注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！
张胜兵品《伤寒》
第270讲：少阴病（318条 · 少阴阳郁千古错案四逆散）
四逆散
少阴阳气被肝郁，寒邪入侵无所惧，
解郁达阳四逆散，加味治之诸证愈！
大家好，我是张胜兵，现在是下午的16:47，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。这节课我们讲《伤寒论》第318条条文。
好，我们先看条文的原文。
第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸七，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。（这个字应该读chè）。炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
那么这个条文我们仅从字面意思可以这么理解：这个患者得了少阴病，四肢逆冷，可以用四逆散来治疗。如果病人出现了或咳嗽、或心悸，或小便不通畅，或腹痛、或泄泻且里急后重等症状呢，治疗处方当随证加减。四逆散方，炙甘草，枳实，柴胡，芍药，以上四味药，各用十分，捣碎筛末后，每次用白米汤送服一方寸匕的量，每日服用三次。如果有咳嗽，那么则加入五分五味子和五分干姜，并还可以治疗泄泻；心悸的可以加五分桂枝；小便不通畅的加入五分茯苓；肚子痛的加入一枚附子，并且把附子破开；泄泻且有里急后重之感的，就先用五升水，三升薤白，煮取三升药汁，滤去药渣，把三方寸匕量的散剂放入到汤药中，再煮取一升半的药汁，分两次温服。
这条条文呢，也用到了倒装结构，如果我们把它还原，那么这个四逆散主之啊，就应该在“四逆”这两个字的后面，我们还原以后，那么是这样的啊：少阴病，四逆，四逆散主之。其人或咳；或悸；或小便不利；或腹中痛；或泻痢下重等啊，那么紧接着就是下面的加减法啊，其人或渴，或渴怎么办？加五味子、干姜各五分，并主下利；或悸，加桂枝五分；或小便不利，加茯苓五分；或腹中痛，加附子一枚，炮令坼；或泻利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升，半分温再服。就这么个情况啊。
那么这条条文呢，1800年以来，争议不断，有人说它根本不是少阴病，有人说它是少阴病类似证，有人甚至把条文都改了。我张某人今天解读这条条文，一个字也不改啊，而且非常尊重仲景原文，它就是少阴病。那诸位看我是如何来解读这条少阴病的四逆散方.
首先，这个条文非常的简单，这是肯定的。正是由于它比较简单，导致很多医家在里面添油加醋，改的面目全非。简单到什么程度呢，简单到少阴病，四逆，四逆散主之。那啥也没有了。少阴病，四逆，四逆散主之。由于它比较简单，所以我们不得不采用什么？以方测证，就是通过四逆散的这个组成来反推它这个四逆究竟是个什么意思？
好，我们看一下这个方子的组成，四逆散方是炙甘草、枳实、柴胡、芍药。那这四味药呢，从表面上看，跟少阴病一毛钱关系也没有，为什么？柴胡是疏肝的，芍药是柔肝养阴的，枳实是破气的，炙甘草是调中、调和诸药，具有一定的补气作用。你说这四个药，没有一个是驱寒的药，甚至柴胡可以清热，芍药能够养阴。
因此，我们可以反推四逆散所治的四逆和四逆汤的四逆是完全的不同。四逆汤的四逆是手脚厥冷，四肢厥冷，是由于阳虚所引起的四逆。就是阳气虚少，不能到达四肢，手足厥冷，这个叫四逆。但是这个四逆散的四逆呢，一个温阳的药都没有，反而还有清热的药在里面。所以我们可以反推它一定不是阳虚引起的四逆。那么既然不是阳气虚引起的四逆。那么有没有可能它本身阳气存在，只不过没有到达四肢呢？也就是说，病人不是阳虚，只不过阳气没有分配到四肢来，所以呢，出现了四逆手足冷这种情况。那么这样的情况，通过我们对药物的分析才发现，柴胡芍药，它可以柔肝，可以疏肝解郁。那么，我们就反推这个是肝郁阳郁。就是肝气郁滞，导致阳气不能够到达四肢，所以这叫什么？所以叫做肝郁阳郁啊。就是由于肝气郁滞，把阳气遏制在了体内，不能释放到四肢，因此出现的四逆的假象。为什么说这个假象呢？因为真正的四逆是阳气不足，手足厥冷，而这个四逆呢，它并没有阳气不足，它只是被肝气郁遏了，肝气郁遏就肝气的气机不利，把少阴的阳气困在了体内。相当于什么？打一个比方啊，这样大家容易理解，比如说啊，这个夫妻俩，这个男人本来很强壮啊，准备到外面大干一番事业，但是这个女人呢，她就跟这个男人说，你不要离开我，你不要到外面去干大事，你离开了之后我怎么办呐？相当于这个女人把男人困在家里啊，这个女人把这个男人困在家里，致使这个男人不能志在四方，不能出去大展宏图。那么，这个男人呢，我们把它比作阳气，这个女人呢，我们把它比作肝郁。大家现在理解的清楚了吧？也就是说，它不是没有阳气，它不是没有能力出去干一番事业。它是被这个肝郁所累，肝气郁滞把这个阳气困在了家里，不能让它出来，明白了吧？所以说，它不是真正的阳虚而导致的四逆，它是阳郁，阳气被肝气郁遏住了，被困在了家里，把它捆绑了。那么捆绑了之后导致的四逆，我们如果要治疗的话，那当然从捆绑开始咯。就会跟这个女人说，你这个男人很有本事，你不要老把他困在家里，让他出去志在四方干一番大事儿。这个就叫什么，这个就叫疏肝解郁。那么肝郁一解，这个女人就放男人出去了，那么阳气就可以通达四肢，那么这个四逆不就解决了吗？所以这个四逆散，它是什么？它是疏肝达阳的祖方。它能把肝气疏理了之后，让阳气能够释放出去。
后世医家有很多方子都是根据四逆散变化的，比方说柴胡疏肝散。柴胡疏肝散就是在四逆散的基础之上变化而来。柴胡疏肝散是后世医家在四逆散的基础之上，把枳实变成了枳壳，然后加了香附、陈皮和川芎，就变成了柴胡疏肝散。柴胡疏肝散呢，专门治疗肝郁气滞所引起的胸胁胀满，情绪不畅等等，它是治疗肝气郁结的。而柴胡疏肝散可以疏肝解郁，理气止痛。
但是如果说是治疗肝郁阳郁的这样一种四逆，这个枳实就不能改成枳壳，为什么？药性赋有云：宽中下气，枳壳缓而枳实速也。这个枳实，它能破气；枳壳不能破气。
那么这个四逆散呢，是用柴胡来疏肝解郁，透达阳气。而枳实呢，它可以破气，散结滞而通阳气。什么意思呢？就是说，如果这个阳气被肝郁包裹的严严实实，那么它就要破，不破的话，不破不立啊。如果要把这个严严实实的这个被包裹的阳气打破，那必须要用一个能破气的药来把它破开，不然阳气不能释放出去啊。阳气呢，还会在肝郁的温柔乡里面不肯出来。那么我们就要破，用枳实来破气。所以枳实呢，它是破气散阳的，因此不能用枳壳替代。
那么，既然你要破气，那你就要温柔一点呢。这个肝体阴而用阳，你用了很这个粗旷的方法啊，如果不给它点甜头，它是不服的，因此我们仲景用了芍药。芍药干什么？柔肝，就是安抚一下，意思就是说啊，你让这个阳气出去干一番大事啊，就是芍药来柔肝。知道吧，除了芍药能够柔肝啊，来协助柴胡来疏肝以外，另外芍药也能够配合枳实来破结。那芍药能够破结，仲景有没有提示啊？有。《金匮要略》桂枝茯苓丸里面，桂枝茯苓丸里的芍药就能破结。桂枝茯苓丸有桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁组成，是吧？那里的芍药它就是能起到破结作用的。必须要跟大家说一下啊，在汉朝的时候，没有什么白芍和赤芍之分啊，就是芍药啊。后世医家把桂枝茯苓丸里面的芍药改成赤芍，其实是不符合张仲景本意的啊。这里的芍药既能柔肝，协助柴胡来疏肝解郁啊，透达阳气，又能够协助枳实破气破气破结散结，来使阳气得到释放啊。而甘草呢，这里的炙甘草一方面可以调和诸药，另外一方面枳实破气之后需要补一下呀，这个炙甘草还可以补一下虚。所以炙甘草调和诸药的同时，也可以防止枳实破气而伤正，所以炙甘草还达到补益的作用。因此这才是四逆散的真正的方义。
你不要听那些医家什么肝郁脾虚啊，肝郁乘脾呀，都是不对的。这里跟脾一毛钱关系没有啊，这里的药都是针对肝的。针对的是肝郁阳郁，或者说肝郁阳遏，被遏制了，是针对这个情况的啊。这四逆散就是针对于肝郁阳遏啊，大家一定要记住！千万不要听其他医家在那里胡乱瞎解一通啊，那根本就不是张仲景本意。这四个药合在一起，既能够疏肝解郁，透达阳气，又不伤正气，因为甘草能补中嘛，可以说是环环相扣，简直就是精妙无比。
好，这就是四逆散啊，那么四逆散它是为什么会出现四逆散证呢？那么这个女人为什么不让她的男人出去大干一番事业呢？那肯定是有原因的呀，那是因为少阴寒邪入侵到人体。少阴寒邪入侵到人体，那么少阴肾阳就一定要出来奋起抵抗，而少阴肾阳正准备奋起抵抗的时候，刚好这个病人有肝郁，它不让阳气出去了，这个时候才形成了四逆散证。也就是说，四逆散证的形成，是由于少阴寒邪入侵，少阴阳气想奋起抵抗，被肝郁所阻挠。
那么问题又来了，少阴的寒邪入侵人体，少阴的肾阳出去奋起抵抗，为什么会被肝郁所阻挠呢？肝不让它出去，它就不出去了呢。好，这里有几个方面的问题啊。第一，我们要搞清楚足少阴肾经的经络走向。《黄帝内经·灵枢·经脉篇》原文说：肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中。以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者：从肾上贯肝、膈，看到没有，它的原文有其直者：从肾上贯肝、膈。也就是说。少阴肾阳要循经出来与少阴寒邪相斗争的话，它是要经过肝和膈这个地方，必须要经过肝。那么它要经过肝，少阴阳气要出去与少阴寒邪做斗争，它必须要经过肝。如果此时这个患者刚好是一个肝郁气滞的患者呢，它就会将什么？将从肾所来的肾阳被肝气郁滞在体内，使其不得外达，也就说它并不是阳气有多虚少，而是阳气被肝郁所遏制了，不能出来。
好，那么阳气被肝遏制不能出来，那么阳气到达四肢末梢的就会变少，就会出现什么？就会出现四逆哦，就是手足厥冷。它的手足厥冷根本就不是因为阳气太虚少，而是因为肝郁阳被遏制住，不能让它出来。它不能出来啊，没有让它出来，就这么个意思。
所以出现四逆散方的这个患者，很多情况之下，都是这个患者本身平时就有肝郁的体质。就有肝郁的这个基础体质，就比方说这个肝郁的基础体质，如果感冒了之后，很容易形成小柴胡汤证，是一样的道理。如果一个人感冒了啊，感受了外感伤寒，如果他平时就有胃火，那么他就容易变成阳明病。如果他平时就有肝郁，他就容易变成什么？少阳病。如果说这个人这个伤寒是入心少阴经，而这个人又有肝郁的话，那么他就容易变成什么？四逆散证，就这么简单。正所谓邪之所凑，其气必虚。就这个道理。
好！那么问题来了，为什么四逆散有这么多的或然证呢？或咳；或悸；或小便不利；或腹中痛；或泻利下重；为什么有这么多或然证呢？那是因为少阴寒邪入侵到人体，由于肝郁阳遏，它得不到抵抗，于是乎这个少阴寒邪就在人体呀，到处窜。窜到哪里就欺负到哪里，窜到肺就咳，窜到心就悸啊，窜到膀胱就小便不利，窜到腹部就腹中痛，泻利下重等等等等。这都是少阴寒邪在人体内没有得到抵抗而出现的一些临床表现。为什么不抵抗啊？因为肝郁阳遏，阳被遏制住了。
好，那么为什么我说或咳，或气悸，小便不利，腹中痛，泻利下重，通通都是少阴寒邪没有得到抵抗而出现的临床表现呢？大家请看这些症状，他用的都是什么药？咳者，五味子、干姜各五分。加五味子、干姜各五分，这是干什么？干姜可是去寒邪的，是不是？如果你这个咳不是因为寒引起的，你加干姜，为什么要加干姜啊？是不是？这不就是和小青龙汤证差不多了吗？它的加减法和这个真武汤的加减法不是差不多吗？真武汤不是咳者，加五味子、细辛和干姜吗？是不是？真武汤小便利者去茯苓，我们这个小便不利者加茯苓。是不是一样的啊？所以很显然它是寒邪呀，所以少阴寒邪由于得不到少阴阳气的抵抗，如果侵袭到肺，它就要加五味子和干姜啊，干姜它可以温阳驱寒，五味子可以敛肺气、止咳，并主下利。为什么并主下利呀？因如果下利的话，那么它一个伤脾阳了，那么干姜刚好可以温脾阳。五味子能够敛肺，它也能够敛肠。因为什么？肺与大肠相表里啊。比方说，我们后世医家有个方子叫四神丸，那治疗五更泻，可以拉肚子的，是吧？那么它里面就有五味子，可以治疗下利啊。
我们这里有必要说一下，他为什么用了一个分啊，这里的分啊。是这个比例，把它说成一种比例，理解成一种比例更好一些啊。这甘草、枳实、柴胡、芍药各十分啊，就是它们是等份的，各十分。那么，加五味子干姜各五分，就是比这个甘草、枳实、柴胡、芍药少一半的量啊，各五分嘛。就是把它当比例看啊。这样理解会更好一些啊。
悸者，加桂枝五分。心悸呀。那么心悸，少阴阳虚导致的心悸应该用什么？是不是用桂枝甘草汤啊？那四逆散本来就有甘草啊，有炙甘草，那再加桂枝就可以了。所以你看，桂枝温性的药，干姜温性的药，你还说它不是去寒邪的吗？是不是？紧接着，小便不利者加茯苓五分，小便不利加茯苓五分，它为什么加茯苓五分就可以了？不用其他温性的药啊，因为它这里本来就是阳郁嘛。肝郁阳遏嘛，所以它这个地方通阳不在温，而在利小便。也可以借到这里来，所以它只要把小便一利，那阳气就通了呀。所以它把茯苓用来利小便，阳气自然而然就可以通啊。
腹中痛者加附子一枚，炮令坼。这个坼是指分开的意思啊，就是用炮附子啊，不是用生附子，它是炮，还把它分开。附子不是温性的吗？附子在这里起到温经止痛的效果，他肚子痛嘛。为什么这里腹中痛，四逆散里面有芍药，它还要加附子啊。因为这个腹中痛是少阴寒邪引起的，那寒邪引起的痛用芍药就不行了啊。所以它这里用的是炮附子啊。
所以，这都是寒邪引起的，是少阴寒邪引起的。泻利下重者，它是干什么？它是煮了薤白，薤白是干什么的？薤白可以通阳散寒，行气导滞啊。那么如果阳气郁遏导致泻利下重啊，仲景就用薤白来通阳散寒，行气导滞，正所谓气行则后重自除嘛，是吧！所以它通阳气，它这个通阳气呀，是可以更好的把四逆散里的阳气把它通出来，协助四逆散通阳气，它自己又能够什么？散寒气啊。还能够行气导滞，所以气行则后重自除，它用的是薤白啊。
在《金匮要略》里有个方子，叫瓜蒌薤白白酒汤。它也是通阳气，是吧？它通的是胸阳啊，它通的胸阳，胸阳相当于什么？通的是少阴心阳；而在这里呢，它通的是少阴肾阳，是吧？所以它能通少阴的阳气啊。《金匮要略》里的瓜蒌薤白白酒汤啊，它是通胸阳，也就是少阴心阳，而在我们四逆散这里呢，它通的是少阴肾阳。所以薤白是可以通少阴阳气的好药啊，良药。
这样一来，用四逆散解郁透阳，阳气外透，就可以有抵抗少阴寒邪的这个能力了。那么它的或然证，或咳、或急、或小便不利、或腹中痛，或泻利下重、这些或然证呢，我们都可以通过四逆散的加味，来对证治疗，随证治之。所以这个四逆散，你还认为它不是少阴病吗？如果不是因为少阴寒邪入侵，它会出现这么多或然证吗？如果不是因为少阴寒邪入侵，它需要用阳气出来奋起抵抗，结果被肝所郁吗？所以它仍然是少阴病，只不过这个患者的体质有肝郁而已。
那么有的人可能要问了，那么这个四逆散方为什么会出现在这个地方？嗯，它的位置怎么是318条啊？不是在其他地方啊？那是因为四逆散讲的是把阳郁在内部。郁在内部是会化火的，虽有寒邪入侵，但是阳气如果内郁的话就会化火。你看，这就是为什么柴胡它是除了能疏肝以外，它还能够清热呢，是吧？芍药还能养阴清热呢，所以，阳气如果被郁遏住了，久之必化火，可是318条还没化火，化火了就成了什么？化火了就成了少阴热化证了。
那我们看一下319条讲的什么？猪苓汤。猪苓汤不就刚好是少阴热化证吗？而猪苓汤的少阴热化证过后是什么？是320条，321条以及322条的少阴热化的急证，急下存阴的大承气汤证。
那么你认为四逆散在这个地方是不是刚好承上启下呀？因为前面讲的寒，后面又要讲热，因此四逆散在这里刚好承上启下。它里面热，热在有阳被郁在里面，随时可能化热。寒，寒在它有少阴寒邪仍然会产生这么多的或然证，所以它承上启下。而下面的319条的猪苓汤证是少阴热化证，而320条至322条是少阴热化津亏，真阴大伤、少阴三急下之大承气汤证。现在我们明白它条文前后的关联和仲景的条文排列的良苦用心了吧。
所以我们看这个《伤寒论》一定要整体来看啊，一定要搞清楚它背后的逻辑。他为什么这么摆条文？这个条文的顺序为什么是这样的？为什么四逆散它就是个少阴病？很多医家说它是少阴病的类似证呐，为了鉴别诊断呐，那都是没有明白仲景本意的，那都只是学在表面，根本就没有深入了解《伤寒论》。请恕我直言啊，虽然古往今来1800多年来，绝大多数医家不承认它是少阴病，证明了他们根本没有搞清楚这个背后的逻辑。虽然他们也名垂青史，也成为大家，但是在这条条文上，我认为他们没搞明白。
好，我们看一下这节课之前的开篇诗四逆散。少阴阳气被肝郁，那这一句就简单了啊，因为少阴的阳气被肝郁所遏。肝郁阳遏，遏制住了，它到达不了四肢，因此他出现了四逆。第二句：寒邪入侵无所惧。那里阳气都被遏制住了，那么我是少阴寒邪，我循着少阴经而来，你少阴的阳气被遏制住了，没有人抵抗我了，所以我无所畏惧。我在身上到处跑，我就出现了很多的或然证。第三句：解郁达阳四逆散。那么我们用四里散疏肝解郁，使阳气透达。最后一句：加味治之诸证愈！那加味治之是指四逆散在不同的或然证加不同的药，那么这些或然诸证呢，都可以痊愈。所以这一首小诗完全的表达了仲景对四逆散的最全面的意思啊，比较全面的概括啊，少阴阳气被肝郁，寒邪入侵无所惧，解郁达阳四逆散，加味治之诸证愈。肝郁、所惧、诸证愈一二四押韵啊，简直完美。
由于这个四逆散，它可以起到疏肝解郁啊，透解郁热，能够使阳达四肢，它可以治疗肝郁气滞，阳气内郁的各类疾病，比方说慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎、胆囊炎啊、肠易激综合征、慢性肠炎啊、功能性消化不良啊、腹胀、食欲不振等，它还可以治疗抑郁证、焦虑证、失眠啊、不明原因性低热，当然一定要证属这个肝郁阳郁的这种证型才能用啊。还能够治疗月经不调、痛经、肝郁性不育证，以及非阳虚性手足冰凉、慢性前列腺炎、泌尿系感染、痛风啊、高尿酸血症等等。另外，它还可以治疗，由于肾阳阳气不能达于生殖器的阳痿早泄。
因为我用四逆散曾经治过阳痿早泄啊。之前我刚刚行医的那些年，治疗过很多阳痿早泄，大部分呢是肾阳虚引起阳痿，肾阴虚引起早泄，阴阳两虚呢，阳痿早泄都有。也有肝胆湿热下注引起的阳痿早泄，用龙胆泻肝汤的啊，肾阳虚引起的阳痿早泄用右归丸，肾阴虚引起的阳痿早泄用左归丸。可是有一天呢，我治了一个阳痿的病人，怎么治都没有效，左归丸，右归丸，左右归丸一起上，一点用都没有啊。后来我就发现他可能不是由于肾虚引起的啊，于是乎，我就问他和他夫人的关系怎么样，他说呀：“他夫人脾气不好啊，他一句话说错，就有可能被骂的劈头盖脸”。我就明白了，我说你长期被你夫人打压，那你心情肯定不好。他说：是。我就明白了。我说你这是肝郁性阳痿呀，那么肝郁肾阳不能够达于四肢，叫四逆。那么男性生殖器，我们尚且把它认为是第五肢吧。那么如果说阳气不能够到达男性生殖器，它是不是一样会阳痿呢？嗯，所以是四逆给了我这一个启发。于是乎，我就用四逆散啊，然后调理他的心情，让他不要在内心深处惧怕他的夫人，特别是同房的时候，更加不能惧怕，不能有郁闷。另外，我也跟他夫人做工作，我说你爱人，他是因为怕你啊，心情不好导致的阳事不举，它并不是所认为的什么没用啊，什么不能雄起呀，要那个没用的男人呢，不是这个意思，是因为你欺负他狠了，他肝郁，心情不好，他的肾阳被遏制住了，到达不了生殖器。所以呢，一边给他夫人做工作，一边又给他吃了这个四逆散的加味方。结果调理了一段时间之后，这个阳痿彻底的痊愈，所以后来我在治疗阳痿方面又有了一个新的思路，
所以我后来创了一个方子啊，叫达阳起痿丹啊，达阳起痿丹，这个达阳起痿丹是我本人原创。那么它的成分是柴胡、芍药、枳实、炙甘草、香附、远志、合欢皮、石菖蒲、当归、砂仁、海参、蜈蚣啊，就这几味药。用这几味药来治疗肝郁阳遏型阳痿效果非常的好啊，这个方子呢，被我收录在我的第二本书《医门推敲第二部》里面阳痿的第一个方子。达阳起痿丹啊，通达阳气可以起到治疗阳痿的目的啊，叫达阳起痿丹。大家可以在百度上搜索达阳起痿丹。也是来源于本人作品《医门推敲第二部》男科篇的阳痿第一个方。
好！在此呢，我感谢大家的对我的支持！如果大家觉得我的这一本《伤寒论》讲的详细啊，也解读了很多前人没有解读过的内容，他们没有想到的一些方方面面，我尽量的能够做到让大家清楚明白的掌握更多未知领域的知识。正所谓为生命立命。为天地立心，为生命立命，为往圣继绝学，为万世开太平。虽然是口号，但是如果我们孜孜不倦的一点点努力去做了，万一有一天我们实现了呢？好，这节课讲到这里，各位再见！
