作者/中医睡眠张医生

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中风后漏尿（卒中后尿失禁）是中风常见并发症，因脑络损伤致膀胱失司，表现为不自主漏尿，急性期发病率高达40%-60%，一年后仍有约37.7%患者存在症状；其危害不仅在于增加尿路感染、褥疮风险及影响预后，更易引发抑郁、社交障碍。中医将此症归为“小便不禁”“虚劳”范畴，立足“肾司二便”理论，认为核心病机在于肾气亏虚，下元不固，膀胱失约，诚如《诸病源候论》所言“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”；中风后气血逆乱、久病及肾是发病之基，临床多呈本虚（肾阳虚衰见畏寒肢冷，劳则耗气症剧）标实（常兼瘀阻脉络、脾肺气虚）之候，亟待中医从固摄下焦、补益根本角度进行干预。

患者，女，62岁。2025.02.17初诊。主诉：中风后间断漏尿7年余。现病史：患者自诉2018年3月脑出血，经医院救治后现在右侧半身不遂，刚出院时伴有小便失禁，后疲劳时会出现漏尿。现在言语沟通清晰，行走尚稳。睡眠可。情绪尚可。冬季右侧肢体怕冷。夏季右侧肢体汗出。疲惫时头晕。纳佳，偶泛酸。无口干、口苦、口淡、口中异味。50岁绝经。排便时间不规律，成形，质粘，小便频，漏尿。

既往史：慢性胃炎，甲状腺结节，中风后遗症，高血压（目前服药控制尚可），胆结石

舌脉：舌淡红苔薄白，舌下络脉青紫，脉沉细

辨病：虚劳

辨证：肾气亏虚

治法：温补肾气，固涩缩泉，兼以健脾化瘀

方药1：肾气丸加减

熟地黄24g、山药12g、山茱萸12g、茯苓9g、牡丹皮9g、泽泻9g、黑顺片9g（先煎） 、桂枝6g、五味子6g、桑螵蛸15g、桑寄生10g、杜仲10g、乌药10g、陈皮10g、炒白术10g、蜜黄芪30g、西洋参10g。5剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后服用。

方药2：自行用鱼鳔胶黄酒隔水蒸煮服用。

随访：2025.03.02。现病史：自诉服用上方第3剂后疗效明显，择期复诊。

随访：2025.07.18。现病史：微信随访，患者反馈漏尿症状基本康复，偶然尿急时有轻症。嘱其不要过度劳累。

患者老年女性，中风七载，主诉“间断漏尿，疲劳尤甚”。《素问·灵兰秘典论》明言：“肾者，作强之官，伎巧出焉...膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱贮尿排尿之功能，全赖肾之气化与固摄。肾气充沛，则开阖有度，尿液得以正常贮存与排泄；肾气亏虚，下元不固，则膀胱失约，发为遗溺、漏尿。

本案患者年逾六旬，天癸已竭，肾气自半。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此乃生理性肾气衰退之基。更兼七年前中风重创，《景岳全书·非风》指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴。”中风之疾，虽病位在脑络，然其本多在肝肾亏虚，气血逆乱。病后遗留半身不遂、肢体冷热不均（冬季右侧怕冷，夏季右侧汗出），此乃肝肾精血亏耗，阴阳失调，气血运行不畅，肢体失于温煦濡养之象。病程迁延七载，“久病及肾”（《景岳全书》），肾气进一步耗伤，其封藏固摄之职严重受损。故疲劳（耗气）时头晕、漏尿加重，实乃肾气亏虚，元气不充，固摄无权之明证。

患者虽纳佳，然偶有泛酸（既往慢性胃炎史），排便不规律、质粘，此乃肾虚及脾，中焦运化失健，湿浊内蕴之征。舌淡红苔薄白，脉沉细，为肾气亏虚，鼓动无力之典型舌脉。舌下络脉青紫，乃久病入络，气虚血行不畅，瘀血阻络之候。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此瘀血为肾气亏虚之果，又可进一步阻碍气机，加重水道失调。

综而论之，本案核心病机为：肾气（阳）亏虚，下元不固，膀胱失约为主；兼有脾失健运，湿浊内蕴，气虚血瘀。病属虚劳范畴，证属肾气亏虚，固摄失司。

温补肾气，固涩缩泉，兼以健脾化瘀

针对肾气亏虚、固摄失司之根本，治当以“虚者补之”、“散者收之”（《素问·至真要大论》）为则。遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”之旨，选用肾气丸（即金匮肾气丸）为主方，温补肾气，助阳化气。

熟地黄滋补肾阴，填精益髓，为君药。取“阴中求阳”之意，《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”山茱萸补益肝肾，收敛固涩；山药补脾益肾，固精缩尿。二者助熟地黄滋补肝肾之阴，并能固摄下元，共为臣药。

少量附子、桂枝温补肾阳，微微生火，助肾之气化。此乃“少火生气”之理，旨在鼓舞肾中元阳，恢复其蒸腾气化与固摄之能。

泽泻、茯苓利水渗湿，与温阳药相伍，泻肾浊而助气化，使补而不滞；牡丹皮清泄肝火，并制桂、附之温燥。此三味为佐药，寓“通因通用”之妙，使水道通调而利于固摄。

加强固涩缩泉

桑螵蛸味咸甘平，入肾经，《神农本草经》谓其“主伤中，疝瘕，阴痿，益精生子，女子血闭腰痛，通五淋，利小便水道。”后世尊其为固精缩尿要药。五味子酸温，入肺肾心经，《本草备要》载其“性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津……强阴涩精，止小便利。”二药相须，增强固摄下焦，约束膀胱之力，针对漏尿主症。

强壮腰膝筋骨

桑寄生、杜仲补肝肾，强筋骨。肾主骨，中风后遗半身不遂，肢体活动不利，用之既能补益肝肾治本，又能改善肢体功能。《本草经疏》言桑寄生“主腰痛…坚发齿，长须眉”；《神农本草经》载杜仲“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨”。

温肾行气化湿

乌药辛温，归肺、脾、肾、膀胱经。《本草纲目》谓其“治脚气疝气，气厥头痛，肿胀喘息，止小便频数及白浊。”其性温通，下达肾与膀胱，能温散下焦寒凝，顺气止痛，助膀胱气化，兼能除湿。陈皮理气健脾燥湿，助中焦运化，防滋腻碍胃。

大补元气，健脾益气

蜜黄芪、西洋参、炒白术。黄芪甘温，《本草求真》赞其“为补气诸药之最”，大补脾肺之气，升阳举陷，气足则统摄有权，膀胱得以约束。西洋参甘微苦凉，益气养阴生津，《医学衷中参西录》言其“能补助气分，兼能补益血分”。二参合用，峻补元气，气旺则能摄津（尿）。炒白术健脾益气燥湿，《本草汇言》称“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹……消痰除湿之要药也”。此组药针对疲劳加重、气虚之本及脾虚湿蕴之兼证，且黄芪升提之力，助肾气固摄，共奏“补气以摄尿”之功。

食疗辅助

鱼鳔胶甘平，入肾经，《本草新编》谓其“补精益血”。以黄酒蒸煮，借酒之辛温通散，增强其滋补精血、固肾涩精之功。此乃“血肉有情之品”，填补肾精，辅助药力。

全方以肾气丸温补肾气、助阳化气为根基，桑螵蛸、五味子专功固涩缩尿为羽翼，桑寄生、杜仲强壮筋骨顾兼证，乌药、陈皮温通行气化湿畅中下二焦，更以大剂黄芪、西洋参、白术峻补元气、健脾益气为后盾，标本兼治，主次分明，共奏温补肾气、固摄下元、健脾益气、兼化瘀滞之效。

医嘱“不要过度劳累”，乃因劳则耗气，气耗则固摄之力减弱，易致复发。此乃“治未病”思想在愈后调护中的体现，《素问·上古天真论》“食饮有节，起居有常，不妄作劳”即是此意。

本案中风后遗漏尿七年，病程绵长，证情复杂。医者谨守“肾司二便”、“肾主封藏”之经旨，洞察其“肾气亏虚，固摄失司”之核心病机，以经方肾气丸为主框架，巧妙融合固涩缩尿（桑螵蛸、五味子）、强壮筋骨（桑寄生、杜仲）、温通行气化湿（乌药、陈皮）及峻补元气（黄芪、西洋参、白术）诸法。方药配伍精当，主次分明，标本兼顾，既重温补肾气以复其职，又强调大补元气以增其力，更佐固涩之品以治其标，兼调他脏以畅其机。其获效迅捷且持久，充分印证了中医“辨证求因，审因论治”原则及“异病同治”（不同疾病，证同则治同）法则的科学性与有效性。对于老年、久病之下元不固诸证，温补肾气、大补元气、固涩缩尿、兼顾整体的治疗思路，具有重要的临床指导价值。

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