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张胜兵品《伤寒》
第259讲：少阴病（304-305条 · 麻黄附子甘草汤）
唐多令 · 附子汤
少阴寒何瞒？口和背寒缠。
心阳虚、温背实难！
附子人参术苓芍，寒湿祛、灸亦还！
若是肾阳残，脉沉寒湿环，
身骨痛、手足俱寒。
欲治少阴寒心肾，附子汤、谁可拦？
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的21:26。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
这节课呢，我们讲《伤寒论》的第304条和305条两条条文。
好，我们先看条文的原文。
第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
附子汤方
附子二枚，泡去皮破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
第305条：少阴病，身体痛、手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
好，我们仅从字面意思呢，白话解这两条条文，第304条意思就是说得了少阴病大约一两天的时候呢，口中不燥不渴，只觉得背部怕冷。这个时候可以用灸法来治疗，内服汤药的话，可以用附子汤来治疗。附子汤方，附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。以上五味药，用八升水，煮取三升药汁，滤去药渣，每次温服一升，每天服用三次。
第305条意思就是说：得了少阴病，身体骨节疼痛，手足冰冷，脉象沉，这个时候应该用附子汤来治疗。
那么，由于这两条条文都是讲的附子汤，所以呢，我们把它作为一节课来讲。但是，同样是讲附子汤，304条和305条，他们却有所不同。可是古往今来，1800年来，没有医家将这两条条文的区别讲的能令我信服。仲景在写《伤寒论》的条文，它是非常的有条有理，他不会白写的。
我们看少阴病啊，少阴病刚开始讲了一大堆的理论，我们讲到了第301条才出现了少阴伤寒的麻黄细辛附子汤证，所以从少阴病始得之的麻黄细辛附子汤呢，到得之二三日的麻黄附子甘草汤，紧接着又写了少阴热化证的黄连阿胶汤。黄连阿胶汤写完之后，立刻又到了少阴寒化证，也就是我们今天所讲的附子汤。可是这个附子汤的这个少阴寒化和黄连阿胶汤的少阴热化又有所不同，黄连阿胶汤它就用了一条条文，就是我们上节课所讲的303条条文，少阴病得了三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。可是附子汤是少阴寒化证，为什么他要用两条条文？这是一个问题。那么两条条文讲了附子汤之后，他紧接着讲了306条、307条的桃花汤，那为什么这么排列呀？这个少阴病的这条文的顺序为什么这么排列的？我们一定要站在整个《伤寒论》的上空来看待《伤寒论》，我们要高屋建瓴。
那么我们高屋建瓴之后就发现，哦，原来是这样。这个少阴病之所以先讲附子汤，他还讲了两条，是因为304条说的是少阴心阳虚引起的背恶寒，305条是少阴肾阳虚而引起的身体疼，手足寒，骨节疼。但是少阴心阳虚和少阴肾阳虚引起的这些恶寒疼痛啊，都可以用同一个方子，附子汤来进行治疗。所不同的是少阴心阳虚，由于它主要表现为背恶寒，因此啊，它还可以用灸法来治疗。
那么304条讲心阳虚，305条讲肾阳虚，那么它表现出来都是什么？都是背恶寒，身体痛啊，手足寒，骨节疼，都是在什么？在肢体。它没有涉及到内脏，所以呀，仲景才把304条和305条，在肢体方面的这个少阴寒化讲完之后，紧接着就讲脏腑了，那就是306条和307条讲了桃花汤。讲了这个寒，如果在脏腑的话，那么引起下利，便脓血用桃花汤来治疗。
那么这么一看的话，就非常的明朗了。那么这个条文的排列组合，它为什么这样排列，顺序为什么这个样子的就很清楚了嘛，少阴寒化先讲的304、305，先讲这个心阳虚，再讲肾阳虚，再讲这个什么？阳虚在体表讲完了再讲体内。
一方面是因为我自己的恩师啊，我们湖北的第一个国医大师李今庸教授，他是搞训诂学的，他特别注重解释古文的时候，一定不能信口开河，一定要有来源啊，特别是从经典中的来源，要有论点，论据，这是一个；另外一个呢，不能孤立的看待问题，一定要联系起来看问题啊。所以我现在想了一下，我之所以养成这个习惯，一方面是我师父李今庸对我的指导，另外一方面呢，是我到今天为止已经写了十几部书了，你想一想，我一个写过书的人，一部作品几十万字，十几部都有几百万字了，那么写书首先有一个大的轮廓，然后再有小的章节。大的轮廓呢，你一定要有逻辑，前后逻辑要一致。因此啊，前后文要呼应。那么小的章节呢，一定要有顺序，不能杂乱无章。那么这本书的框架搭起来了之后，你才能够慢慢的填充内容，一整本书才能呈现给大家。我都写过十几本书的人，你让我再去研究别人的书，别人的作品，我当然也会从整体的角度考虑，从整本书的框架，然后再从某一章节的前后上下文之间的联系来看待。因此我是肯定不会孤立的看待每一句、某一句话或者某一个段落的。那么这样就能养成一个良好的习惯，我们在看别人书的时候，也应该联系上下文，不能孤立的看某一条条文。
所以你看我这样把这些条文分析了之后，大家看一下，这个少阴病这样分析的不是很清楚了吗？所以我平时哪怕是我对《伤寒论》已经接近烂熟于心了，我有时候还是会拿出来看，为什么？因为我反复的看看段与段的联系，文与文的联系，前后文是否有呼应，我在看这个要走心啊，要走心的去看待这个《伤寒论》啊，所以你一看就明白，304条和305条它为什么出现在这里，它写的是什么内容，为什么305条的附子汤写完之后，立刻又来了个306条桃花汤。那你这得搞搞清楚啊，是不是？
好，304条和305条写的是附子汤证，是少阴阳虚在肢体关节的体现，而少阴阳虚有少阴心阳虚和少阴肾阳虚。304条讲的少阴心阳虚；305条讲的少阴肾阳虚，而306条和307条讲的是桃花汤证，是讲少阴阳虚在脏腑血分的体现，你看它流血了嘛，下利便脓血嘛，是不是？那么关于桃花汤，我们下节课再讲啊，所以我现在只是给大家一个逻辑啊。
好，我们一条一条的分析。
第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。他为什么说得之一二日啊？他并没有按照少阴病得之二三日以上，按照303条写下来呀。那是因为附子汤证是出现在麻黄附子细辛汤证之后，它并不是出现在麻黄附子甘草汤之后，更不可能出现在黄连阿胶汤之后，知道吧。也就是说，如果一个患者，少阴伤寒出现了麻黄附子细辛汤证，那少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。如果出现了麻黄细辛附子汤证，那他要么就会发展成302条的麻黄附子甘草汤证，两三天之后呢，有可能发展成黄连阿胶汤证。要么呢，它就不发展成麻黄附子甘草汤证了，而是发展成什么？发展成附子汤证。也就是说附子汤证，少阴病，得之一二日，为什么得之一二日？是因为它紧跟着麻黄细辛附子汤证，也就是说，如果表证入里啊，少阴伤寒入里啊，入里寒化之后，少阴寒化之后。那么既然它会少阴寒化，它就一定不会少阴热化，所以它肯定不可能是跟黄连阿胶汤是并列的，它的时间出现点，它是直接出现在麻黄附子细辛汤之后，得之一二日。
那么麻黄附子细辛汤证啊，寒邪入里，，寒化了。寒化了呢，它没有表证了，寒入里了。入里到了哪里呢？因为它少阴病嘛，当然入少阴，但是少阴有两个啊，一个少阴心，一个少阴肾。那么入了少阴心之后，出现的是什么？口中和，其背恶寒，出现了这个临床表现。那么为什么仲景突然来了一个口中和这三个字呢？其实仲景在这里只要写一个脉沉就可以了，口中和就可以不要了。因为脉沉就已经可以锁定他的背恶寒是个什么原因呢？
那么他这里的口中和及口中不燥、不渴是跟什么相对的，它是为了区别前面有一条条文，第169条条文。我们看一下第169条条文说的什么啊。
第169条：伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。你看他是为了鉴别诊断才说了一个口中和。那么“口中和”这个“和”啊，和谐嘛！口中很和谐，说明口嘴巴里面没有其他的不适感，和正常的一样，就这个意思啊。
但是由于我们前面169条有背恶寒的时候，是个白虎加人参汤，但是呢，它却不是口中和，它而是口燥渴。因此这里的口中和是为了和第169条的口渴口相鉴别，通过口中燥不燥和不和来区分这个背恶寒究竟是白虎加人参汤证还是附子汤证，就这么个意思啊。所以这里也是仲景在这里的用心良苦啊，来告诉我们鉴别诊断。说白了，这就是一个诊断学的内容。
那么少阴病口中和，背恶寒，少阴寒化，那么少阴寒化它的主要特点是恶寒。我们看一下背恶寒是个什么意思？为什么背恶寒提示了他是心阳虚有寒呢？好，我们看一下《黄帝内经》原文。
好，我们说背恶寒，我们首先搞清楚背是什么？《黄帝内经·素问·脉要精微论》，他说：背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。什么意思啊？说明背就是背，腰就是腰，这里的背是胸中之府。背是胸中之府；而腰呢，是肾之府。因此啊，这个背呀，应该是主要是指肩胛至腰以上的脊柱的两侧的区域。我们再看《黄帝内经·素问·金匮真言论》，他说：背为阳，阳中之阳，心也。说明了什么？说明了这个背与心的关系，那么心阳如果是足，那么背就不会寒，心阳虚，那么就无力温煦背部，就会感觉到什么？背恶寒。
心阳虚，再加上阳虚之后会什么？阳虚之后就会寒湿生。阳虚寒湿生，那么我们《金匮要略》里不是说了嘛，背寒如巴掌大是寒饮所致，那就是温阳驱寒，温阳驱寒啊。还有什么？还有祛湿化饮。
那那么我们看少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。仲景说这可以灸。心阳虚，寒湿内生，而这个背者，胸之府，背为阳，阳中之阳，心也。那么这个时候我们得温心阳，温心阳仲景用了两个方法，一个是灸之，当灸之；另外一个是附子汤主之。那么当灸治呢，古往今来，很多医家都说灸什么膈俞啊，灸什么关元，请恕我张某实不敢苟同。
别人心阳虚啊，你灸什么膈俞、关元？别人又没说他这个背部恶寒是肾阳虚引起的，你灸什么关元呢？他们之所以要灸关元，很可能是他们认为这就是少阴寒，根本就没有区分心和肾啊，把304条和305条混为一谈，没有区分出来。
304条明显的说的很清楚，是心阳不振，寒湿内生所引起的背寒，背恶寒，当灸之，灸什么？当然是灸心的背俞穴——心俞以及心的腹募穴——巨阙。用心俞配巨阙，灸这两个穴位，就能够温心阳，散寒湿。谁说的，我说的。因为心俞和巨阙这两个穴早在汉朝以前就有啊。我绝对不会用汉朝以后的穴位来解读张仲景的《伤寒论》啊。
那么心的背俞穴是心俞，来灸心俞温心阳，这个没有异议。巨阙呢，为什么要灸巨阙？因为巨阙是心的募穴啊，那么巨阙是个什么意思啊？巨就是巨大，是指非常重要的意思。阙呢，是指宫门、要冲。那巨阙这个穴位的意思是指心脏气血汇聚的重要宫门，重要门户。那心脏气血汇聚的重要门户，我灸这个地方是不是能够温心阳，鼓舞心的气血的运行呢？当然是。
我们看附子汤，附子汤里面附子、人参、茯苓、白术、芍药，那么巨阙这个穴位既然是心的气血的重要门户，我灸这个地方之后是不是有点类似于附子、人参、芍药啊，这些药啊，可以温心阳嘛。
所以灸巨阙就约等于附子汤里面的附子、人参、芍药，而灸心俞呢，就相当于茯苓、白术咯，来去湿气咯，通经络咯。因为它背寒嘛，心俞就在背部嘛，是不是？所以灸应该是心俞和巨阙这两个穴位。心俞和巨阙这两个穴位灸了之后，就可以等同附子汤的药物的组成成分。
这样一来，阳气一补起来，气血一旺盛啊，湿气一去掉，那么这个心阳补起来了，背寒不就好了吗？而附子汤呢，附子汤里面人参、附子补阳气啊，一个补阳一个补气；白术、茯苓去湿。那么这四个药合在一起呢，可以共助温阳散寒湿之功效。而芍药养阴，可以恐附子大热伤阴，且能引附子入阴分，以散寒，是以为导，像个向导一样。这个芍药的功用呢？恐附子大热伤阴，又能引附子入阴来散寒啊。所以它才会有芍药啊，所以这五个药合在一起呢，就达到了什么？温阳益气祛湿，养阴之功效。
那么，这里的养阴并不是因为它阴虚了要养阴，它本来是阳虚啊，是因为附子大热啊，再加上茯苓、白术去湿气，湿气去了之后呢，阴分也会少一点。那么这个芍药呢，也可以填补一些，填补一些阴啊，芍药呢，也可以引附子呢，入阴来散寒。你说它入阴分也好呢，入阴经也好，反正这个少阴病是阴经病。是吧？
请注意，我们说的是少阴，并没有说心肾，为什么？因为附子汤既可以治少阴心阳不振，心阳虚；又可以治少阴肾阳不振，肾阳虚。我们看305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。还是附子汤，但是它的表现完全不同，为什么？因为305条说的是少阴肾阳虚，何以见得？因为肾主骨，肾阳又为元阳。可以温煦全身，肾阳虚则无力温煦，就会出现什么？全身身体痛，骨节痛，手足痛啊，因为肾主骨嘛，是不是？
那么你心阳虚可以达到手足寒，骨节痛，全身痛吗？肯定不是的嘛。这是肾阳虚引起的嘛。所以305条是以肾阳虚，寒湿困体为主的；304条是心阳虚寒湿阻滞背部。所以一定要区别开来啊，区别开来。
那么少阴阳虚而寒湿凝滞，当然要用附子汤温经去寒除湿啊。那么阳气得复，寒湿得除，则身痛，骨节痛，手足寒可愈。
那么关于这个身体痛啊，这个临床表现在《伤寒论》中有很多地方都提到了啊，比方说麻黄汤，麻黄汤它也是身痛，身上痛嘛。麻黄汤的身痛是风寒袭击了整个人体的表面啊，因为它属于太阳伤寒啊。当然阳明伤寒也可以用麻黄汤啊。它是指人体的表面受到寒邪所束啊。卫气闭塞而营阴郁滞，它伴有发热，恶寒，无汗，脉浮啊。因此要发汗解表，汗出则身痛自除。
还有一个身痛呢，是桂枝新加汤。桂枝新加汤的身痛呢，是一种虚痛。为什么？因为他气血两虚，肌肤湿养出汗而身痛啊，脉沉迟，应该气血两补啊。还要固表止汗，这样的话，身痛可去。因此用桂枝新加汤啊。
这个附子汤呢，和真武汤很像啊。如果我们把附子汤里的人参换成生姜，把附子减半啊，再把白术也减半，基本上就是一个真武汤。那真武汤呢，是治疗阳虚水泛，重点是在于利尿、利水。因此啊，真武汤的茯苓的量重，因为它要利尿嘛。所以呢，茯苓它的利尿作用，湿气从小便走的作用是大于白术的。可是我们附子汤呢，它白术量重，另外附子也翻倍了。附子翻倍是因为这个附子汤里面的是以阳虚为主啊，而白术呢，是因为白术能够去掉什么？肢体经络里面的湿气。
因此啊，这个附子汤里面，白术的用量最重，它是去掉肢体经络的湿气。说白了，比如说风湿，那么就要用白术。所以很多风湿病的方子里面都有白术。比方说白术附子汤，比方说麻黄加术汤等等。它治疗风湿，重用白术，它治疗肢体关节里面的湿气啊。而茯苓呢，它可以消水肿，它消水肿的力量就大于白术，它利尿。因此真武汤里的茯苓呢，它的用量就比白术要大了，所以在真武汤里白术是协助茯苓的，在附子汤里面茯苓是来协助白术的，就这么个区别啊。所以一个治水肿，一个治这个肢体关节里的湿气。
正因为如此，附子汤我们在临床当中长期用来治疗什么？老年人的风湿关节炎，所以我们在临床当中用附子汤治疗老年人的这个关节啊，风湿关节炎或者类风湿关节炎，长期用到附子汤，因为305条说的很清楚嘛，身体痛，手足寒，骨节痛嘛，脉沉。
所以临床当中用附子汤治疗风湿类风湿性啊，寒性关节炎，嗯，肾阳虚为体质的这些风湿，那么就用附子汤来加减治疗。而且后世治疗下半身风湿的独活寄生汤完全模仿了这个方子，为什么？因为这个方子里有人参、茯苓、白术、芍药，就相当于什么？相当于有大半个四君子汤和小半个四物汤，相当于气血两补了。而独活寄生汤呢，独活寄生汤里面去风湿的药，加了补气血的药在里面，使效果呢，去风湿的效果呢，事半功倍。
我们看这个独活寄生汤，是孙思邈《备急千金药方》里面的，祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血啊。它专门治疗风寒湿痹，日久肝肾两虚，气血不足，所以引起的下半身风湿。你看他独活、桑寄生、杜仲、牛膝。你看桑寄生，杜仲，牛膝，这个是补肝肾的。嗯，它用独活、秦艽来祛风，但是呢，它里面有啊，它用独活、秦艽、防风来驱风。但它里面有什么？有人参、当归、芍药、地黄、甘草、川芎、茯苓，你看全有啊，气血两补的药全有，嗯，完全是模仿和借鉴了305条的附子汤。所以我们可以认为这个附子汤是治疗气血不足性风湿病的祖方。因为它能补气血，去湿气，就这么个情况啊，所以我们将附子汤加加减减来治疗风湿，多获良效。
好，那我们回过头来看一下今天的这首词牌名叫《唐多令》的宋词。当然，这首词是我讲课之前花几分钟时间写的啊。当然，听过我课多的人都知道，我有七步成诗之才，我十多岁的时候就熟读唐诗宋词元曲一千多首啊。因此呢，想用304条，305条两条条文的内容来写一首词啊，简直就是so easy.
《唐多令》，《唐多令》这个词牌名呢，用的很少啊，少不代表它不好啊，因为用这首词排名出写出的词啊，不过非常有名的啊，传颂至今的良句。想必大家都听过这样一句话，叫欲买桂花同载酒，终不似，少年游。这一句千古名句呢，是出自于南宋著名词人刘过的《唐多令》，他的整首是这么写的啊。芦叶满汀洲，寒沙带浅流。二十年重过南楼。柳下系船犹未稳，能几日，又中秋。黄鹤断矶头，故人今在否？旧江山浑是新愁。欲买桂花同载酒，终不似，少年游。
实不相瞒，这首词就是在我的老家啊，湖北武汉所写，当时呢，是在武昌，不是有黄鹤断矶头吗，就是指武昌佘山黄鹤楼这一块儿啊。那么当时呢，由于是南宋啊，南宋和金他们已经到了划江而治的这种程度，因此我们武昌这个地方呢，是南宋和金的这一个前线，相当于古代叫荆州啊。所以呢，他是借这首词来写自己报国无门，江山丢了啊，什么时候才能还回来呢？你现在让我再去买个桂花啊，打一点酒啊，和我的好朋友一起泛舟于江上。但是我已经没那个心情了，因为这里的江山已经易主了，马上要归金人了，不属于我们大宋了，所以欲买桂花同载酒，终不似，少年游。我没那个心情了，这已经不是我们的国土啦。
所以你小时候很喜欢吃辣条，但是你没钱。等你上了中学以后，有零花钱了，然后你再去吃辣条的时候，发现已经不是吃辣条的时候了，没有吃辣条的心情了。你上高中的时候，想天天在网吧里面玩游戏，等到你找到了工作以后，结婚上有老下有小之后，你有了最好的配置的电脑，再让你去玩游戏，你却玩不下去了。为什么，因为终不似，少年游！你十几岁的时候喜欢的那个女孩儿，到了三十岁的时候，她还没有嫁人，但是你却再也不可能回到以前一样喜欢她。为什么？因为时间变了，感情、心情、心态都变了，所以欲买桂花同载酒，终不似，少年游！写的就是这份心境，而我以我七步成诗之才，写下了这首《唐多令·附子汤》，我解释一遍之后，一定也会让大家记下来啊。在临床当中呢，能够更好的去运用它。
唐多令·附子汤。少阴寒何瞒？意思什么？就是少阴寒化，你怎么瞒得了我呢，为什么？下一句：口和背寒缠。因为你口中和呀，背寒，这不是少阴寒化是什么呢？而且我还能知道你是心阳虚呢。所以少阴寒何瞒？口和背寒缠。心阳虚、温背实难！那心阳虚了，那背为胸之府。那心阳都虚了，那背当然就温不起来了，那背就恶寒了。附子人参术苓芍，寒湿祛、灸亦还！就是我用附子、人参、白术、茯苓、芍药这个组成的附子汤来去寒湿啊，温心阳啊，那么就可以好。那么我们用艾灸灸背部的心俞穴和前胸部的巨阙也可以治疗心阳虚。那么上阙写的是心阳虚引起的这一个背恶寒。
我们看下阙，下阙：若是肾阳残，脉成寒湿环，什么意思呢？如果不是心阳虚，是肾阳虚呢，若是肾阳残，这个残呢，是指虚的意思啊，肾阳虚的意思，因为它要押韵，所以呢，我就把这个残字用在这里，好押韵啊。你看前面有瞒、缠、难、还啊，所以若是肾阳残，脉沉寒湿环，那么这个脉沉寒湿环，环是环绕整个人体都有寒湿啊，比如说啊，身体痛。骨节痛，手足寒啊，所以脉沉寒湿环。身骨痛，手足俱寒。你身痛，骨痛，手足都寒嘛，是吧？好，最后一句：欲治少阴寒心肾，附子汤、谁可拦？那么，我们要治少阴阳虚寒化的心阳虚或者肾阳虚，我们就用附子汤去治疗，谁能阻拦呢？谁能挡？我欲治少阴。欲治少阴寒心肾，附子汤、谁可拦？多霸气呀，这就是张胜兵版《唐多令·附子汤》啊，希望大家能够喜欢。
好，那么关于其他医家对这几条条文的误解呢，我就不一一解读了。第一呢，浪费时间；第二呢，我每每看到那些医家对这条条文解释的错误呢，我就义愤填膺，长期会说一些不文雅的词语。为了避免这种事情的产生，我还是不要再对别人或者说少对别人的这一个解读做评价啊，我把自己的解读好就行了，大家如果愿意去看其他人的解读呢，就可以去参考一下啊。
