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张胜兵品《伤寒》
第269讲：少阴病（317条 · 少阴格阳证通脉四逆汤）
通脉四逆汤
里寒外热利清谷，少阴格阳厥逆伍，
脉微欲绝不恶寒，通脉四逆加减主。
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的23:23，感谢大家守候在手机或者电脑旁来收听我大家讲的《伤寒论》，今天我们讲《伤寒论》第317条条文。
好，我们先看条文的原文。
第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方
炙甘草二两 附子大的一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉既出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
那么，我们仅从字面意思来理解这条条文啊，可以这么去理解：得了少阴病，患者出现了腹泻拉肚子，而且还完谷不化。里面感觉寒，而外面却有热。脉象微小，按之欲绝。手足逆冷，身体反而不怕冷。这样的情况呢，应该用通脉四逆汤来治疗。如果病人出现脸色发红。或者腹痛，或者干呕，或者咽痛，或者腹泻止而脉搏伏隐不现等症状，治疗处方应当随证加减。通脉四逆汤方，炙甘草二两，生附子大者一枚，干姜三两，强人可四两。以上三味药物，用三升水煮取一升二合药汁，滤去药渣，分两次温服。服后脉搏显现，则病将痊愈。如果脸色发红的呢，加九茎葱白；腹痛的呢，则去掉葱白，加二两芍药；呕吐的呢，加生姜二两；如果有咽痛呢，则不用芍药，加一两桔梗；腹泻之后脉搏仍不显现的话，就要把桔梗去掉，加二两人参。只有在病证与方药适用相合的时候啊，才可以这样用。
好，那么这条条文它和上条条文真武汤一样，它有加减法。那么有加减法的条文一般都会有倒装结构啊。那么316条是这样，317条也是这样，如果我们把倒装结构还原，应该是哪样的呢？应该是这样的：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆。脉微欲绝，身反不恶寒。好，这个地方的后面应该紧接着通脉四逆汤主之。这个通脉四逆汤应该在身反不寒的后面，而后面其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出，这个叫或然证，就是有可能出现的。加上后面的加减法，我们如果把它再整理一下，整理到更清晰的话，我们应该这么整理啊：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，通脉四逆汤主之。其人若面色赤，看啊，其人若面色赤，加葱九茎；或腹痛，去葱加芍药二两；或干呕，加生姜二两；或咽痛，去芍药，加桔梗一两；或利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。应该是这样的。就是加减法，或然证与加减法我们融合在一起去理解的话，那么这样把这个归位啊，把这个加减法和这一个倒装句全部归位的话，还原的话，那么就是我刚才那种顺序。因为这样更容易理解。
好，我们接着逐字逐句的看一下啊。少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。这个是总纲。也就是通脉四逆汤的这种情况，那么下利清谷，四肢厥冷，这本来就是什么？四逆汤的证。但是四逆汤呢，却没有脉微欲绝和身反不恶寒，里寒外热，没有这个。所以通脉四逆汤和四逆汤的区别，它在于什么？在于身热啊，身反不恶寒；里寒外热，身反不恶寒。这是它临床当中的重要的鉴别要点。
四逆汤正常的脉象是沉或者细微；通脉四逆汤的脉象呢，是脉微欲绝，所以呢，通脉四逆汤，它是一个重症的四逆汤，重症的四逆汤证。你看他用药都不一样，他用药和四逆汤用药是一样的，只是剂量不同啊。他用的附子啊，生附子啊，大者一枚，干姜三两，强人和四两，这都是什么？这都是比四逆汤的附子和干姜的剂量要大。
为什么附子、干姜的剂量会大呀？因为通脉四逆汤是阴盛于里，阳气衰微至极，它比四逆汤更为严重。所以它不仅有下利清谷，手足厥冷，而且脉微欲绝，由于里寒太盛，阳气被格绝于外，才出现了里寒外热。是真寒假热啊，内真寒而外假热。所以他身反不恶寒，即使他四肢厥逆，他的身上反倒不恶寒，因为他有假热在外面，虚阳在外面。阴寒太盛，直接把阳赶出去了。这个就什么？这个就叫少阴格阳证。阳在外而阴在内，格阳了，所以它比四逆汤更重。我们之前讲过白通汤叫戴阳证，是阳在上而阴在下，戴阳证严重的时候也会出现死症，比方说白通加猪胆汁汤，它也有可能是出现死症的。
戴阳证为阳上阴下，也是受阴所格拒。格阳证呢，是阴在内而阳在外，阳被格拒在外了。所以它们都是什么？都是重症。只不过白通汤呢，它除了是重症以外，它还是急症。它是寒邪入侵人体，突然产生的戴阳证。而格阳证，本条的格阳证呢，它是在四逆汤的基础之上更加的严重，也就是说，它里寒更重，它可以由慢性的阳虚变化而来。
而白通汤证呢，从条文的这一个角度来讲，它是一个急症，是少阴寒邪出现的戴阳证的急症，因此啊，白通汤它紧跟着半夏散及汤，就是因为它是从外而来的急症。而通脉四逆汤呢，它是紧跟着真武汤的，所以它是由阳虚然后再感受少阴伤寒之后出现的重症的四逆汤证。
所以，通脉四逆汤证是本身就有阳虚，有一个渐变的过程。白通汤呢，是急症啊。相比而言，白通汤比通脉时的汤更为急，来的更快。
而白通汤有可能会变成危症，因此呢，这个白通汤之后，第314条之后，马上又出现了315条的白通加猪胆汁汤。而通脉四逆汤，虽然说它是四逆汤的重症，很严重，这格阳证也很严重，那么它也有可能变成什么？变成危重症候。因为《伤寒论》第390条出现了通脉四逆汤啊，通脉四逆加猪胆汁汤，它也有加猪胆汁汤的方，后面我们学到390条再讲加猪胆汁汤啊。
好，那么戴阳证的白通汤，格阳证的通脉四逆汤，说白了，通脉四逆汤就是一个什么？就是一个重症的四逆汤证。那么重症的四逆汤证，它是格阳证，既然格阳证是阳在外而阴在内，那么有没有可能它也会同时伴有戴阳证呢？当然会。如果说格阳证，它的这个阳被格在上部居多，体现出其人面色赤的话，那么它就同时伴随有戴阳证。那么戴阳证的重点药是什么药啊？白通汤里我们也讲了，它既然叫白通汤，就是因为葱白而命名的嘛，所以葱白是它的重点药物。
我们说了，葱白它是可以辛温而散，通阳，能使被格于上的阳气得以下达，起到宣通上下之作用。因此，如果说出现了其人面色赤，那么就是什么？就是阳被格在上的这种情况，那么这种情况叫戴阳证。我们仍然采用加葱白。而加葱白呢？白通汤加的是什么？葱白四茎，因为白通汤本来是个急症，它干姜一两，生附子一枚啊，它的剂量小的多。它是急症，所以它没有甘草。没有炙甘草，它是急症。
而通脉四逆汤呢，通脉四逆汤我已经说过了，它是一个四逆汤的重症，它有炙甘草。因为通脉四逆汤的重点在于补阳；而白通汤的重点在于驱寒。炙甘草呢，刚好它也具有补益作用。而且通脉四逆汤的附子，它的剂量又大一些，甘草还可以解附子的毒性啊。而这个时候，如果通脉四逆汤也出现了戴阳证的话，那么它要加葱白。只不过，葱白四茎不够，他加了九茎，为什么不够啊？因为这个是重症，白通汤是急症。急症和重症的区别。
重症用药就要重，急症用药就要快，所以重（急，口误）症没有炙甘草，重症虽有炙甘草，但是它的附子用量却大一些，干姜用量也大。哪怕就是通阳的葱白也大，它有九茎啊，白通汤只有四茎啊，比它一倍还多。
所以有很多医家搞错了，他把通脉四逆汤啊，插到什么？其人面色赤的后面，这个就不对了啊。倒装结构，倒装到身反不恶寒这个地方，其人面色赤是或然证里的。第一个就是格阳证不一定会具备戴阳证，不一定会面色赤啊，不然的话，它后面会有加减法，怎么加的葱呢？为什么通脉四逆汤里面不直接把葱加进去呀，还要在加减法里加呀？既然是加减法里加的，那么面色赤就一定是个或然证。所以通脉四逆汤本来是没有面色赤这个临床表现，其人面色赤是或然证里面的，兼有戴阳证才出现的，所以他才加葱九茎。
那么或然证的第二个，他说的是腹痛，腹痛去葱加芍药二两，那么为什么加芍药二两啊？很显然，这里的加芍药二两和上一条真武汤里面有芍药是一个意思。真武汤里面为什么有芍药啊？因为芍药是用来止痛的。止什么痛啊？因为这个寒水在腹部，导致腹部经脉拘急而腹痛。那么通脉四逆汤里也会出现呢，因为它有内寒，里寒外热嘛，它的寒可以导致腹部的经脉拘急，一样可以出现什么？腹痛。所以这个芍药和真武汤里的芍药都是用来止痛的啊，都有这个作用啊，都可以用来止痛啊。只不过真武汤里的芍药除了止痛以外还有其他作用啊。上节课我们已经讲过了，在这里我们就不多说了啊。紧接着他说：呕者，加生姜二两。生姜可以止呕，我们上节课已经讲过了，在316条里面，真武汤里面已经讲了，因为真武汤的加减法里面他怎么说的，他说若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。你看是不是一样啊？去止呕的都用的生姜啊。可是它们却有一个不同之处，真武汤里面，它加生姜的时候去掉了附子，可是通脉四逆汤里面加生姜的时候，并没有去附子。
有的人就想不通了，有很多医家解释的也不对。很多医家认为，这两个里面肯定有一个是错的。若呕者去附子加生姜，是真武汤里的加减法。呕者加生姜二两，并没有去附子，是通脉四逆汤里的加减法，所以它们俩肯定有一个是错的。其实不然，它们俩一个都没错。至于为什么去附子加生姜，在真武汤里面，我上节课已经讲过了啊，是为了急则治其标啊，附子辛散，恐其对这个止呕产生这一个相反的作用，或者不利的因素，所以暂时去掉附子，用生姜先止呕来治标。所以，真武汤去掉附子加生姜，是因为它以呕为主要临床表现。因此呢，我们先把附子去了，加生姜先把呕止了之后，再可以加附子温肾阳治其本，所以呢，叫急则治其标，缓则治其本。
那么有的人问了，你真武汤说附子对生姜止呕会有一定的不良反应，不良作用。那你这个通脉四逆汤不是一样的吗？不是一样会附子有碍生姜止呕吗？没错，这个附子虽然有碍生姜止呕，但是通脉四逆汤是干什么的？通脉四逆汤是一个急救方啊。通脉四逆汤已经是格阳证了，附子是它的君药啊，相当于是它的主药啊。没有附子去寒温阳，这个急症怎么救啊。而真武汤并不是一个急救方啊，他如果呕的厉害，他可以把呕作为主要矛盾，先止呕。可是我们通脉四逆汤，如果有呕的话，是不能把呕作为主要矛盾的，只能作为次要矛盾。为什么？因为它是一个格阳证，很严重的，附子是绝对不能去掉的。去掉之后有可能会死人的了，因为这个病人有格阳证，里寒外热，附子切不可去。
而且没看到附子用的是生附子，还是用大的生附子吗？而真武汤用的是炮附子，所以真武汤炮附子，是不可能急救用炮附子的，急救用的都是生附子的。所以呀，通脉四逆汤是急救啊。那么，既然是急救，附子这么重要，即便是它对于呕有一定的妨碍作用，也不能去掉，因为你去掉了之后，有可能这个病人连命都没了，还止什么呕啊。所以通脉四逆汤呕者加生姜并不去附子，而真无汤要去附子。因为真武汤它并不是一个急救的方子，附子在里面也不会起到急救的作用。因此他先用生姜止呕，后再加附子。
先用生姜止呕治标，再用附子来以治其本，这叫急则治其标，缓则治其本。而317条，它的急急在里寒外热的格阳证，附子才治其急，生姜不治其急，救急，因此他没有去掉附子。所以这两个加减法里面都有呕者加生姜，一个去附子，一个不去附子。两个都是合理的啊，合情合理，没有任何错误。
好，紧接着他说：咽痛者去芍药加桔梗一两啊，咽痛，为什么咽痛啊？芍药为什么不能治咽痛啊，桔梗能够啊？我们之前不是讲了少阴咽痛的吗？桔梗汤嘛，是不是？桔梗是能够治疗少阴咽痛的。而芍药为什么不能呢？因为芍药它敛阴。如果咽喉痛，你用芍药，你去敛阴的话，那么敛阴留寇啊，留邪，敛阴留邪。芍药有敛阴留邪的弊端，但是桔梗却没有，桔梗治疗咽痛不会留邪啊。
这个芍药啊，酸敛阴柔，它除了有留邪之弊以外，它还不利于阳气的宣通。那么，我们看一下《伤寒论》第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。他为什么把芍药去掉呢？嗯，因为芍药不利于胸阳的宣通，所以把它去掉了。所以但凡胸阳不振的这种情况，仲景从来不用芍药。即使有芍药的方子，他也把芍药给去掉。
而我们这个少阴病啊，受到少阴寒邪的侵袭啊，它本身就肾阳虚，结果出现了什么？四逆汤的重症，还出现了格阳证。你这个时候由于这个咽痛而用芍药的话，那么这个咽部是连接内外的一个通道，这个时候不能用芍药。芍药止痛只能止腹痛，用它去止腹痛，绝对不能用它去治疗这种戴阳证或者格阳证的咽痛。因为腹痛本身就在里，不存在着阻碍内外阳气的宣痛，知道吧？而咽喉部呢，它是连接内外的通道，是重要的关隘。这个时候，它这个地方疼，千万不要用芍药啊，只能用桔梗。桔梗还能够宣发肺气，多好啊，它具有宣通的作用，而芍药却是收敛的作用，所以是不能用啊。
利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。利止就是没有拉肚子了，但是脉还没有出来，说明什么？说明他太虚了，这个拉肚子呢，下利清谷呢，伤了阴啊，而它本身又是阳虚啊，所以呢，他是阳气也虚，津液也亏。这个时候仲景就主张加人参二两。而人参，我们在太阳病里的白虎加人参汤里面早就讲过了，汉代的人参它不是今天的东北人参啊，它是山西的啊，产在山西的一种啊。我们现在叫党参了，已经不叫人参了。
那么，他们那个时候用的那种人参呢，它可以补气，还可以养阴，有点类似于今天的西洋参，功效有点类似于这个啊。因为在这个《伤寒论》里的人参是可以养阴的，因此这里的人参既可以补气，又能养阴。养阴呢，来补充这一个下利的伤阴，把这个阴伤的阴补起来，又能够鼓动阳气生长啊。鼓动阳气，让这个脉搏能够慢慢的起来，所以他加了人参二两，就这么个意图啊。
所以这个通脉四逆汤啊，它是在四逆汤中倍用了干姜，并加重了附子，而且是生附子，以急祛内寒而恢复即将脱越之阳气。而在加减法里面，面色赤是属于戴阳证的表现，也叫虚阳浮越。这个虚阳浮越的面色赤啊，一定要与阳明病的面和赤色啊，要相鉴别。面和色赤啊，它们那个也是红，都是红色，都是脸发红，但是虚阳浮越的戴阳证的红呢，它是红而娇嫩，游移不定啊，而且还伴有其他的寒证的表现；而阳明病的面和色赤是面部通赤，而且颜色深红，伴有其他的热证。
通脉四逆汤证呢，虽然有身热，反不恶寒，但是它和阳明身热恶热相比，阳明的身热是里热熏蒸，按之灼手；而本证身热是属于阳浮于外，病人虽然感觉到热，但是呢，热必不盛，就是不怎么热，它的热量比起阳明来说，那简直就是不堪一击，并且呢，这个虚阳外浮的这种热，如果你用手久久的按它，其实它又不那么热。实热证呢，这个阳明热呢，还有口干舌燥、大渴引饮等伴随症状。而格阳证这种假热，它一般情况下呀，他不怎么渴，就算渴，他也不想多饮，而且他饮的还是热饮，它和阳明热证的这个想饮寒啊，大渴引饮，而且是喜冷饮啊，完全不同，完全相反。这个不难比较啊，这个在临床当临床当中一定要注意，它们很容易区分。在这里呢，我就把它们对比的啰嗦一下。
这个通脉四逆汤啊，由于它是一个急救的方子。因此它可以治疗很多急症，比方说属于阳虚性心力衰竭，表现为四肢厥冷，脉微欲绝，冷汗淋漓。为什么它能够治疗这个呢？因为除了这条条文以外，我们370条，《伤寒论》370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。在厥阴病里面也出通脉四逆汤，它很明显的就是一个心力衰竭的这么一个临床表现啊。另外这个病态窦房结综合征啊，病态窦房结综合征如果是因为阳气不足导致的啊，心动过缓，心悸头昏等等等等，都可以用通脉四逆汤来加减治疗。
如果是西医所认为的低血容量性休克，感染性休克啊，雷诺病啊，甚至是寒性荨麻疹啊，这个是阳虚啊，它的病因是阳虚。他的这个证型属于阳虚的，都可以用通脉四逆汤来加减治疗。另外，阳虚有寒的这个支气管炎啊，这个阳虚有寒的严重腹泻啊，腹痛，甚至阳虚有寒、腰膝冷痛、阳痿、宫寒、不孕等等，都可以用它来加减。
好，我们看一下开篇诗通脉四逆汤。里寒外热利清谷，少阴格阳厥逆伍，脉微欲绝不恶寒，通脉四逆加减主。什么意思呢？就是里面有真寒，外面有假热，而且下利清谷。什么叫下利清谷？就是拉肚子、腹泻，里面完谷不化，还有没有消化的食物。这是第一句的意思；第二句：少阴格阳厥逆伍，这是少阴阳虚啊。阴邪格阳，阴在内而阳在外，而且呢，有四肢厥逆相伴随。第三句，脉微欲绝不恶寒。这个脉呢，甚至快微到摸不到了，这样的情况之下，它表面上还不恶寒。为什么不恶寒呐？因为他的虚阳被格绝在外，那这样的情况会出现很多的或然证啊，就是或面色赤啊，这个或腹通，或干呕，或咽通，或利止脉不出，就很多的或然证。那怎么办呢？最后一句话，通脉四逆加减主。用通脉四逆汤。根据具体的情况来加减治疗，就这么个意思。
好，这个美好的时光总是那么的短暂，为什么短暂呢？现在一转眼又到第二天了，现在已经转钟了，因为今天呢，是我在北京出差。刚刚回到上海，回到上海之后，我就在想这个《伤寒论》得赶紧讲完了，所以马不停蹄的赶紧给大家讲一节课。影响大家休息，实在不好意思啊，大家可以暂时不听，这节课可以改天再听啊，因为现在要睡觉啊。我们把它上传到公众号“张胜兵中医”，或上传到这个喜马拉雅“张胜兵品伤寒”。大家可以去听，反复的听啊，音频上传，那文字版本呢，在“张胜兵中医”这个公众号里面也将会全部公布。
好，感谢大家的收听，我是你们的老朋友张胜兵，感谢你们的守候和亲亲。我们下一节课不见不散，各位晚安！
