髓瘤可显示明显的细胞异型性，同时伴有双核瘤细胞、核分裂活跃和病理性分裂象等，浆细胞的特征已较难辨认。
五.诊断与鉴别诊断
1.浆细胞骨髓瘤的诊断标准
主要标准:
(1)组织活检明确为浆细胞瘤；
(2)骨髓浆细胞增多(＞30%)；
(3)M蛋白成分增高：血清IgG＞35g/L,IgA＞20g/L，尿本-周蛋白＞1g/24小时。
次要标准：
(1)骨髓浆细胞增多(10%～30%)；
(2)存在M成分，但低于上述标准；
(3)溶骨性病变
(4)正常免疫球蛋白水平降低（低于正常值的50%）:IgG＜6g/L,IgA＜1g/L,IgM＜0.5g/L。
骨髓瘤的诊断需要至少一个主要标准和一个次要标准,或3个次要标准（必须包括第1和第2条）,上述标准适用于有临床症状且处于进展期的病变。
2.孤立性骨髓瘤的诊断标准
(1) 大体和镜下改变均与浆细胞骨髓瘤相同的骨髓单发肿瘤；
(2)放射影像学显示孤立性溶骨性病变；
(3)全面的骨骼影像学检查未见其他病变；
(4)除孤立性病变外，没有其他部位骨髓浆细胞增多症的证据。
浆细胞性骨髓瘤应与骨转移性肿瘤、老年性骨质疏松症、甲状旁腺机能亢进性骨病、骨恶性淋巴瘤等相鉴别。骨转移癌和恶性淋巴瘤骨扫描的结果常为阳性，而骨髓瘤多为阴性。
六、治疗与预后
1.化学治疗
细胞周期非特异性化疗药物是最有效的药物。MP方案(马法兰＋强的松)为治疗多发性骨髓瘤的标准方案。
2.放射治疗
本病对放疗较敏感。局部放疗可缓解疼痛、减轻脊髓压迫症状、以及降低术后局部复发率。
3.手术治疗
以姑息性手术为主，手术目的为减轻疼痛、改善功能、方便护理。对四肢骨髓瘤并病理性骨折者可行病灶刮除骨水泥填塞及内固定术、脊椎肿瘤伴脊髓压迫者可行肿瘤切除减压内固定术。对位于四肢的孤立性骨髓瘤，可行根治性肿瘤切除人工假体置换术，术后联合放疗。四肢骨髓瘤病变广泛累及软组织者可考虑行姑息性截肢。
4．对症支持治疗
贫血严重者应输注红细胞及注射促红细胞生成素以纠正贫血。高钙血症应用大剂量强的松或/和注射降钙素。口服别嘌呤醇治疗高尿酸血症。疼痛严重者应用止痛药物治疗。对肾功能损害的患者必要时行血液透析，维持水电解质及酸碱平衡。
多发性骨髓瘤目前尚无法治愈，常因肺部感染、尿毒症等并发症而死亡。平均生存期为3年，10%的患者生存时间可达10年。孤立性骨髓瘤的预后较好。
七、典型病例
患者 男 62岁 多发性浆细胞骨髓瘤
图 1 位于颅骨的病变
图 2 位于骨盆的病变
图 3 位于股骨的病变
图 4 组织学表现：瘤细胞小，核圆，染色质粗，
无核仁，酷似浆细胞样淋巴细胞
