牙龈黑色素沉着分为病理性及生理性。病理性常常伴有系统性疾病的表现，而生理性的色素沉着虽然不会引起功能障碍，但可使牙龈呈现出难看的棕褐色或黑色，影响红白美学，尤其是在露龈笑的患者中对美观的影响更大，因而越来越多的患者因此就医。本文就牙龈黑色素沉着的病因及治疗方法做一简述，以期为相关临床诊疗提供参考。

牙龈黑色素沉着的病因可概括为以下几类：

1、生理性黑色素沉着：受种族、年龄等影响，深色人种的黑色素沉着常多于浅色人种，色素斑最常出现的部位是附着龈，以切牙区最为明显，且随年龄增长而加深。

2：炎症后色素沉着：常为慢性牙周炎、扁平苔藓、天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮等长期所致的黏膜及唇部的色素沉着，沉着部位在上述炎症部位及周围。色素斑呈淡褐、紫褐或黑色，形态和分布与原有疾病相吻合。 

3、病理性色素沉着：一些牙龈黑色素沉着常为系统性疾病在口腔局部的表征，如色素沉着息肉综合征、慢性肾上腺皮质功能减退症、多发性骨性纤维发育异常、黑棘皮病、色素痣、恶性黑素瘤等疾病可出现牙龈黑色素沉着的表现。这些疾病与遗传、免疫、感染内分泌等多种因素相关，并常伴有严重的系统性功能障碍，可危及生命。因而在这些疾病中，针对于黑色素沉着的治疗已经不是首要任务。

4、黏膜黑斑：指与种族性、系统性疾病、外源性物质所致的口腔黏膜色素沉着无关的黑素沉着斑。其原因不明。表现为棕色至黑色均匀一致的椭圆形斑块，下唇多见，其次为牙龈。

1951年Hirschfeld发明了用苯酚-酒精行化学去除的方法，此法使用90％苯酚和95％酒精使上皮细胞快速凝固和坏死，可将上皮连同黑色素一并分离去除。因化学药物法发生化学灼伤，刺激和损伤大，现在临床上已很少应用。

上图为化学药物法治疗牙龈黑色素沉着。2a术前；2b将苯酚颗粒溶于热水；2c使用棉拭子将苯酚涂擦于牙龈，需使用乙醇溶液中和；2d五年后复查出现了明显复发。（图2a-2d摘自参考文献3）

在麻醉状态下，使用高速钨钢钻或手术刀去除附着龈上的表浅着色。外科去除法是一种经久不衰的治疗方法。此法通过去除牙龈上皮及其下方的一层结缔组织，促使裸露的组织愈合，长出不含色素的新上皮。相对于其他几种要求特殊设备的方法，外科去除法操作简单，愈合快且经济方便；其不足之处是术中及术后常有出血，需要牙周塞治剂覆盖创面7 ~ 10天。

高速钨钻去除

上图为高速钨钢钻磨除治疗牙龈黑色素沉着。3a术前；3b高速车针磨除色素沉着层；3c术后即刻，色素层完全去除；3d术后1年复查。（图3a-3d摘自参考文献3）

手术刀去除

上图为手术刀切除治疗牙龈黑色素沉着。4a术前；4b手术刀切除着色上皮层及部分皮下组织；4c切下来的着色层；4d左侧牙龈术后即刻，色素层完全去除。（图4a-4d摘自参考文献6）

冷冻治疗中使用拭子涂搽、喷涂、使用冷冻探头等方法作用于局部组织，引发瞬间的凝结，通过介导细胞内外液中晶体形成，细胞脱水，酶抑制，蛋白质变性和热休克等直接作用，以及局部循环变化、组织免疫反应等间接作用引起细胞死亡，使着色上皮剥脱。冷冻治疗中常用的制冷剂为液氮，此外还有氟利昂、一氧化二氮和四氟乙烷等制剂。冷冻治疗12小时后，治疗区域出现了白色水泡，逐渐增大，48小时后水泡破裂，露出光滑的底层表面，1-2周后牙龈将愈合正常。

冷冻技术简单快速，不需要缝合，无出血及瘢痕形成。但会导致软组织肿胀，难以控制冷冻深度，最佳的冷冻时间尚不清楚，而长时间的冷冻会增加组织的破坏。

上图为冷冻治疗牙龈黑色素沉着。5a液氮冷冻探头行右上牙龈脱色治疗;5b冷冻凝结部位在1分钟内自发溶解；5c术后2日；5d术后4周复查，与使用了外科手术刀切除色素层的左上颌相比，取得了同样良好的美观效果。（图5a-5d摘自参考文献6）

激光治疗

黑色素的吸收光谱为351~1064 nm,靶组织黑色素细胞对此波段光谱具有较高的选择性吸收。在富含色素的组织中，激光能量集中，色素细胞被击碎后通过巨噬细胞的吞噬作用消除，部分色素碎块可随组织液渗出从而消除色素。激光治疗的优势在于可精确地去除黑色素沉着并减少术中出血，对邻近组织损伤小，术后疼痛低，感染率低。

上图为使用铒激光治疗牙龈黑色素沉着。6a术前;6b饵激光进行黑色素的脱色；6c术后即刻观；6d术后2周观，牙龈颜色正常，取得了良好的美学效果。（图6a-6d摘自参考文献2）

上图展示的为常用激光的波长及穿透深度，依次为蓝光激光（ 445nm二极管激光）；KTP绿光激光；红宝石点阵激光；940nm二极管激光；钕钇铝石榴石激光；铒铬钇钪镓石榴石激光；铒钇铝石榴石激光；二氧化碳激光。（图7 摘自参考文献8）

在2020年的一项临床研究中（参考文献8），比较了445nm,940nm二极管激光及2780nm铒激光对牙龈黑色素沉着的治疗效果， 研究结果表明，二极管激光组的操作时间更短，术中出血指数及两年后的复发率均低于铒激光组，这主要与二极管激光的穿透深度、热凝效应及黑色素的选择性吸收有关；而铒激光组术后愈合效果优于二极管激光组，且疼痛指数明显低于二极管激光组，这主要与铒激光组的穿透深度浅、邻近组织无热效应相关。激光治疗各有利弊，需根据具体情况具体选择。

自体游离龈移植

自体游离龈移植需要将着色牙龈切除，通常在腭侧获取游离龈瓣，覆盖缝合于受体区，这种方法的术后效果可预测，长期预后较好，但为了获得游离龈瓣产生了第二术区，创伤较大，且能获取的龈瓣面积有限。

上图展示自体游离龈移植治疗牙龈黑色素沉着。8a术前;8b麻醉下切除了着色龈瓣；8c将从腭侧获取的相应大小和形状的游离龈瓣，覆盖缝合于创面；8d术后2周，龈瓣已愈合存活；8e 术后2月复查无炎症迹象；8f术后53个月复查无复发迹象（图8a-8f摘自参考文献9）

异体脱细胞真皮基质移植

脱细胞真皮基质是近年来应用范围较广的一种异体上皮源性材料,是一种脱细胞胶原膜，具有低抗原性、快速血管化和一定的稳定性。该材料在制备过程中采用酶消化法去除了细胞成分，仅保留真皮的不溶性基质成分和完整连续的基底膜及真皮中的胶原纤维束。ADM由真皮面和基底膜面组成，真皮面利于新生血管长入，基底膜则为邻近上皮的爬行覆盖提供良好支架，能引导上皮细胞和成纤维细胞长入，最终形成自体上皮结缔组织，从而有效改进软组织质量和美观效果。

上图展示异体脱细胞真皮基质移植治疗牙龈黑色素沉着。9a术前;9b经麻醉后切除了着色龈瓣，修整胶原膜并缝合；9c术后2周；9d术后12个月，取得了良好的美学效果。（图9a-9d摘自参考文献10）

脱细胞真皮基质相较于自体牙龈移植的优势在于避免了获得移植物所需的二次手术，减少创伤，可提供大量的移植材料，而且可以通过细胞和血管重建形成与邻近组织具有相似特征的新组织，尤其是颜色和质地相似，美学效果良好。

术后复发是现有治疗方法中面临的最大问题。而治疗后复发主要由邻近组织活跃的黑色素细胞迁移所致。14年的一篇系统评价中（参考文献11），报道了各种治疗方法的复发率，其中冷冻治疗、激光治疗、移植物覆盖术后复发均低于车针磨除和手术刀去除，其中车针磨除的复发率最高，为8.99%，而二极管激光治疗的复发率最低，为0.19%，主要因为二极管激光能被黑色素选择性吸收且它在组织中的穿透深度较深，能尽可能地去除黑色素细胞。

17年的一篇系统评价中（参考文献12）指出激光治疗的术后复发率在20-45%，其中纳入了吸烟者的研究中复发率达40%以上，这提示我们吸烟是牙龈黑色素沉着的重要危险因素，因而术后的口腔卫生和健康教育也十分重要。    

就目前而言，针对牙龈黑色素沉着的治疗主要还是对症治疗，尚无特效药物和方法，要从根本上预防和治疗，还有待对它的发病机制以及复发机制进行深入研究，以发现更为有效的治疗方法。