清透凉通、酸甘化阴法

辨治老年下肢皮肤灼热、刺痛2月余

本文通过分析一例老年湿热血热型下肢痛证的成功治疗案例，探讨湿热与血热互结致病的病机特点及辨治要点。患者以左下肢皮肤灼热、刺痛为主症，结合舌红苔黄腻、脉弦数等体征，辨证为湿热蕴结、血热壅滞，运用犀角地黄汤加减清透凉通，酸甘化阴，五剂获愈。本文从"湿热致痛"与"血热生瘀"的交互作用、老年病"本虚标实"的用药权衡、风药在湿热证中的独特应用方面展开论述，总结出"清透并举、凉通结合、顾护肝阴"的临证经验。

患者林某，男，70岁

初诊：2025.04.02

主诉：左侧大腿内部间歇性灼热、刺痛2月余

现病史：患者自诉2月前出现左侧大腿内部间歇性灼热、刺痛，有时会放射至少整个左下肢，伴有足底痉挛，颈椎僵硬，腰椎疼痛，眠浅易醒。急躁易怒、易激惹、烦闷焦虑。耳鸣。腰膝酸软，服用壮腰丸后好转。纳一般。大便调，夜尿至少2次。今日随机血糖8.1mmol/L

既往史：前列腺肥大，肺结核，高血压

舌脉：舌红苔黄腻，舌下络脉青紫，脉弦数

辨病：湿热痹痛症

辨证：湿热蕴结、血热壅滞

治法：清透凉通，酸甘化阴

方药：犀角地黄汤加减

土茯苓50g、苦参10g、徐长卿20g、醋莪术10g、

川芎10g、川牛膝10g、苏叶10g、紫草10g、

防风10g、炒槐花30g、牡丹皮12g、赤芍15g、

水牛角30g、生地黄20g、乌梅6g、甘草10g、

柴胡12g、炒枳实10g

5剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后服用

随访：2025.04.08

现病史：微信随访患者女儿，诉其父服药后灼热、刺痛感均消失，疗效满意。

按：

病机分析：湿热血热交织

患者年届七旬，腰膝酸软、夜尿频提示肝肾阴虚之本，然急性起病以灼痛、激惹、舌红苔黄腻为标，呈现典型"本虚标实"之候。左下肢皮肤灼热刺痛属湿热下注经络；足底痉挛、颈腰僵痛乃湿热壅滞筋脉；急躁易怒、眠浅焦虑为湿热郁而化火，扰动肝魂；舌下络脉青紫则揭示血热成瘀。湿热与血热相互胶结，如油入面，形成"湿遏热伏、血壅络阻"的复杂病机。

舌脉特征尤具诊断价值：苔黄腻主湿热，舌红示血热，脉弦数应肝经郁火。此证不同于单纯湿热痹阻或血热妄行，而是湿热久郁、浸淫血分，导致络脉瘀滞，发为灼痛。正如叶天士云："初病湿热在经，久则瘀热入络"，此例正是湿热与血热交织入络的典型表现。

方药解析：清透凉通，酸甘化阴

（1）清热祛湿：土茯苓为祛湿要药，需重用，其性平味淡，利湿解毒不伤阴，尤适老年阴虚湿热证；苦参清热燥湿，配徐长卿，取"苦辛通降"之意，既除下焦湿热，又解经络挛痛。

（2）轻扬宣透：防风、苏叶，风药轻扬宣透，给湿热出路；紫草除增强犀角地黄汤凉血活血之力，易可助推透热转气。

（3）凉血散瘀：水牛角配生地直清血分郁热；赤芍配丹皮凉血活血。炒槐花清肝凉血，针对肝经火郁。

（4）通郁通络：柴胡配枳实疏肝泄热，解郁除烦；川芎配川牛膝引药下行，合莪术破血行气，活血通络。

（5）酸甘化阴：乌梅配甘草、生地，酸甘化阴，柔肝养阴，防诸药苦寒伤津。

全方融清热利湿、凉血散瘀、疏肝通络于一体，体现"清透湿热从气分、凉通瘀热在血分"的立体治法。

老年湿热证的辨治三要

（1）湿热致痛，须分气血

老年湿热痛证常兼气血同病。此案灼热、刺痛，痛处固定，乃湿热郁久入血之征。治疗需气分药（土茯苓、苦参）与血分药（水牛角、赤芍）并用，若徒清气分湿热，则血热难除；单凉血分，则湿热胶结。正如吴鞠通所言："徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽"。

（2）风药运用，贵在轻灵

方中防风、苏叶的配伍体现"湿郁宜风药疏之"的思想。风药具升发之性，能宣畅气机，使湿热从表透达。紫草为凉透之药，可行于皮表，透热于外。但老年体虚，用量宜轻，且配伍乌梅酸收，防其升散太过。此"治湿用风药者，振阳以化阴也"。

（3）顾护养阴，攻补得宜

患者虽湿热壅盛，然腰膝酸软、夜尿频多已露肾阴不足之象。方中生地、乌梅、甘草，酸甘化阴，与土茯苓、苦参形成"清利不伤阴"的配伍结构。

本案以犀角地黄汤清透血分郁热，土茯苓、苦参清利气分湿热，风药疏通气机，佐以柔肝通络，形成多维干预。老年湿热血热证治疗尤需注意"清利适度防伤正，凉血不忘护胃阴"。

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