为什么要保膝？——膝关节骨关节炎的保膝治疗理念解析-健康160

为什么要保膝？——膝关节骨关节炎的保膝治疗理念解析

成世高医生  发布于2025-05-05 21:08 阅读量1131

本文由成世高原创

#为什么要保膝？——膝关节骨关节炎的保膝治疗理念解析

膝关节作为人体最大且最复杂的承重关节，每天承受着我们行走、跑跳时的巨大压力。随着年龄增长或过度使用，膝关节疼痛成为困扰全球数亿人的常见问题。传统观念中，晚期膝关节炎似乎只有"换关节"一条路可走，但现代医学发展带来了革命性的"保膝"理念。本文将系统介绍什么是保膝治疗、它与传统全膝关节置换的区别、适用人群、具体手术方式以及日常保护膝关节的方法，帮助读者全面了解这一能够保留患者自身膝关节结构与功能的先进治疗策略。

## 膝关节骨关节炎的现状与挑战

膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）已成为全球范围内导致中老年人关节疼痛和功能障碍的首要原因。流行病学调查显示，我国约有8.1%的人口患有症状性膝骨关节炎，这意味着全国近1.2亿人正经历着不同程度的膝关节疼痛困扰。这些患者常表现为行走困难、无法下蹲、膝盖肿胀疼痛等症状，严重影响了他们的生活质量和工作能力。更令人担忧的是，这种原本被认为是"老年病"的疾病正呈现明显的年轻化趋势，40-60岁人群的发病率正在急剧上升。

**传统治疗困境**长期存在：在过去几十年里，对于中晚期膝骨关节炎患者，当药物和物理治疗无效时，医生往往只能推荐"全膝关节置换术"（Total Knee Arthroplasty，TKA）。这种手术虽然技术成熟且能有效缓解疼痛，但属于"关节成型术"，需要切除患者前交叉韧带等重要结构，术后患者虽能获得"无痛"和"基本功能良好"的膝关节，却难以完全恢复正常的膝关节生物力学功能。许多患者术后数月仍残留疼痛，需要通过长期功能锻炼才能逐步恢复，且术后运动能力受限，难以满足年轻活跃患者对高质量生活的需求。

**保膝理念的兴起**正是对这一临床挑战的回应。随着医学影像技术的进步和手术器械的精细化，医生们发现许多被认为需要"换关节"的患者，其实病变仅局限于膝关节的某一部分（单间室病变），而其他部分结构仍然健康。这就催生了"精准医疗"理念下的保膝治疗策略——只针对病变部分进行干预，最大程度保留健康的膝关节组织和功能。

保膝治疗的核心价值在于其"**尊重解剖、保留功能**"的哲学。与全膝置换的"一刀切"方式不同，保膝治疗强调对膝关节疾病的精确诊断和针对性处理，使患者术后能够获得更接近自然状态的膝关节功能。临床数据显示，接受保膝手术的患者术后满意度显著高于全膝置换患者，特别是那些对运动功能要求较高的活跃人群。

## 什么是保膝治疗？

保膝治疗是相对于传统的"换膝"（全膝关节置换）而言的一种治疗理念，其核心是在条件允许的情况下，尽量保留患者健康的膝关节韧带、软骨和骨结构，仅对病变部分进行精准的针对性治疗。这种治疗方式既解决了膝关节疾病的症状，又最大限度地保护了患者的正常膝关节组织和功能完整性，因此被称为"保膝"。保膝治疗代表了现代骨科从"大刀阔斧"到"精雕细琢"的范式转变，体现了精准医疗和个体化治疗的理念。

**保膝与全膝置换的本质区别**在于对膝关节结构的处理方式。全膝关节置换术需要切除患者的前交叉韧带，有时还包括后交叉韧带，并将膝关节的三个间室（内侧、外侧和髌股关节）全部置换为人工假体。而保膝手术则保留了这些关键的韧带结构和健康部分的软骨，仅处理病变的间室。这种差异直接导致了术后功能的显著不同：保膝手术后的膝关节运动学更接近正常生理状态，患者本体感觉更好，能够从事跑跳等高能量活动；而全膝置换后的膝关节虽然无痛且功能基本满足日常生活，但难以完全复制正常膝关节的复杂运动模式。

从**手术创伤和康复速度**来看，保膝治疗也具有明显优势。由于保留了更多自身组织，保膝手术通常出血少、软组织干扰小，患者术后疼痛较轻，功能恢复更快。例如，单髁置换患者术后当天或次日即可下地行走，而胫骨高位截骨患者也只需2-3天后扶拐行走，1-2个月后可弃拐，3个月左右基本能跑跳。相比之下，全膝置换患者的康复期通常更长，需要数月系统的功能锻炼才能达到满意效果。

保膝治疗的**适用范围**主要集中在单间室骨关节炎患者，包括以下几种常见类型：前内侧骨关节炎（最常见）、后外侧骨关节炎、关节外畸形导致的单间室骨关节炎，以及单纯的髌股关节炎。针对这些不同类型的病变，保膝手术也发展出了相应的专门技术：单髁置换术（UKA）用于处理内侧或外侧间室病变；胫骨高位截骨术（HTO）用于纠正力线异常导致的单侧过度负重；髌股关节置换术（PFA）则专门针对髌股关节炎。

从**长期效果和经济角度**考量，保膝治疗同样显示出独特价值。研究数据显示，良好的保膝手术治疗效果15年有效率能够达到90%以上，与全膝关节置换的长期效果相当。而且一旦保膝手术效果减退，患者仍有机会转为全膝置换；但若直接选择全膝置换，则再无回头路可走，尤其对于年轻患者，未来可能面临多次翻修手术。在经济负担方面，保膝手术费用通常显著低于全膝置换，以新加坡为例，一条腿的全膝关节置换术经政府津贴后费用约7500新元，而腓骨截骨术（PFO）仅约650新元，改良版胫骨高位截骨术（HTO）约4500新元。

## 为什么需要保膝治疗？

保膝治疗理念的兴起并非偶然，而是基于对膝关节疾病本质的深入理解和对患者长期功能需求的充分考虑。从生物力学角度看，人类直立行走的特殊方式使膝关节内侧成为应力集中的区域，大多数骨关节炎都从内侧磨损开始，逐步影响到韧带强度和稳定性，最后才扩展到全关节范围。这一病理过程往往持续数年甚至十余年，在此期间，患者的膝关节虽然部分间室已经受损，但其他部分仍然保持相对健康状态。传统的一刀切式全膝置换显然不符合这类患者的实际需求，而保膝治疗则提供了更为精准的解决方案。

**年轻患者群体的特殊需求**是推动保膝治疗发展的重要动力。随着生活方式的改变，膝骨关节炎患者呈现年轻化趋势，40-60岁的活跃人群发病率明显上升。这些患者对术后功能期望值高，希望保留跑步、跳跃、爬山等运动能力，而全膝置换术后的功能限制往往难以满足他们的需求。保膝手术由于保留了膝关节关键韧带和部分软骨结构，术后患者能够获得更接近正常膝关节的运动功能。临床数据显示，接受保膝手术的年轻活跃患者满意度普遍较高，许多人术后能够重返运动场。

从**膝关节疾病自然病程管理**的角度，保膝治疗提供了宝贵的"时间窗"策略。对于相对年轻的患者，接受保膝手术可以显著推迟甚至避免未来进行全膝置换的需要。考虑到人工关节假体的使用寿命通常为15-20年，过早进行全膝置换意味着患者可能在相对年轻的年龄就需要面临复杂且有风险的翻修手术。保膝治疗为这类患者提供了"过渡性"解决方案，使他们能够保持较高生活质量的同时，将最终的全膝置换时间推迟到更合适的年龄阶段。

**力线矫正的科学原理**是保膝治疗尤其是截骨手术的理论基础。许多膝关节炎患者存在膝内翻("O"型腿)或膝外翻("X"型腿)畸形，导致膝关节内外侧受力严重不均衡。以常见的"O"型腿为例，膝关节内侧承受的压力可达外侧的数倍，长期异常高压导致软骨加速磨损，形成"内侧高压—软骨磨损—内翻加重—内侧高压加重"的恶性循环。通过截骨矫形手术纠正异常力线，可以使膝关节内外侧受力重新均衡，打破这一恶性循环。在良好的力学环境下，部分受损的软骨甚至可能出现再生，向内侧脱位的半月板也会回弹，增加膝关节的受力面积。

**手术技术的进步**使保膝治疗从理论变为广泛应用的临床现实。以单髁置换术为例，从20世纪70年代的第一代工具发展到现在的第四代技术，截骨更加精准，假体设计更符合解剖特点，手术效果得到显著提升。同样，胫骨高位截骨术也因影像技术和计算机导航的应用而变得更加精确可靠。新加坡中央医院2019年推出的改良版HTO借助科技更准确地判定截骨位置和大小，使用较小的钛板固定，使患者康复期从传统的4-6个月缩短至2-3个月。这些技术进步大大增强了医生和患者对保膝治疗的信心。

**患者教育水平的提高**也促进了保膝理念的普及。随着信息获取渠道的多元化，越来越多的患者不再被动接受医生建议，而是主动了解不同治疗方案的优劣。他们认识到保膝手术在保留自身组织、快速康复和功能保留方面的优势，从而更倾向于选择这种治疗方式。这种医患共同决策的模式也促使医生更加重视保膝治疗技术的掌握和应用，形成良性循环。数据显示，新加坡中央医院进行的保膝手术从2020年的近50例翻倍至2021年的约100例，反映出患者对这种治疗方式的接受度正在快速提高。

## 保膝治疗的主要手术方式

保膝治疗并非单一的手术方法，而是针对不同类型和阶段的膝关节病变发展出的一系列精准手术技术。这些手术各具特点，适用于特定的临床情况，共同构成了膝关节骨关节炎的阶梯化治疗体系。了解这些手术方式的原理、适应症和技术特点，有助于患者与医生共同制定最合适的个体化治疗方案。

### 单髁置换术(UKA)

单髁置换术(Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA)是保膝手术中的重要代表，专门针对仅有一个间室(通常是内侧)发生严重骨关节炎的患者。其核心理念是"补补"——在磨损的关节表面放置一个小型假体垫片，替代受损的软骨和骨质，同时保留健康的其他间室和所有韧带结构。与传统全膝置换相比，UKA仅置换膝关节约1/3的面积，手术创伤显著减小，术后膝关节的运动学更接近自然状态。

**UKA的手术适应症**相对严格，理想患者应满足以下条件：病变局限于内侧或外侧单间室；前交叉韧带完整；膝关节畸形可通过被动矫正；另一侧间室和髌股关节基本正常。这类患者通常表现为内侧间室"骨头对骨头"的严重磨损，但半月板和交叉韧带仍然完好。临床研究表明，符合严格适应症的患者接受UKA后，15年假体存活率可达90%以上，功能评分显著优于全膝置换患者。

从**手术技术角度看**，现代UKA已发展到第四代工具系统，通过精确的截骨和间隙平衡技术，确保假体植入位置理想，运动轨迹符合生理状态。手术通常在腰麻或全麻下进行，采用膝关节内侧约8-10cm的切口，不干扰重要神经血管，手术时间约1小时。术后康复极为迅速，患者通常术后6小时即可在保护下负重行走，许多医院实行"当日手术"模式，患者当天就能回家。长治市第二人民医院关节外科的数据显示，单髁置换已占其膝关节手术总量的60%，每年开展近900例关节置换手术中，大部分为保膝手术。

### 胫骨高位截骨术(HTO)

胫骨高位截骨术(High Tibial Osteotomy, HTO)是另一种重要的保膝手术，特别适合相对年轻、活跃的膝内翻("O"型腿)患者。与UKA的"补补"理念不同，HTO属于"修修"手术——通过矫正下肢力线异常，将膝关节负重中心从磨损的内侧转移到相对健康的外侧，从而打破"内侧高压—软骨磨损—内翻加重"的恶性循环。

**HTO的生物力学原理**十分精妙。正常情况下，膝关节内外侧应均衡负重，但膝内翻患者内侧压力可达外侧的数倍。HTO在胫骨上端做一个楔形截骨，植入骨块或用特殊钢板固定，使下肢力线外移5-10mm，达到60%负重通过外侧间室的理想状态。在这种力学环境下，受损的内侧软骨有机会自我修复，疼痛显著缓解。研究显示，合适的患者接受HTO后，5年满意率超过85%，10年生存率约80%。

**HTO的理想候选人**通常是60岁以下、BMI<30、活动需求高的内侧间室骨关节炎患者，伴有5-15度的膝内翻畸形。这些患者软骨磨损尚不十分严重，膝关节稳定性良好，特别是交叉韧带功能正常。与UKA相比，HTO的最大优势是完全保留了自身关节结构，不影响日后可能需要的其他手术选择，因此特别适合年轻的活跃患者。

新加坡中央医院推出的**改良版HTO**代表了该技术的最新进展。借助计算机导航和三维规划，医生可以更精确地确定截骨位置和角度，使用更小的内固定器材，使患者康复期从传统的4-6个月缩短至2-3个月。术后管理也更为积极，患者通常2-3天后即可扶拐部分负重，1个月后过渡到单拐，1.5-2个月基本弃拐，3个月后可恢复低冲击运动。

### 髌股关节置换术(PFA)

髌股关节置换术(Patellofemoral Arthroplasty, PFA)是保膝治疗家族中相对较新的成员，专门针对单纯髌股关节炎患者。这类患者主要表现为上下楼梯、下蹲时膝前疼痛，但内侧和外侧间室相对完好。PFA仅置换髌骨和股骨滑车关节面，保留胫股关节和所有韧带结构，是真正的"超微创"保膝手术。

**PFA的技术特点**在于其极致的精准性和组织保留理念。手术通过精确截骨仅处理髌骨和股骨滑车的病变表面，植入小型假体，术后患者膝关节屈伸活动几乎立即恢复。长治市第二人民医院的案例显示，PFA患者术后第一天即可屈曲和伸直膝关节并初步下地行走，功能恢复极为迅速。与全膝置换相比，PFA保留了更多骨量，术后本体感觉更好，患者满意度通常很高。

**PFA的适应症选择**尤为关键，理想患者应满足：症状主要来自髌股关节(上下楼梯、下蹲痛)；影像学显示髌股关节严重退变但胫股关节基本正常；髌骨轨迹异常可纠正；年龄通常<60岁。这类患者若接受传统全膝置换显然"过度治疗"，而PFA提供了精准解决方案。随着技术进步，PFA假体设计和手术工具不断改进，中长期效果稳步提升，已成为髌股关节炎保膝治疗的重要选择。

### 腓骨截骨术(PFO)

腓骨近端截骨术(Proximal Fibular Osteotomy, PFO)是一种更为微创的保膝手术，通过截除腓骨头下方约2cm的腓骨段，改变膝关节的生物力学分布，特别适合早期内侧间室骨关节炎患者。这种手术的理论基础是腓骨对膝关节外侧的支撑作用——截断腓骨后，外侧间室张力相对降低，内侧压力得以减轻，疼痛随之缓解。

**PFO的独特优势**在于其极简操作和快速康复。手术仅需一个约3cm的小切口，不植入任何假体或内固定物，患者通常当天即可出院，1-2周后恢复日常活动。新加坡中央医院的数据显示，约80%的PFO患者对术后效果满意，膝关节疼痛显著减轻或完全消失。对于高龄或合并症较多的患者，PFO提供了风险极低的保膝选择。

*表：四种主要保膝手术方式比较*

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## 保膝治疗的适用人群与选择策略

保膝治疗虽然优势明显，但并非适合所有膝关节炎患者。科学合理地筛选适合保膝的患者群体，根据个体情况选择最恰当的保膝术式，是获得满意疗效的关键。临床实践表明，保膝治疗的适用性评估需要综合考虑患者的年龄、病变范围、畸形程度、活动需求以及整体健康状况等多方面因素。

### 理想的患者人群特征

**年龄因素**在保膝治疗决策中占有重要地位。一般来说，60岁以下的相对年轻患者是保膝手术，尤其是截骨类手术的理想候选人。这是因为年轻患者通常活动需求较高，对术后功能期望值大，且如果过早接受全膝置换，未来可能面临多次翻修手术的风险。