一 、概述
骨转移性肿瘤或称骨转移瘤，是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移到骨骼，并继续生长形成的子瘤。骨骼系统为第三常见的恶性肿瘤转移部位，仅次于肺和肝。骨转移瘤是最常见的累及骨骼恶性肿瘤， 2/3以上的骨转移瘤患者在40～60岁之间。骨转移瘤在儿童少见，主要包括神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤和肾透明细胞肉瘤。
临床上大部分骨转移瘤来自乳腺、肺、前列腺、肾和甲状腺，占所有骨转移性肿瘤的93%，其他有鼻咽癌、子宫颈癌、胃癌、结肠癌、卵巢和食管癌、黑色素瘤及淋巴瘤等。85%的骨转移瘤病例通过系统的影像学和临床检查可确定原发肿瘤部位。全身骨骼均可发生转移瘤，但临床上骨转移瘤常累及含有红骨髓的骨骼，如椎骨、股骨近端、肋骨、胸骨、骨盆、颅骨和肩胛骨。在一组114例经病理学诊断为骨转移瘤的患者中，44.3%累及中轴骨,28.8%累及四肢骨,26.9%为多处骨累及,腰椎和股骨近端为好发部位.手、足部骨很少被累及。
二、转移途径及机制
骨骼系统是恶性肿瘤第三位最常见的转移部位，列于肺及肝之后。其中亲骨性肿瘤主要有：乳腺癌、肺癌和前列腺癌。厌骨性肿瘤有：皮肤癌、口腔癌、食管癌和结肠癌。常见于骨内转移的肿瘤，依次为：肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、肾癌、前列腺癌等等。
骨转移性肿瘤的转移途径包括：血液循环系统（动脉和静脉）、直接扩散、淋巴系统，后两个途径较少见。其中血液循环途径又以静脉系统多见，常有以下几种情况：
门静脉系统：为胃肠道转移的途径。
肺静脉系统：为肺部肿瘤栓子转移到骨的途径。
椎静脉系统：全身多处肿瘤可借助于头颅、胸、腹、盆腔、四肢静脉有广泛联系的椎静脉系统进入脊柱、胸廓、骨盆等部位。
腔静脉系统：一些肿瘤栓子也可经此途径转移至骨。
骨转移性肿瘤的发病机制：是一个涉及肿瘤因素和宿主因素的多步骤、连续而又异常复杂的过程。Page（1889）提出“种子与土壤”假说，Ewing（1928）提出解剖定位假说。目前，认为其机制与以下三个方面有关：（1）原发肿瘤细胞固有的生物学特性；（2）宿主骨骼系统的解剖学特性允许其接受并容纳播散的肿瘤细胞；（3）宿主骨骼的生物学特性。有学者认为转移瘤栓具有亲和红骨髓特性，在成人，绝大部分发生在红骨髓内，而椎骨等富含红骨髓，故脊柱是骨转移瘤最常见的部位。
三、 临床表现
最常见的是疼痛，早期较轻，易被忽视。程度不一，可在夜间、活动后加重，逐渐演变为持续性。如果病变位于脊柱，常很快出现脊髓、圆椎和马尾的压迫症状，出现运动感觉功能障碍以及反射异常等。另一常见的症状是病理性骨折，常为首发症状而就诊。病变晚期有原发肿瘤症状者，出现恶病质表现，如贫血、消瘦、低热、乏力等。骨转移瘤还可出现广泛溶骨所致的高钙血症表现。
四、 辅助检查
1．X线特点
骨转移瘤的骨破坏大多为溶骨型，少数为成骨型或两者兼有。溶骨型早期X线表现为骨密度不均匀稀疏；进一步发展，可见虫蚀状骨破坏，严重时可见大片状骨质破坏；而骨膜反应和软组织肿块影像少见。成骨型X线表现为不规则致密阴影，界限不清，表现为牙质样，棉团样等密度阴影。来自肺癌和乳腺癌的骨转移瘤常表现为不规则的溶骨性破坏，但有时亦可表现为成骨性病变。来自甲状腺癌和肾癌的骨转移瘤一般为单纯溶骨性改变，而前列腺癌骨转移多为成骨性病变。
2．CT、ECT、PET
在骨转移瘤中，CT主要用于对骨破坏的显示，特别是对脊柱、骨盆、颅底病变较为灵敏。ECT对骨转移瘤的检出率可达90%以上，灵敏度高，且早于X线约3～6个月发现病灶。PET（正电子发射型电子计算机断层扫描）灵敏度与ECT相近，特异度较高，近年来，随着示踪剂的不断应用，PET对骨转移瘤的检出率显示出更大的优势，许多学者认为，对于骨转移瘤的诊断，PET优于ECT。又有学者认为PET-CT融合图像在诊断骨转移瘤方面，可减少单用PET或单用CT诊断的假阴性或假阳性。
3．MRI
MRI检测为无创性，通常用于检查肿瘤侵袭髓腔和软组织内的范围，了解肿瘤边界、坏死区域及血供情况，以利于制定手术方案。
4．病理检查
对已知或未知原发肿瘤的骨转移瘤进行活检，以进一步明确转移瘤来源和性质，确定治疗方案。常用的方法有：穿刺活检、切开活检。骨转移瘤与原发部位的肿瘤相似。来源于不同部位的鳞状细胞癌形态都很类似，而腺癌则保持原发病变特征性的结构，如肾细胞癌、前列腺癌和甲状腺癌等。同时可伴有纤维母细胞、血管、成骨细胞和破骨细胞的反应性增生。
5．实验室检查
对诊断有一定帮助，常用的有：碱性磷酸酶升高，见于：成骨性骨转移瘤；酸性磷酸酶升高，见于：前列腺癌骨转移；血钙升高，血磷降低，见于：乳腺癌、肺癌、肾癌、肝癌；甲胎蛋白（AFP），有益于诊断原发肝癌及其骨转移瘤。
五、 诊断与鉴别诊断
骨转移性肿瘤的诊断步骤
1．有恶性肿瘤病史，出现躯干及四肢等处疼痛者，应高度怀疑是否发生骨转移。
2．对可疑部位先行X线检查，以发现肿瘤性骨破坏，对欲进一步确认的，可酌情选用CT、ECT、PET等检查。
3．找原发瘤，以确诊转移瘤。
骨转移性肿瘤的诊断依据
1.主要症状为局部进行性持续性疼痛，夜间明显，局部压痛，肌肉紧张或功能障碍。并发病理性骨折时疼痛加剧。有些病人可因病理性骨折首诊才发现骨转移瘤。
2.脊柱转移瘤可因压迫脊髓并发截瘫。
3.多数病人有消瘦、贫血，晚期呈恶液质。
4.实验室检查可出现贫血、血沉加快、血清蛋白倒置。当骨转移瘤为成骨性时，血清碱性磷酸酶升高，而前列腺癌骨转移则血清酸性磷酸酶升高。
5.Ｘ线表现有溶骨性、成骨性和混合性三种。多数骨转移瘤呈溶骨性破坏，骨皮质变薄，无骨膜反应，并发病理性骨折时有新生骨形成。脊椎转移瘤好发于附件，以椎弓根破坏最有意义，椎体破坏可呈现压缩性骨折，但椎间隙正常。少数表现为成骨性（如前列腺癌转移），被累及的松质骨显示骨质致密，骨小梁紊乱、模糊不清。
原发性骨肿瘤临床与影像学表现较明确，与骨转移瘤鉴别一般不难。
六、 治疗及预后
骨转移瘤的治疗原则：减轻病人痛苦，改善患肢功能，提高生存质量，延长患者寿命。其治疗方法包括：全身治疗和局部治疗，以及常规对症、支持治疗。
全身治疗中，目前公认疗效较好的有：（1）双磷酸盐、降钙素等药物应用，这是治疗骨转移瘤最常用的一类药物，能减轻疼痛、降低血清钙水平；（2）化疗；（3）放射性核素治疗，常用药物如SM-EDTMP，SR，32P等。
局部治疗多采取手术治疗，以姑息性手术为主，手术目的为减轻疼痛、改善功能、方便护理。手术方法有：四肢骨转移瘤刮除骨水泥填塞或内固定术、脊椎肿瘤切刮除减压内固定术。对原发瘤已得到根治、或找不到原发瘤的单发性骨转移瘤，亦可行肿瘤广泛切除人工假体置换术。
骨转移瘤预后较差，死亡率很高。其最终预后取决于原发病变的性质和治疗情况。
七、 典型病例
1．病例1：女 38岁，右股骨近端转移性腺癌并病理性骨折，术前穿刺活检确诊后行肿瘤广泛切除定制型假体置换术（未发现原发灶）。
图1 术前X线片
图2 一周后病理性骨折
图3 术前CT
图4 术前ECT
图5 术后X线片
图6 组织学表现:松质骨内见巢状癌细胞
2．病例2：女 52岁，左肱骨近端肝癌骨转移并病理性骨折，术前穿刺活检确诊后行肿瘤广泛切除定制型假体置换术（原发瘤已手术）。
图7 术前X线片
图8 术后X线片
3．病例3：男 55岁，左股骨近端肝癌骨转移，术前穿刺活检确诊后行肿瘤广泛切除定制型假体置换术（原发瘤已手术）。
图9 术前X线片
图10 术后X线片
4．病例4：男 62岁，骨盆及左股骨前列腺癌骨转移，穿刺活检确诊，未手术。
图11 X线片
