膝关节骨关节炎（KOA）作为中老年人群高致残性疾病，其软骨退变引发的疼痛、活动受限等症状严重影响患者生活质量。随着"保膝"理念的兴起，临床治疗策略正从传统的全膝关节置换（TKA）向精准化、阶梯化方向演进。

一、全膝关节置换的临床反思

TKA虽能有效重建膝关节功能，但其存在创伤大（平均失血量>500ml）、围术期并发症发生率高（心血管意外发生率约8%）等固有缺陷。特别对于75岁以上老年患者，术后急性精神障碍发生率高达16.4%，显著影响康复进程。更值得关注的是，年轻患者接受TKA后15年翻修率达12%-18%，二次手术带来的生理心理负担不容忽视。

二、保膝技术的革新突破

1. 单髁置换术（UKA）的精准应用

通过生物力学分析发现，内侧间室承受75%的膝关节负荷，这为UKA的应用提供理论基础。现代UKA系统采用微创入路（切口<10cm），较TKA显著降低术中出血（平均200ml vs 500ml），术后3天即可辅助行走。张启栋团队研究显示，高龄患者UKA术后心血管并发症发生率仅为4.5%，远低于TKA的14.9%。

2. 截骨矫形术的技术优化

• HTO通过精确调整下肢力线（外翻角5°-15°），使内侧压力峰值降低40%-60%

• PFO基于"不均匀沉降理论"，通过腓骨支撑重建实现力线自矫正

多项对照研究表明，HTO与UKA在术后KSS评分（平均85 vs 87）、10年生存率（89% vs 91%）等方面无统计学差异，但HTO保留本体感觉的优势更符合生物力学需求。

三、阶梯化治疗决策体系

临床决策需建立三维评估模型：

1. 解剖维度：软骨磨损范围（Ahlback分级）

2. 力学维度：内翻畸形程度（>10°慎用保膝）

3. 生理维度：年龄/活动需求（年轻患者优选HTO）

四、技术实施的质量控制

1. UKA需严格把握"三无"指征：无髌股关节病变、无交叉韧带损伤、外侧间室完整

2. HTO要求精确计算矫正角度（数字化术前规划误差<2°）

3. PFO应控制截骨平面（距腓骨头8-10cm）避免神经损伤

五、未来发展方向

目前保膝技术仍面临三大挑战：PFO长期疗效证据不足（5年随访率<30%）、UKA假体生存周期限制（20年生存率82%）、个体化矫形标准建立。这需要开展多中心注册研究（建议纳入>5000例），结合人工智能辅助决策系统，最终实现真正意义上的精准保膝治疗。

临床医师应摒弃非此即彼的思维定式，建立"评估-干预-修正"的动态治疗路径。通过精准的适应证把控和技术优化，使超过60%的早中期KOA患者避免关节置换，这正是现代关节外科发展的核心价值所在。