肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，由于肩关节囊很松弛，这些肌肉对肩关节的稳定性起重要作用。肩袖损伤的主要病因有外伤、肩峰下内/外撞击、肌腱缺血退变等。治疗原则是局部的消炎止痛，重建力学平衡机制，恢复肩关节功能。

一、肩袖有哪些结构？

        肩袖由附着于大结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着于小结节上的肩胛下肌组成，起于肩胛骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，肩袖上方为喙肩弓，其间有肩峰下滑囊相隔。

肩胛下肌：起自肩胛下窝，向上外经肩关节的前方，止于肱骨小结节。

作用：使肩关节内收和旋内。

冈上肌-完全在肩峰下将通过：起自肩胛骨冈上窝，向外经肩峰和喙肩韧带下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部，最易受损断裂。

作用：使肩关节外展。

冈下肌：起自冈下窝，向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。

作用：使肩关节旋外。

小圆肌：位冈下肌下方，自肩胛骨外缘背面，止于肱骨大结节下部。

作用：使肩关节旋外。 

腋动脉：旋肱动脉（旋肱前动脉通过外科颈的前部，是肱骨头的主要血供）

肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合。

韧带

盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成,以增强关节囊的前部。

肱骨解剖颈－盂上结节和盂唇  

中韧带宽细变异,可以缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊,附着于前、后盂唇,呈“V”形附着于肱骨解剖颈。

喙肱韧带  ：喙突根部外侧缘－肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。

喙肩韧带  ：与喙突、肩峰一起称喙肩弓,或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。

二、病因有哪些？

1、退行性变：随着年龄的增长肩袖供血不足，引起肩袖组织退行性变，提拉重物、过度活动、甚至轻微受力都可导致肩袖损伤。

2、暴力损伤：创伤是青少年肩袖断裂的主要原因，当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重。

3、慢性撞击性损伤：当肩关节在做前屈及外展运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。

三、如何诊断？

肩关节疼痛和活动受限是肩袖损伤的主要临床表现，疼痛多在肩关节前方或者外侧活动时加重（肩袖损伤与冻结肩症状相似，需要注意区分）。

专科查体

疼痛弧征：肩关节主动外展活动时，在外展开始的0°～60°之内无疼痛，当外展60°～120°时有明显的疼痛发生，或被卡住的感觉，甚至不能继续上举。而当外展超过120°后疼痛反而不明显，此征称“疼痛弧征”。如果外展达到150°～180°过程中持续疼痛，说明肩锁关节有病变。

Jobe冈上肌试验：即肩关节水平位内收30°，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施加向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。Jobe于1983年提出“冈上肌试验”，主要用于检查冈上肌的病损。

落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛、无力坠落者为阳性。落臂试验是排除肩峰下撞击征最好的试验。对于冈上肌损伤敏感度不高，但特异度很高。

Apley摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后用示指摸对侧肩胛骨内上缘。Apley试验还可以让患者将患肩内旋，自背后触碰对侧肩胛骨的内下角，用于检查肩关节内旋功能。Apley试验内旋、外旋联合检查，可以总体评价肩关节的活动状况，是检查肩关节整体功能的检查方法，但是对于肩袖特定解剖部位的损伤缺乏特异性。

吹号手征（hornblower sign）：嘱患者用患侧的手触摸自己的嘴，患者肘部高于手部视为阳性。正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失则需要外展肩关节来代偿，为阳性表现。吹号手征用于检查冈下肌和小圆肌损伤。

抬离试验：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，肩胛下肌损伤者不能完成该动作。抬离试验是检查肩胛下肌损伤的特异性体征。

压腹试验：患者站位，肘关节屈曲，前臂贴于及腹部，手、腕保持伸直，臂部对腹部施加压力。压腹实验时腕部屈曲，肘部偏向后外侧为阳性。

Hawkins撞击试验：患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感疼痛为试验阳性。

Neer征：患者坐位，肘伸直，手指朝下，检查者一手固定患者肩胛骨，一手使患肢前屈90°，使大结节与喙肩韧带及肩峰前缘撞击，出现疼痛为阳性。

X线检查：常规拍摄肩关节中立位、内旋位、外旋位的前后位及轴位X线片是非常必要的，主要显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，主要对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。

MRI：MRI最常用的适应征是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征时，可观察肩袖肌腱及其损伤情况。

四、如何治疗？

保守治疗：

非甾体类抗炎药物；

肩峰下封闭注射；

物理治疗，包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、推拿等。

治疗同时配合肩关节功能锻炼，可获得良好疗效。

手术治疗：如保守治疗3-6个月，病情无好转，或完全肩袖损伤的患者则考虑手术治疗，包括开放或关节镜下修复，肩袖部分撕裂清创或修复，肩峰下减压，肌腱转位、补片技术及上关节囊重建，反肩置换术等。

五、怎样分型？

Ⅰ型：由撞击征引起的肩袖损伤，约占95％，一般年龄在40岁以上。

Ⅱ型：创伤性损伤，年龄多在40岁以下。

Ⅲ型：由于多向脱位引起的肩袖内损伤。

Ⅳ型：急性盂肱关节脱位引起的肩袖损伤。