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张胜兵品《伤寒》
第268讲：少阴病（316条 · 阳虚水泛减肥神方真武汤）
真武汤
少阴阳虚寒水泛，水气变动多变幻，
加减治之邪水祛，真武镇水金不换！
大家好，我是张胜兵，现在是凌晨的1:18，感谢大家守候着手机和电脑旁，来收听我大家讲的《伤寒论》。那为什么今天会在凌晨1:18讲《伤寒论》呢？因为我原本计划今天必须要讲一节课，但是晚上因为有事耽搁了。但是，计划不能改变，所以这个《伤寒论》必须得讲啊。明天呢，我要出差去北京，在路上刚好可以补一觉啊，在飞机上睡一觉就可以了。那么现在呢，我打算花一个多小时的时间吧，应该至少得一个多小时吧，讲完这节课。把这个《伤寒论》第316条真武汤，给大家讲一讲。
好，我们先看316条条文的原文：
第316条：少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 炮附子一枚
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
若渴者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
那么这条条文呢，这个真武汤的方子里面有加减法啊，在《伤寒论》里面，但凡有加减法的方子啊，一般都是重点方剂啊。比方说小青龙汤，你看小青龙汤多么有名，它就有加减法啊。再比方说小柴胡汤，你看小柴胡汤多有名啊。再比方说四逆散。你看小青龙、小柴胡，四逆散，包括我们今天所讲的真武汤，它们有加减法，而这有加减法的几个方子，至今仍然是我们临床当中用的非常频繁而且长期出奇效的方子。所以呀，今天我们讲的这个真武汤，它也是临床当中非常重要，而且长期可以出奇效的方子。
虽然我们在太阳病里面的这个内容当中有涉及到真武汤的这个，但是并没有给出加减法啊。
第82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。那个是太阳病，汗出之后的证型啊。虽然发病的过程与我们这条不相同，但是呢，病因病机是一样的，都是因为肾阳虚水气为患。
虽然真武汤曾经在太阳病里出现过，但是重点的讲解仍然在少阴病里面，也即是今天所讲的第316条条文，所以今天呢，我们对真武汤的解读会更加的详尽。
好，那么仅通过这一条条文的字面意思，我们可以这么理解：得了少阴病，过了两三天仍然还没有好，到了四五天的时候呢，患者感觉到肚子痛，小便不通畅，四肢沉重并且疼痛，未经攻下而腹泻，这是阳虚并夹有水气的缘故，应该用真武汤来治疗。病人呢，如果出现了咳嗽，或者小便不利，或者腹泻，或者呕吐等症状呢，治疗的这个处方当应该随症加减。
真武汤方，茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，炮附子一枚。以上五味药，用八升水煮取三升药汁，滤去药渣，每次趁温服七合，每日服用3次。如果咳嗽呢，加半升五味子，一两细辛和一两干姜；如果小便通畅，就去掉茯苓；如果腹泻，就去掉芍药，加二两干姜；如果呕吐，就去掉附子，加大量的生姜，加上（足）半斤。
好，这条条文它有明显的时间线，少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，你看这条条文和我们前面讲的第307条几乎一样，我们先看一下307条条文。
307条条文，他说：少阴病。二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。你看为什么316条条文和307条条文的前面部分是一样的，而中间却隔了10条条文呢？为什么不一起讲呢？还要隔10条条文再来讲呢？前面的这个时间，以及腹痛、小便不利，那全部都一样。为什么？为什么这么相似的两条条文要分开来讲啊？那是因为少阴病从301条开始，始得之。少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之，是少阴伤寒第一天；得之二三日呢，是麻黄附子甘草汤，是302条。紧接着就讲了黄连阿胶汤，得之二三日以上的少阴热化病，少阴热化证啊，是心火的；然后讲了热化就要讲寒化，就开始讲附子汤，304条的附子汤和305条的附子汤，讲的是少阴寒化在肢体上的表现；304条讲的是少阴阳虚寒化在肢体的表现啊，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305条是少阴以肾阳虚，肾阳虚有寒在肢体上的表现，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉着，腹胀，主之讲完以后，那么就开始讲少阴伤寒循经。
循什么经呢？循足少阴肾经从下至上的不同的临床表现。所以足少阴肾经从下往上经过下焦的时候，就出现了少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。是少阴伤寒从足少阴肾经开始，从下至上啊，在肢体的讲完了之后就开始讲，因为少阴肾经它从腹部，然后上到胃部，再到胸部，再循咽后，夹舌本，是不是？所以呢它有个二三日至四五日，是指前面的少阴伤寒没有好，循经然后到达了下焦部。足少阴肾经循行到小腹部，下焦部，出现了什么？这个利在下焦啊，这个便脓血，利在下焦而下利不止，便脓血用桃花汤。利在下焦用的是桃花汤，它是足少阴肾经经寒所引起的，而且是什么？寒邪伤及血分，因为它便脓血了嘛。所以是少阴寒邪经过下焦自下而上啊，经过下焦伤及血分而出现的临床表现，用桃花汤来治疗。
紧接着桃花汤讲完之后，那么少阴经寒经过中焦的时候，又出现了309条的少阴病，吐逆，手足厥冷，烦躁欲死的吴茱萸汤证。那么吴茱萸汤证讲完之后呢？这个自下而上的少阴经寒就开始往上再走，就走到什么？走到胸以及喉咙部，出现310条的少阴病，下利，咽痛。胸满，心烦，猪肤汤主之。那么猪肤汤讲完呢，基本上就是少阴肾经自下而上的这一个循行部位和发病规律，以及证型和处方都已经给出了。
紧接着311条少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不瘥，与桔梗汤。这个少阴咽痛呢，和前面的猪肤汤的少阴咽痛是完全不同。因为它是什么？它少阴病，二三日，根本就不是自下而上，它是什么？是自上而下。自上而下，所以少阴病第一天的时候是少阴伤寒。二三日，从上至下的话，哎，它直接从上往下来的时候，就出现了什么？咽痛。因为它只有二三日嘛，而少阴经寒自上而下的过程当中出现的少阴咽痛，一个是甘草汤，一个是桔梗汤。紧接着312条的苦酒汤，是因为它的这个少阴经寒化热之后啊，更严重了，已经出现了咽中伤，生疮，不能语言，声不能出，于是乎就有苦酒汤。这是指少阴经寒敌不过少阴正气的时候而化热的情况。
紧接着他又讲少阴经寒如果是敌得过正气呢，就出现了什么？313条的半夏散及汤的少阴咽痛，因为这个少阴咽痛是半夏、桂枝、甘草。是正敌不过邪。正敌不过邪，这个咽痛就会是什么？是寒，是寒性的少阴咽痛，因此桂枝甘草汤来补心阳。所以它是少阴心阳不足，敌不过少阴寒邪出现的半夏散及汤，是以寒为主的少阴咽痛。
那么如果寒再重一点呢？那么就会出现什么？直接伤及元阳，出现什么？戴阳证。于是乎，313条之后，314条马上就出现了白通汤证。因为白通汤是戴阳证嘛，因为寒邪太重，就直接伤及元阳。那么白通汤之后呢，立刻又给出了315条的白通加猪胆汁汤，为什么？因为如果这个外界的极寒侵入人体，产生戴阳证而出现死证呢，所以这叫危症，又出现了白通加猪胆汁的危症，因为它可能什么？服汤，脉暴出者，死；脉微续者，生。它可以死，出现死证。所以就讲了寒邪太重，正气不敌的死证和危症。
那么再看我们316条，你就可以理解了吧。少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利。虽然和307条的桃花汤前面的内容是一致的，但是来源完全不同，因为307条是指少阴经寒经过下焦时候，邪入血分，形成了桃花汤证，而316条是寒邪自上而下，没有出现危症的时候，就是没有出现白通汤和白通加猪胆汁汤的时候，伤及了肾阳，而寒水泛滥的证型，所以它得病的时间虽然和桃花汤一样，但是它得病的渠道和方向完全不同。
所以316条得病的时间和桃花汤是一致的，但是桃花汤是从足少阴肾经的经寒自下而上而来，而真武汤是从少阴寒邪自上而下而来，寒邪直接入心（肾），因为此人肾阳虚。所以少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛。为什么会出现腹痛，小便不利，四肢沉重啊？那是因为患者少阴阳虚寒邪入侵之后，少阴阳虚加重。少阴阳虚加重，这个肾阳虚到一定程度之后，再加上出现这个体内水气不化，寒水泛滥。
那么既然肾阳虚到一定程度之后，那么就会出现什么？肾火不能暖脾土。少阴寒就会什么？就会导致太阴寒。少阴阳虚而引起太阴虚寒，这叫肾火不能暖脾土，因为脾是太阴嘛，肾是少阴嘛。那么肾火不能暖脾土，而寒湿就会困脾土了。而脾是干什么呢？脾主大腹与四肢，是不是？因为太阴主大腹与四肢嘛，太阴脾。
那么寒水泛滥，肾火不能暖脾土，太阴脾又主大腹部与四肢，那么寒水如果在腹部的话。这会出现什么？腹部经脉拘急而腹痛。寒水如果出现在四肢的话，那么四肢经脉拘急，四肢也会疼痛。而寒水在四肢就会导致什么？四肢沉重。因此，这里的腹痛，四肢沉重疼痛，全部因为肾火不能暖脾土。少阴阳虚而出现的太阴虚寒。明白了吧，这个就和桃花汤里面的寒入血分不同了。这个就没有入血分，这个呢是水气不化，在气分，气分影响到这一个寒水泛滥啊。所以一个在血分，一个在气分，完全不同啊，临床表现也不同。
而寒水泛滥，水湿都聚集到了四肢，还自下利。因为太阴脾有寒湿，它会出现下利啊。那么下利就会带走很多水分，而水湿呢，又有一部分在四肢，那么就没有多余的这个水分变成尿液，因此就有可能出现小便不利。
这就是少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，真武汤主之。那么这种解读是最合理的。那么，既然是有水气，那水气变动不居，所以呢，它变化莫测。真武汤，它说的是水气在肠道而下利，水气在四肢而沉重疼痛。那么如果水气不在肠道，不在四肢呢？如果水饮射肺呢？所以他就说其人或咳，就可能会咳嗽。这个或就是可能，也称之为或然证啊。或然证就是有可能出现的证啊，所以其人或咳，就是或然，有可能会咳这种情况呢，是寒水射肺的时候出现的。或小便利就是有可能小便不利，也有可能小便利。就是如果这些寒水并没有影响到津液的这一个流失，大量的流失影响小便的话，小便也有可能是利的。或下利，也就是说，有可能它不下利，有可能它下利，因为这或是可能的意思嘛。也就是说如果是水饮在肺，它有可能不下利哦，是不是？那么水饮在肠，它就下利。或呕者，如果水饮在胃呢？那水饮在胃，那么寒水在胃，它是有可能导致胃气上逆而呕的，是不是？所以这些或然证是代表寒水泛滥，水气变动不居，因此它会有它有可能会出现多种临床表现。
那这么多的临床表现。仲景就给出了加减法啊。那么真武汤本来是由茯苓、芍药、白术、生姜和炮附子组成的。那么附子呢，辛热以壮肾阳，使水有所逐；白术健脾燥湿，使水有所治，术附同用，更可以温煦经脉以除寒湿。生姜宣散佐附子助阳，于逐水之中有散水的意思。茯苓渗淡佐白术健脾，于治水之中有利水之用。芍药呢，能止腹痛、四肢痛，且有敛阴合营之功，可以治姜附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。那么这么多药相辅相成，相互为用，共同铸成了什么？扶阳散水之剂，这就真武汤的方意。
可是，如果是患者有咳嗽，那么这个就是寒水犯肺，或者说寒饮射肺了。这个时候就模仿小青龙汤咯，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气。那么这种情况呢，其本在少阴，标却在肺。看到没有，因为它是以咳为主嘛，咳不是肺系疾病嘛，是不是？所以它表面上是一个咳嗽，其实它是这个少阴阳虚水泛证。所以我们把它的标本也说一下，跟大家分析一下。另外如果小便利，就不需要利小便，这个时候就要把茯苓去掉。因此如果小便是正常的，这个方子呢，真武汤可以去掉茯苓。下利，如果说它下利，或者说下利严重，这个时候呢，这个芍药要去掉的，因为芍药它养阴，能敛阴，而且它还苦泻，因为芍药本来吃多了就能拉肚子，现在已经在拉肚子了，在肚子很严重的情况下，芍药我们可以去掉啊。加什么？加干姜。
加干姜，我们看一下，如果真武汤的方子去掉芍药加干姜，就会形成什么？茯苓、白术、干姜、附子。那么这样一看的话，是不是有点类似于附子理中丸了呀？那附子理中丸不是附子、干姜、白术、党参、甘草嘛？是不是？你看附子、干姜、白术都有了。这不是半个附子理中丸吗？是不是？所以如果拉肚子拉的严重啊，他直接把芍药去了，加了干姜。那么这是个什么情况？那么理中丸和附子理中丸是干什么的？是温脾阳的，所以它有理中之意，加干姜是有理中之意，这个时候是本在少阴而标在太阴。
我们再看最后一个，如果是呕呢？呕的话，它的本在哪里呀？它本还在少阴，因为它真武汤，少阴真武汤证嘛。标在哪里呢？它的标在阳明胃哟。它已经在胃了，它的标在胃，所以急则治其标，缓则治其本，这个时候我们就要治呕，生姜为呕家之圣药，肯定是要加重生姜来去胃中之寒水。这个是寒水犯胃，重用生姜以和胃降逆，散饮。
你比方说，我们治疗呕吐的小半夏汤，大半夏汤是吧？都是用生姜来止呕啊。无论你的胃有多寒啊，来治疗呕都是用生姜来治。但是，为什么要去附子啊？因为附子性大热，走而不守，它是温肾阳，散寒止痛，但它太辛烈了啊，太为辛烈，它容易刺激胃气啊，它对于中焦虚寒或者是水气上逆导致的呕吐是不利的。而如果这个寒水泛滥是以胃脘气机上逆为最急迫的临床表现的话，我们这个时候本着急则治其标，缓则治其本的原则优先来降逆和胃。因此仲景暂时去掉附子而加重了生姜，先把呕给治好，治好之后少阴阳虚还在的话，再予以附子是没问题的。
那么仲景为什么把这个方子取名为真武汤啊？这个真武啊。它又叫玄武，玄武呢，在中国传统文化当中是北方的水神。你看啊，我左青龙啊，右白虎是吧？我上玄武，我下朱雀。是吧？这个是四象汤嘛。四象啊，小青龙汤、白虎汤我们都学过。是吧？小青龙汤，外寒内饮小青龙；白虎汤是阳明气分热盛的。朱雀汤呢，我们也学过那黄连阿胶汤啊。今天我们学到了四象汤的最后一个，玄武，就是玄武，就是真武汤啊。
因为朱雀南方为火，玄武北方为水啊，黄连阿胶汤刚好可以去心火，因此它为朱雀。玄武汤，就真武汤。玄武的形象是龟蛇合体，龟呢，象征稳固、长寿；蛇呢，象征灵动变化，那么二者相结合呢，但寓意了这个阴阳调和，水火济济。而真武汤它有这么多的加减法，也代表了它的灵动和变化。而它能够温肾阳，去寒水，也符合它玄武作为这个镇守北方的这个主水的这一特征。道教中的这个真武大帝呀，它是镇守北方施掌水师的至高神明，所以在治水镇邪方面呢，这个真武大帝备受尊崇。
那么为了形象的表达这个方子的作用，仲景给它取名真武汤，其实就是它可以治水，它在治水镇邪方面功劳很大，由于它的加减变化无穷，因为水气变动不居嘛，所以有很多的或然证。这个时候它有很多的加减法，又跟蛇一样灵动。因此啊，这个玄武的龟蛇合体的这个像，这个这个形象也很符合真武汤。而至于调和阴阳，你看真武汤中有阳药附子，有阴药芍药，是吧！阴阳和调，所以它温阳而不伤阴。
真武大帝能够镇水以保平安，真武汤能够治疗阳虚水泛而保身体康健。因此啊，他们形象的连在一起呀，这个真武汤的名字因此而来。
那么关于真武汤呢，在现代临床的应用，但凡是阳虚水泛啊，属于阳虚水泛的这个证型，无论你是高血压、低血压、甲减、心脏病、美尼尔综合征、前列腺炎、腺性膀胱炎、支气管炎、肠炎、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿毒症、肾囊肿、附件囊肿、癌性水肿等等等等等等，只要是属于阳虚水泛的，全部都可以用真武汤来加减治疗啊。
那关于真武汤的临床案例就太多了，我都讲都讲不完啊。而且我在太阳病第82条讲真武汤的时候，我也讲了一些病案。那么在这里呢，我想讲一个关于真武汤的其他用法，什么用法呢？现在当今社会可以广泛运用的，而且非常受欢迎的，肥胖，没错，我现在要讲的是真武汤可以减肥。
有一次我接诊了一个女性患者，身高不到1米6，体重有200多斤，很肥胖。西医呢，说她想减肥，只有一种可能，就是去切胃。把胃切掉2/3，这样的话她就可以减肥了。我查了一下资料，有很多人为了减肥去切胃啊，还有很多明星，我就想不通了，用摧残自己的疗法去减肥，这可取吗？但是有很多人趋之若鹜。而今天我要告诉大家的是，这个200多斤的胖子，我是如何让她在几个月之内瘦掉100斤的。当然我用的就是今天的这个方子，真武汤，再加《金匮要略》里的一个方子啊，叫肾着汤。我用真武汤和肾着汤加在一起，加大剂量给她服用。没想到她的减肥效果如此之好。
那么大家肯定又要问了，真武汤和肾着汤是怎么减肥的？原因很简单，因为这个患者身体肥胖，四肢沉重，特别腰以下怕冷，平时又不怎么喝水啊，而且呢，动则汗出，流的都是冷汗，走都走不动，好像身上身上带了几个铅球一样，走不动。舌苔白腻，舌体胖大，舌边齿痕，脉象沉迟而滑，一看就是脾肾阳虚啊，寒水泛滥。
说白了，她吃什么喝什么，全部都能变成身上的水湿啊，于是乎就越来越胖，胖的不成人样。那么我们看条文，316条。她四肢沉重，疼痛，你看到没有？此为有水气，是不是符合这个肥胖的患者的情况啊？因为她四肢沉重啊，拖都拖不动。另外，我们看一下《金匮要略》肾着汤的原文。他说：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
这里的甘姜苓术汤也叫肾着汤啊，它是由甘草、白术、干姜、茯苓四味药组成的，说白了啊。就是茯苓、白术加干姜、甘草，而我们真武汤呢，是茯苓白术加生姜附子和芍药。那么，把这两个方子合在一起，无非就是什么？无非就是在真武汤的基础之上加干姜和甘草即可。真武汤的基础上加干姜和甘草，就相当于是真武汤和肾着汤的合方。而且加大剂量，因为他有200多斤嘛。所以我们就把剂量加大一点，把这个茯苓加到三十啊，有时候甚至加到四五十、六十，把白术也加到四五十啊。加大剂量，干姜也加到一二十啊，附子也加到一二十。
吃了之后啊，她小便增多啊，慢慢慢慢的看着瘦啊，因为她的根本原因是脾肾阳虚，寒湿困体，她既有流冷汗，腰重如带五千钱，和肾着汤一样的，又有四肢沉重，和真武汤条文一样的。所以我把两个方子一合啊，温肾阳，补脾阳，再用大量的茯苓、白术啊，加生姜去水湿。
当然，我也辅助了针灸啊，我用的针灸方法是先扎两侧的足三里，然后丰隆、阴陵泉、三阴交、水分、天枢。最重要的是，那两根天枢一定要用长针啊，我大约用到了5~7寸的长针，从天枢穴刺下去之后，然后一直穿穿过肚皮。这个腹部的穴位一定要用长针啊，但是只能够提插，不能够捻转，而且要缓缓推进。5~7寸，因为她的肚子超过了7寸啊，肚子那么大。然后再用灸法啊，灸关元、命门、水分啊，这些穴位。
所以我们只要熟读条文，我们有时候可以治疗的一些疾病和条文上给出的疾病完全不一样，这就是我们临床当中灵活运用了。但是我们必须要搞清楚它的证型，它属于阳虚水泛，那就要用真武汤。肥胖也有可能阳虚水泛，是吧？好，我们看一下今天的开篇诗。
开篇诗呢叫真武汤，少阴阳虚寒水犯，就是指明了这个真武汤的证型是少阴肾阳虚之后啊，寒水泛滥，这叫阳虚水泛。第二句：水气变动多变幻，那么水气呢，由于它可以流动，它在身上可以这里跑，那里跑，所以它水气变动呢，它变幻莫测，它临床表现，你看我们刚才肥胖都是其中的一种嘛。第三句：加减治之邪水祛，就是我们通过真武汤来加减治疗，兵来将挡，水来土掩，只要把这个水湿、寒水去掉即可。最后一句：真武镇水金不换！就真武汤是镇水的法宝，治疗肾阳虚，寒水泛滥，用真武汤这个方子，那就对了，可以达到金不换的目的。所以我们这首诗也很押韵啊。少阴阳虚寒水泛，这个泛滥的泛；水系变动多变幻。这个变幻莫测的幻，一二四押韵嘛。第四句：真武镇水金不换，换也是押韵的啊，非常符合真武汤这首诗啊，表达了它的意境。
好，这节课就讲到这里，我们下节课不见不散！
