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张胜兵品《伤寒》

 第262讲：少阴病（310条 · 阴咽痛猪肤汤解疑）

虞美人 · 甘草汤与桔梗汤

少阴伤寒上焦入，心阳领兵驻。

邪不胜正反花热，伤络咽痛轻证甘草设。

如若不差桔梗加，心系上肺家。

少阴二三便咽痛，甘草桔梗轻重两汤用。

大家好，我是张胜兵，今天是2025年的5月26号，现在是晚上的20:33，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

这节课我们讲《伤寒论》第311条条文。好，我们先看条文的原文。

第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。

甘草汤方 

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

那么我们仅从字面意思可以这么理解。得了少阴病两三天咽喉痛的可以用甘草汤来治疗，如果病情没有得到缓解，可以用桔梗汤来治疗。甘草汤方，甘草二两，以上一味药，用三升水煮取一升半药汁，滤去药渣，每次温服七合，每天服用2次。桔梗汤方，桔梗一两，甘草二两。以上两味药用水，用三升水煮取一升，煮取一升药汁，滤去药渣，分两次温服。

那么第311条的这个少阴咽痛和我们上节课讲的猪肤汤的少阴咽痛是完全不同，虽然大家都是咽痛，都有咽痛这个临床表现，也都属于少阴病，但是它们之间的区别是非常的大。

我们上节课讲的猪肤汤的少阴咽痛是伴随有下利的，而我们本节课的甘草汤和桔梗汤是都没有下利的。那么，为什么猪肤汤有下利，而本节课的甘草汤和桔梗汤没有下利呢？那是因为猪肤汤的少阴病，它是从足少阴肾经由下而上而来。因为足少阴肾经呢，从脚走到小腹部，出现了这一个少阴经寒的桃花汤证；走到下焦就是这个桃花汤证；走到中焦呢，有吴茱萸汤证；走到了上焦呢，就猪肤汤证。

由于是足少阴经经寒所引起的，因此足少阴肾的阳气就要奋起抵抗，那么阳气脱离本位，于是乎就出现了下利，就肾阳虚引起的下利，因此这个桃花汤、吴茱萸汤和猪肤汤，它们分别是足少阴经寒袭击下焦、中焦和上焦的三个方子，因此它们都共有下利这个临床表现。

但是311条的少阴咽痛，它并没有下利，而且从时间上来看，它也不是从少阴肾经而来。为什么呢？因为说：少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤，不瘥（cha）或者不瘥（chai）啊，与桔梗汤。

这里有个二三日，我们看一下前面有二三日的是哪些条文。因为猪肤汤的少阴病下利咽痛，他就没有写二三日，因为它分别从下焦的这个桃花汤，中焦吴茱萸汤，然后再到上焦的猪肤汤，它是从下而上啊。因此呢它的时间没有写啊，它也不会是二三日。那么我们看一下前面的条文啊，我们看301条：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。这个是指少阴，少阴伤寒也就是第一天，第一天出现的这麻黄细辛附子汤。

紧接着302条，他说：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。而我们311条怎么说呢？少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。那么这个二三日和第302条的麻黄附子甘草汤的时间一致，说明了什么？说明了311条是紧接着301条。也就是说，311条的“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。”是紧接着301条麻黄细辛附子汤证的，也就是说麻黄附子细辛汤证到第二三天的时候，有可能变成麻黄附子甘草汤证，也有可能变成为这个甘草汤证或桔梗汤证，也就是本条所讲的。

那为什么，为什么麻黄细辛附子汤得了之后，第二三天就出现甘草汤和桔梗汤，而并没有循着足少阴肾经自下而上而来呢？那是因为少阴病除了有足少阴肾经，还有手少阴心经。所以311条应该就是少阴伤寒直接入上焦，从上焦而入，与属手少阴心经之阳气相争夺斗争而直接出现的少阴病的伤寒入里化热证。

那么我们通过伤寒入里化热，或者说风寒入里化热，化热这个说法并不陌生，为什么？因为在太阳病里面，风寒入里化热形成了很多证型，比方说麻杏石甘汤证。是我们治疗新冠肺炎或者是一般肺炎的这个常用方子，麻杏石甘汤，是吧，那它就是风寒入里化热的。但是它的风寒入里化热形成了麻杏石甘汤啊。我们只是举个例子啊，其实还有很多化热的证型啊，比如说栀子豉汤证呐等等，很多啊。那么入里化热，那么它入的是胸肺。可是少阴的寒邪入里化热，首先反映的就是咽部。

为什么少阴病入里化热是咽痛，表现在咽部呢？因为足少阴肾经也好，手少阴心经也好，它都是连接到咽喉部的。而入里化热，从经络上讲，我们根据311条，少阴伤寒，入里化热这种说法，因为入里化热是一种说法嘛，如果我们非要从经络上讲的话，那就是少阴伤寒入里，从上焦入就会受到手少阴心经，受到这个心它的狙击，那么心阳就要奋起抵抗来自少阴伤寒的寒邪。

如果少阴经寒是从下而上袭击的话，那么它在下面的少阴是足少阴肾经就奋起抵抗。那么我们之前讲过的桃花汤、吴茱萸汤、猪肤汤就是足少阴肾经经寒自下而上的各种临床表现。那么自下而上讲到了少阴咽痛的猪肤汤之后，仲景紧接着又讲了从上而下，就是少阴伤寒从上而下，因为它们共同的都会经过咽部啊，足少阴肾经也好，手少阴心经也好，都会经过阴咽部，因此呢，它们有共同点。于是乎，仲景才把咽痛，把这个少阴肾经的咽痛猪肤汤证讲完之后，立刻就讲了少阴心经的咽痛，311条。

关于足少阴肾经它的走向，我们在前几节课已经讲了很多次，在这里就不啰嗦了，我们看一下手少阴心经的走向，《黄帝内经·灵枢·经脉篇》，他这么说的，他说：心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠，其支者，从心系上挟咽（这不是有咽部了吗？），系目系，其直者，复从心系却上肺（它到肺），下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。

所以手少阴心经它也是要挟咽喉的，因此当少阴伤寒从上而下袭击的时候，那么手少阴心，由于它在上部，所以它就要什么？奋起抵抗。手少阴心它就会委派心阳通过心来走出来呢，要经过咽部，因此呢，就在咽部这个地方和少阴伤寒进行了斗争，可是少阴伤寒呢，斗不过此时的这个少阴心阳，反而由寒邪入里化热了，也就是说心阳击败了少阴寒，那么阳气呢，灼烧了咽部的脉络，出现了咽痛。

如果说我们把少阴心阳的阳气比作一个火锅，那么这个火锅呢，它的阳气很充足啊，火锅里的汤在沸腾，这个时候你来了一个寒邪，从外界来了一个寒邪，也就是说你从冰箱里面拿了一点羊肉来了，那羊肉呢，因为从冰箱里拿出来是寒的，那么当它放到了正在沸腾的火锅里面的时候呢，那么羊肉还会是寒的吗？还会是冰凉的吗？肯定不会，它当场就会什么？变成滚烫的已经熟了的羊肉，就可以吃了。

那么，我们把这个少阴伤寒的寒邪比作外来的冰冷的羊肉。我们把少阴心阳的阳热比作成这个火锅的热汤，那么少阴伤寒从上焦袭击，入里化热就非常容易理解。因为什么？因为正气充足，寒邪很快就被抵抗，反而变成了热邪，寒邪变成热邪，灼伤了咽喉部，导致咽痛。那么根据这个灼烧的程度的不一样，轻者就用甘草汤，稍微重一点呢，就用桔梗汤，这就是311条仲景的意思。

关于《伤寒论》中用甘草的呢，绝大部分用的是炙甘草。那么311条里面的甘草汤和桔梗汤却用的是生甘草啊。因为炙甘草是温中补虚，而生甘草可以清热解毒消肿。那么甘草汤呢，就一味生甘草，清热解毒，消痈肿而利咽喉啊。而桔梗汤呢，桔梗宣肺气，利咽止痛，与生甘草合用呢，那么治疗肺气不宣的这一个咽喉肿痛啊。

那么，有的人可能要问了，那为什么会肺气不宣？因为桔梗在这里只用了一两，甘草用了二两嘛。如果有肺气不宣，那就加桔梗。没有肺气不宣，就用甘草汤就行了嘛。为什么会肺气不宣呢？因为手少阴心经它写的很清楚，其直者，复从心系却上肺，它是与肺有关系的。所以呢，它可以引起肺气不宣啊，当这个少阴经寒出现，少阴经寒出现在上焦，心阳奋起抵抗之时，是可以引起肺气不宣的。

所以我们认为甘草汤治疗轻一点的少阴咽痛是属热的这种，那么稍重一点呢，并不是说它痛的更重一点，而是它涉及到另外一个脏腑，就是肺气不宣，那么就加一两桔梗。这个桔梗是宣肺气，因为它并没有重用啊，它比甘草还要少，桔梗一两，甘草二两嘛，所以当涉及到肺气不宣的时候加这个，没有肺气不宣的时候，甘草汤就可以了。

所以我们这里咽痛的轻重，并不是指他咽痛的这个痛的程度啊。咽痛的程度更痛的那就是312条的这个苦酒汤方。我们将在下节课讲啊。这节课讲的是没有肺气不宣的咽痛是甘草汤；有肺气不宣的，我们就用桔梗汤。桔梗汤，桔梗与甘草比例是1:2，甘草更多。所以仍然是用甘草来治疗咽喉痛，桔梗只是宣利肺气而已。

而桔梗汤这个方子的运用，为后世提供了非常广泛的思路。比方说这个血府逐瘀汤，它里面就用了少量的桔梗啊，就是为了宣肺气。然后再用了这个枳壳宽中下气啊，所以一上一下，一宣一降，就可以把胸中的气呀，这个上下都能够散开。所以，血府逐瘀汤里有桔梗，有枳壳(qiao)啊，我长期说枳壳（ke）啊，都用的量不大啊，用的是少量的。而桔梗正是由于它能够开肺气啊，因此啊，很多时候治疗肺气疾病的时候，都用桔梗作为引经药。比方说我平时常用的治疗肺癌的方子当中，我都会用桔梗6~10g，用它作为引经药。

好，我们看一下我们的开篇词《虞美人·甘草汤与桔梗汤》。少阴伤寒上焦入，这句话的意思就是麻黄细辛附子汤，这个少阴伤寒如果说从上焦它入进入啊，少阴伤寒从上焦进入人体，这个时候呢手少阴心它就会派心阳来奋起抵抗。心阳领兵驻。那么心阳领兵驻这第二句是什么意思呢？就是心的阳气啊，带领着它的部队就会什么？驻扎在咽喉部与来自少阴表证，少阴伤寒，这个地方来进行什么？狙击战、来斗争。

那么斗争的结果是什么呢？邪不胜正反化热，第三句就是寒邪，少阴伤寒不能胜少阴心阳之正气，反而使这个寒邪化热了。化热之后出现了什么呢？第四句：伤络咽痛轻证甘草设。就是寒邪入里化热，伤及了这个咽喉部的脉络，出现了咽痛。这个时呢，它并不特别严重，用甘草汤就可以了。好，这是上阙。

下阙：如若不差桔梗加，心系上肺家。如果说用了甘草汤，它并没有好，这个咽痛还存在。那么就什么？加一两桔梗，变成桔梗汤。为什么呢？这是因为心系上肺家，就是手上阴心经它是与肺相连的，那么这个时候已经涉及到了肺气不宣的问题，所以要加桔梗。最后两句：少阴二三便咽痛，甘草桔梗轻重两汤用。就是少阴表寒。伤寒只通过了两三天就出现了咽痛。那么这个呢，是少阴经寒袭击上焦，用甘草汤或者桔梗汤这两个方子。

如果只涉及到了这个伤及络脉的咽痛，那就用甘草汤就可以了。如果稍微重一点，涉及到了肺啊，那么就加桔梗，所以甘草桔梗轻重两汤用，这里的轻重不是指它疼痛的程度啊，它疼痛的程度可能是差不多的啊，只是一个涉及到了肺，一个没有涉及到肺，涉及到肺的要加桔梗来开利肺气即可。

那么这个少阴二三呢，这个二三并不一定是指这个具体的时间，而是指它就是由少阴伤寒从上焦入侵人体，直接就产生了咽痛啊，是伤寒入里化热所形成的啊，而不是像猪肤汤那样是自下而上伤及足少阴肾经。那么它那种咽痛呢，是虚火的咽痛啊。虚火上越的咽痛，由于它的伤及了肾阳，因此呢，它有下利。知道吧！所以，它和猪肤汤的少阴咽痛伴随下利的完全不同啊，少阴咽痛有伴有下利的这一种310条条文的猪肤汤证，是绝对不能用甘草汤或者桔梗汤来治疗的。

因为甘草汤和桔梗汤，它是寒邪入里化热，是属于实火；而猪肤汤呢，是属于虚火啊，是属于肾阳脱离本位之后啊，出现的下利啊，肾火上炎出现的咽痛啊，所以完全不一样啊，一定要搞清楚啊，这个311条和310条的本质的区别。

好，那么有的人可能要问了。那么如果心阳更加旺盛一点，出现了这个咽喉痛到生疮的地步呢，那么这个时候我们就可以用312条的苦酒汤。那相当于什么？刀片嗓啊，是吧？我们新冠之后不是有刀片嗓吗？就是嗓子像刀片割一样，疼的不得了啊。

那么，又有人要问了，如果心阳没有抵抗住从表而来的少阴伤寒会怎么样呢？那会怎么样？会不会出现咽痛？一样会出现咽痛。会出现什么？会出现313条的少阴病，咽中痛，半夏散及汤。会出现半夏散及汤证。因为半夏散及汤是什么？是半夏、桂枝、炙甘草，你看他生甘草不用，用炙甘草。那么半夏散及汤是什么？半夏散及汤就是桂枝、甘草汤和半夏，是不是三味药啊？所以心阳不足用桂枝甘草汤来补心阳啊。由于它是寒邪入里并没有化热，反而呢，由于痰阻，喉咙部的痰阻，所以呢又要化寒痰的药，化寒痰的药就是半夏咯。但是它毕竟是少阴病嘛，那少阴病，少阴的阳气抵抗少阴的伤寒，结果抵抗输了，那说明什么？说明他心阳不足。那么心阳虚代表方剂是什么？桂枝甘草汤咯，是不是？我们在太阳病里不是学过了吗？所以呢，半夏散及汤就是针对于心阳不足的。

心阳不足，无力抵抗少阴寒邪，出现了咽痛，用的是半夏散及汤，是吧？心阳足，抵抗了少阴寒邪，结果入里化热。轻证呢，就用甘草汤；如果有肺气不宣的呢，就用桔梗汤。如果咽痛重证生疮，刀片嗓呢，就用312条的苦酒汤，是吧？如果心阳不足，无力抵抗呢，形成的咽痛呢，这种少阴咽痛呢，就要用桂枝甘草汤加半夏，也即是半夏散及汤，也是313条的。那这样一来，我们这个少阴咽痛是不是非常简单明了啊？

310条讲的猪肤汤治疗少阴咽痛，是指足少阴肾经来抵抗寒邪出现的下利咽痛。311条是指心阳比较足啊，抵抗少阴寒邪，寒邪入里化热出现的轻证的咽痛，甘草汤；有肺气不宣的用桔梗汤；如果重证咽痛有刀片嗓，甚至说不出话来的啊，这个时候呢，就要用苦酒汤；如果心阳不足，无力抵抗少阴寒邪而出现的少阴咽痛，用半夏散及汤。那么这几个少阴咽痛。那么它的秘密，也不是什么秘密啊，就那么简单。只不过古往今来没有医家像我这样去分析啊，没有把它分成少阴肾和少阴心，既然它没有分出来的话，那么他们对仲景的这几条少阴咽痛的理解，肯定就是比较片面和肤浅。

哎呀，看来这节课我的剧透透的太多了啊，我把312条和313条基本上都已经讲了，这个这个这个这个是怪我多嘴啊，本来我应该312条313条再讲的。我这是一时管不住嘴呀，把这几个少阴咽痛它们之间的对比和秘密一股脑的都给讲出来了啊，希望大家能原谅啊。

好，我是张胜兵。关于少阴咽痛的甘草汤和桔梗汤，我们就先讲到这里。下一节课呢，我们就讲少阴咽痛的这个苦酒汤啊，之后我们还会讲半夏散及汤。

好！这个节课我们就讲到这里，感谢大家的收听！我们下节课不见不散！