注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！
张胜兵品《伤寒》
第248讲：少阴病（284-286条 · 少阴病不可汗千古疑案）
少阴热化水热结，咳而下利猪苓杰，
误汗谵语小便难，脉沉细数勿火劫！
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的22:20，感谢大家守候着手机或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。今天我们讲《伤寒论》第284条、285条和286条三条条文。
为什么今天要讲三条条文呢？因为这三条条文它们互相之间有联系，讲的是少阴病不可汗的几种情况。那么1800年来呢，很多医家对这些条文，对这不可汗的这三条条文，各有各的看法。为了拨乱反正，以正视听，今天我张某人就用我自己的解读方式啊，以经解经的解读方式，来拨开迷雾，让大家看到真正的少阴不可汗的解读。
好，我们先将这三条条文的原文罗列出来。
第284条：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
第285条：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
第286条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
好，我们仅从字面意思来解读这几条条文，应该这么看啊。
第284条：患者得了少阴病，出现了咳嗽而且拉肚子的情况，又出现了谵语，胡言乱语这些情况，这是误用了火法强迫发汗的结果，这个时候必然出现小便困难，这是少阴病不应该发汗，却强行发汗，竭其津液之缘故。
第285条：得了少阴病，脉象细沉而且数，这是里证，这是疾病在里不在表，不能用发汗的方法来治疗。
第286条：患者得了少阴病，脉象微弱，这样的情况不能发汗，是因为这是阳气衰弱的表现。阳气已经衰微，如果尺脉又出现了弱涩之象，这是阴血也虚的情况，也不能用泻下法来治疗。
好，我们这是仅从字面意思来解读这三条条文啊。那么这三条条文呢，基本都有争议，第286条争议不大，第284条争议最大，285条也有一些争议。很多著名医家，他们都是留名青史的大家，有不同观点的解读。那么我先用我自己的观点解读完之后，再看看其他大家的解读。全部展现在大家面前之后，大家可以根据自己所学的知识来判断究竟谁解读的条文更有道理。
第284条，这条条文是运用了倒装结构的。如果这条条文断句断不好，那么解读一定是错误的。很多医家就是因为断句不对，所以强行解读。东扯西盖，到处去引用一些东西来解读啊。所以强行解读痕迹特别的明显，就是因为他们不会断句。说实话，我也想不到这是古代汉语，竟然很多古人对古代汉语不会断句。哎呀，有时候我在想，究竟他们是文化程度差了呢，还是临床水平不行呢？
好！我们看284条啊，少阴病咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。那么这个断句，如果把它断成少阴病，咳而下利谵语者，把咳而下利谵语合在一起啊，咳而下利谵语者，被火气劫故也。如果这样断句的话，我个人认为是永远都解释不通，只能牵强附会的解读啊，为什么呢？
首先，少阴病这三个字。它的范围太大了。因为少阴病，它有少阴热化和少阴寒化。少阴寒化是以心肾阳虚为主要临床表现；少阴热化是以心肾阴虚为主要的这个临床表现。
那么，如果说这个少阴病三个字一出来，我们如何知道它是少阴热化还是少阴寒化呢？不知道，那么紧接着咳而下利，谵语者。那么什么情况下会出现一个既咳嗽又下利，还有谵语同时出现的这种情况呢？这绝对不是少阴病，有谵语的大部分与阳明病相关，或者有胃热呀。怎么是少阴病呢？于是乎后面他有一句“被火气劫故也”，原来是被火气强行劫汗啊，被火邪逼迫所伤出现了临床表现。如果说真是被火气所伤，那么请问究竟是少阴热化还是少阴寒化，被火气劫伤之后出现咳而下利，谵语呢？
于是乎，很多医家就东扯西盖，东扯西拉，把《黄帝内经》、《难经》当中与少阴肾相关的一些东西啊，缝缝补补，扯扯盖盖来解读被火气劫之后，为什么会出现咳而的下利，并且伴有谵语啊。从表面上看好像很有道理，实质上是文理不通啊，不符合逻辑，是在强行解读。
我想问一下，一个少阴病，连寒化和热化都没分清楚，没有锁定它，被火气劫了之后就立刻出现了既有咳，又有下利，又有谵语吗？请问是哪一种少阴病会变成这样啊？就说少阴病的少阴寒化吧。少阴寒化是以四逆汤为主证的，是吧？但欲寐啊，手足冷等等这样的情况，被火气一劫，强行发汗，好，强行被火劫发汗之后，那么一个心肾阳虚的少阴病，强行发汗之后，它是不是会伤阳更重啊？那么他会亡阳，有可能会亡阳。
一个本来就阳虚的这么一个情况，如果被强行火劫发汗，亡阳之后，那么很有可能会出现阳脱而亡，怎么会出现咳而下利，还有谵语同时出现呢？如果说心阳虚，火劫发汗之后，那么这个心失去了濡养，它可能出现惊狂。这有可能，怎么会出现谵语呢？
如果一个少阴寒化的四逆汤证被火气强行发汗之后，它会出现什么情况啊？那就有可能会出现虚阳外越，出现阳微，因为强行发汗，那么阳更虚啊，那么这个时候有可能会出现315条和317条的情况。
315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死；微续者，生。你看他有可能死。一个四逆汤证的少阴寒化证，如果说采用了强行火劫发汗的话，那么阳更虚。因为发汗之后，阳气随着汗又出去了，它本身就阳虚，那还不可能出现死证嘛，那是有可能的。所以315条是有可能出现的。
我们再看317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。那么这个也是少阴病阳虚到一定程度才出现。
少阴病阳虚到一定程度，那么就有可能出现白通汤，白通加猪胆汁汤，或者是通脉四逆汤证，怎么可能会出现谵语呢？所以我们反推少阴寒化如果被火劫啊，强行发汗的话，是不会出现谵语的，因此这个少阴病不应该是少阴寒化。
那少阴热化呢？如果少阴寒化不是，那少阴热化呢？少阴热化不就是少阴阴虚吗？因为少阴阴虚仲景给了两个方子，一个是黄连阿胶鸡子黄汤；另外一个是猪苓汤，是吧？那么我想请问一下，一个少阴阴虚的，如果是黄连阿胶鸡子黄汤证的，被火气劫了之后，它有没有可能出现咳而下利和谵语同时出现呢？如果是猪苓汤证呢？那我们再反推一下。很显然，如果是少阴热化证，被火劫之后，因为它是阴虚，被火劫之后，它就伤阴更重，那么如果津伤胃燥是有可能出现谵语的。可是津伤胃燥出现咳而且下利这种情况，你觉得在临床上有可能吗？胃都已经谵语了，还下利呀？因此，我们反推，这个也不是少阴热化证。既然他是少阴病，又不是少阴寒化，又不是少阴热化，那么这条条文是错误的。因此没有办法解读，所以很多医家就强行解读，东扯西盖。
那么为什么这样断句之后会出现既不是少阴寒化，又不是少阴热化呢？因为寒化热化都不可能被火气劫了之后，同时出现咳而的下利和谵语，小便难，这是不可能的。
那既然不可能，但这个条文又出现了，那么证明了什么？证明我们对这条条文的断句和理解是不对的？既然不对，我们为什么还要强行解读呢？因此，我个人认为这条条文既有断句的问题，又有倒装句结构。那么我认为的条文它是什么样的呢？它应该是这样的：“少阴病，咳而下利”这七个字是前提。少阴病，咳而下利断句，接下来就是谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。因此解读这条条文正确的方式是，首先正确的断句少阴病咳而下利作为前提。
然后再把倒装句结构还原：被火气劫故也，谵语者。把它换过来，就是把谵语挪到被火气劫的后面，也就是说这是倒装结构，你把它倒装一下，它的语法是倒装的啊。小便必难，以强责少阴汗也，也把它换一下啊，换成：强责少阴汗，小便必难。好，那么这样一来的话，我们这条条文，它的正确的解读方式是，少阴病，咳而下利，被火气劫者，谵语，强责少阴汗者，小便必难。你看这样把它这个结构变一下之后，我们再去解读这条条文，那就天衣无缝。
怎么天衣无缝呢？好！少阴病，咳而下利。能满足这七个字的少阴病是什么情况呢？有两种情况，第一个是319条的猪苓汤证，第二个是316条的真武汤证，所以少阴热化可能是猪苓汤的咳而下利，少阴寒化可能是真武汤的咳而下利。我们看一下316条和319条两条条文。
316条条文：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。因此真武汤是有可能出现咳而下利，而真武汤呢，是少阴寒化还有水气的这种情况。
看319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。你看猪苓汤是少阴热化，水热互结，它既可以出现下利啊，又可以出现咳。
因此少阴病咳而下利是可以满足猪苓汤和真武汤两种情况，一个是寒化加有水饮，一个是热化与水互结这两种情况。
好，那么这两种情况是不是被火气劫了之后都可以出现谵语，小便难呢？那就不一定了。
我们看真武汤啊。真武汤是一个阳虚水泛，也叫做少阴寒化加有水饮。那么这种情况强行发汗的话，它就会伤阳，那么伤了阳气之后，因为它本身就阳虚啊，它是阳虚嘛，发汗进一步伤阳，就有可能出现什么？我们刚才所说的315条和317条的内容，315条白通汤，白通加猪胆汁汤，317条通脉四逆汤，它们绝对不会可能出现谵语，是不是？
所以，就只剩下一种可能，哪一种可能？就是猪苓汤证。猪苓汤证咳而下利，因为它是阴虚水热互结。所以阴虚的少阴病，少阴阴虚也叫少阴热化的水热互结，如果被火气劫，强行发汗，去进一步伤阴，是有可能出现什么？有可能出现劫伤津液，津伤胃燥，扰乱心神，谵语，见到谵语。
而强行的发少阴之汗啊，就会出现什么？少阴阴伤，肾阴所伤而化源不济，下焦小便难，这样就完全能够解释的通。所以我们综合得知，284条它应该是一个猪苓汤证，被火气强迫发汗，才能出现谵语小便难。
好，我们回头再看一下，少阴病，咳而下利，这是前提。被火气劫，谵语，强责少阴汗，小便必难，是不是？好，那么这样一来的话，第284条就是一个猪苓汤证，说明少阴病，少阴阴虚水热互结，是不能用火劫发汗的，否则就会出现谵语，小便难。就这么个意思。
所以谵语者，被火气劫故也，这个火气劫，劫就是强迫，用这个火的办法来强迫使其发汗，伤了津液之后，就会谵语啊。那么小便必难，以强责少阴汗，强责，强就是强行的、过分的。以强责少阴汗也，责你可以把它用责备、怪罪的意思。那么小便为什么难呢？是怪罪于强行的发了少阴的汗，所以呢小便就难了，就这么个意思。
所以呢，第284条是为了告诉大家，少阴病水热互结的这个猪苓汤证是不能够强行用火劫发汗的。
紧接着第285条，他就说：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
我们看，284条的前提条件是少阴病，咳而下利，第285条的前条件是少阴病，脉细沉数。这个时候就没有说咳而下利了，说的是脉沉细数，是说的一个脉象。通过这个脉象来告诉你，这个少阴病在里的时候是不能发汗的，因为沉嘛，沉为在里，细数是为有热。因此我们可以认为第285条是对284条的脉象的补充，也就说少阴病咳而下利，脉沉细数，是不是？我们一方面可以理解为285条是对284条的脉象的补充，猪苓汤证嘛。猪苓汤有没有可能是脉沉细数呀，或者脉细沉数啊？当然可能，里证嘛，又是阴虚嘛，就数嘛，沉嘛。细呢，是虚，因为它阴虚。沉是主里，少阴里证嘛，数是主热，阴虚有热不就是细数吗？又因在里，它不是沉数吗？所以脉细沉数是对猪苓汤的脉象的补充和描述。
那么，有的医家呢，就强行解读说：少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。他承认了有可能是少阴热化证。但是呢，有的医家说他有可能是寒化证。这个脉沉细数啊，少阴热化证的猪苓汤证，我们说285条是对284条的脉象的补充。但是脉沉细数呢，也有可能是黄连阿胶鸡子黄汤证啊，所以黄连阿胶鸡子黄汤，它也是不能发汗的，只不过这个猪苓汤证有咳而的下利，黄连阿胶鸡子黄汤不会出现咳而下利。所以285条呢，既是对猪苓汤脉象的补充，也是引出了少阴热化的这个黄连阿胶鸡子黄汤也不能够发汗啊。阴虚，又是里证，怎么可能用发汗的方法呢？所以，黄连阿胶鸡子黄汤发汗也可能出现谵语，也有可能出现小便难。但是啊它不会出现咳的下利啊。
所以285条是说少阴阴虚，或者说少阴热化啊，不能够用发汗的方法来治疗。
有的医家强行解读说，少阴如果是寒化证，阴盛格阳，虚阳外越也可以导致脉沉细数。那么就请恕我张某人不敢苟同啊。如果说真的是少阴寒化，阴盛格阳，虚阳外越的话，它的脉象呢，就不会是沉细数了，而是虚阳外越，它会浮出来。它会出现什么？浮数而虚，脉象呢无力，但是它是浮的，它也是数的，但是它没力。为什么？因为它是虚阳外越嘛，它不会是沉的。所以脉细沉数肯定是阴虚，不可能是阴盛格阳的虚阳外越。所以，这些医家把脉细沉数解读成少阴寒化证的阴盛格阳虚阳外越，是我张某人无法苟同，甚至无法忍受的。
第286条呢，又说了不可发汗的另外一种情况。少阴病，脉微。很显然，脉微是一个少阴寒化，它也是用脉象在说事啊。285条是少阴热化，286条说的是少阴寒化。少阴寒化，少阴热化它都不能发汗。那少阴寒化为什么不能发汗呢？亡阳故也。亡阳是丢失了阳气，是阳虚的意思。那么阳虚当然不可发汗了。发汗了会怎么样啊？少阴病，脉微，阳虚发汗会怎么样？就会出现第315条和317条的这种危证。
315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤。你看他的脉都快没了。那这种如果是少阴寒化，你要发汗的话，都有可能出现死证哦，知道吧？
我们再看317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，（看到没有？）身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或逆止，脉不出者。通脉四逆汤主之。这个脉都快绝了啊。这个呢，就是阳虚到一定情况啊，少阴病少阴阳虚到一定的程度之后出现的危重病证候。
那么这样一看，我们总结一下少阴不可汗在这里说了三种情况，第一种情况是猪苓汤水热互结，不可发汗；第二种情况是少阴热化阴虚的情况，不可发汗；第三种情况，少阴寒化阳虚的情况也不可发汗。顺便又提了肾阳虚，气血不足、精血不足的这种情况，也不能用下法。这就是这三条条文所讲的内容。
这样，我们回过头来看一下开篇诗：少阴热化水热结，咳而下利猪苓杰，误汗谵语小便难，脉沉细数勿火劫！
那么意思是不是很明朗啦？意思就是少阴热化，阴虚水热互结出现少阴病咳而下利的猪苓汤证的时候啊。那么我们头两句就是少阴热化水热结，咳而下利猪苓杰，咳而下利的这种水热互结的话，用猪苓汤是最杰出的方子。那么如果用被火劫强行发汗呢？误汗那么就会出现什么？谵语，小便必难。那么它的脉象应该是脉细沉数啊，所以误汗谵语小便难，脉细沉数勿火劫！千万不要用火劫去伤它，否则的话就会出现什么？谵语，小便难。
好，我们看一下其他医家对这个284条条文的解读啊。
成无己《注解伤寒论》，他说：咳而下利，里寒而亡津液也，反以火劫，强责少阴汗者，津液内竭，加火气烦之，故谵语、小便难也。首先啊，咳而下利，不一定是里寒而亡津液啊，咳而下利，既有可能是真武汤证，也有可能是猪苓汤证，不一定是里寒，里热也是有可能的，所以呢，成无己这么说，未免这个以偏概全。
方有执《伤寒论条辨》，他说：少阴之脉，从足走腹，循喉咙，其支别至肺，自下而上者也。受火之劫，火性炎上，循经而蒸烁于肺，肺伤则气逆，所以咳也。下利者，少阴属水，其脏虚寒，劫迫则滑脱也。滑脱而虚。故生热乱而谵语也。强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便之涸竭，故难也。方有执呢，就是那个强行解读的人啊。少阴的脉象（足少阴之脉）的走向把它说出来。然后用火越炎上来强行解读，火越炎上呢，还说其藏虚寒。那么我想问一下，你连少阴病寒化和热化都没搞清楚，你怎么知道他虚寒？你这不是完全就是牵强附会，自圆其说。难道少阴病就一定其脏虚寒吗？没有少阴热化病吗？那猪苓汤和黄连阿胶鸡子黄汤，它不属于少阴病吗？所以方有执在这里东扯西盖啊。
喻嘉言《尚论篇》。他说：少阴之脉，从足入腹，上循喉咙，萦绕舌根，故多咽痛之证。其支别出肺，故间有咳证。今以火气强劫其汗，则热邪挟火力上攻，必为咳，以肺金恶火故也。下攻必为利，以火势逼迫而走空窍故也。内攻必谵语，以火势燔炳而乱神识故也。小便必难者，见三证皆妨小便，盖肺为火势所伤，则膀胱气化不行；大肠奔迫无度，则水谷并趋一路；心包燔灼不已，则小肠枯涸必至耳，少阴可强责其汗乎？看到没有，又是一个东扯西盖的，连少阴寒化和热化都不分析一下，就东扯西盖，和方有执是有的一拼。
我们看张志聪《伤寒论集注》，他说：此三节皆言少阴不可发汗之意。少阴病咳者，乃肾精下竭，奔气上迫于肺也。那按照你这个说法，少阴病的咳嗽，都是肾不纳气？那请问猪苓汤的咳嗽是什么情况啊？是肾不纳气吗？显然不是嘛，一看就是东扯西盖的又来了。下利者，水气不升。谵语者，火气不降。所以致咳、利、谵语者，被火气劫故也。算了，后面的不想看了，后面的越说越狗屁不通了。他为了强行解读咳而下利和谵语都是被火气劫的原因，东扯西盖。
张锡驹《伤寒论直解》，他简直就是把张志聪的抄了一遍，连自己的见解都没有，更加狗屁不通啊，以讹传讹。
尤在泾《伤寒贯珠集》。他说：少阴之邪，上逆而咳，下注而利矣。我想问一下，少阴之邪上逆而咳吗？那少阴阴虚呢？如果黄连阿胶鸡子黄汤，会咳吗？不会呀，他上逆已经到心了，是吧？他会烦躁失眠啊，他不会咳，所以这个以偏概全啊，又在东扯西盖啊。而又复谵语，此非少阴本病，乃被火气劫夺津液所致。他还是断句啊，这些人之所以这个解读的都不对，都是断句不对啊，我刚才断句已经跟大家分析过了啊。
我们看一下伤寒大家柯琴《伤寒来苏集》里也是的，也是断句断的不对之后强行解读，他说：上咳下利，津液丧亡，而谵语非转属阳明。肾主五液，人心为汗，少阴受病，液不上升，所以阴不得有汗也。少阴发热，不得已用麻黄发汗，即用附子以固里，岂可以火气劫之而强发汗也？少阴脉入肺，出络心。肺主声，心主言，火气迫心肺，故咳而谵语也。肾主二便，治下焦，济泌别汁，渗入膀胱。今少阴受邪，复受火侮，枢机无主，大肠清浊不分，膀胱水道不利，故下利而小便难也。小便利者，其人可治。此阴虚，故小便难所以，柯琴也是没有断句断清楚，也是东扯西盖，盖了一大堆。我估计他自己都不相信自己的解读。
陈修园也是断句断的不对啊，他说：少阴病，不可发汗，不可不知，何也？少阴病，金水不能相滋而为咳，少阴失闭藏之职而为下利，二者为少阴常有之证。若咳、利而复谵语者，知足少阴之精气妄泄，手少阴之神气浮越，必被火气劫故也。然不特谵语，且小便必难，以汗与小便皆身中之津液，以强责少阴汗，以竭其津液之源也。哎呀，也是断句断的不对啊。
胡希恕胡老也是断句，断的不对啊，他说：少阴津液本虚，以火劫迫使大汗，病在表用汗法，但要微发其汗，不像太阳病，更不能火攻致汗。今“被火气劫”，火邪击动里饮，逆于上，波及肺，必咳；迫于下，必下利。火气入胃一定谵语。少阴病津本虚，再迫使大汗，“小便必难”。如此治疗势必“强责少”发汗。太阳病不能火攻，少阴病尤其不能火攻。这说了个啥呀？他把那个咳嗽啊，下利呀，和谵语也把它搞到一起了啊。没有断句，断句断的不对啊。
刘渡舟刘老《伤寒论诠解》，他说：本条论述火劫伤阴证，与上条寒盛亡阳相对应。少阴病见咳而下利，本为阳虚寒盛之证，寒邪上逆于肺则作咳，下迫于肠则下利，治应以四逆汤之类温脏祛寒。若误以火劫发汗，则可发生谵语及小便难之坏证。火劫，是以火疗强迫发汗的方法，少阴病本阴阳俱虚，本无作汗的物质基础，如果再用火疗以劫汗，则必导致火热伤阴，而出现小便难；火邪内迫，胃燥津伤，则见谵语。由于诸变证的发生皆因少阴被火劫汗之过，故曰：“以强责少阴汗也”。这就以偏概全了，他说少阴病见到咳而下利是阳虚寒盛。是吗？那么，我请问一下，咳而下利猪苓汤没有吗？猪苓汤原文写的清清楚楚啊。少阴病，下利六七日，咳而呕者，心烦不得眠者，猪苓汤主之。这319条的原文，它既是少阴病，又有下利，还能咳；有的还会出现呕和咳，还心烦不眠，是不是？猪苓汤本来就可以出现咳而下利，它又是典型的少阴病，你怎么说它一定是寒证呢？寒证用了火劫发发汗，它会出现阳脱，而亡阳证，还不一定出现谵语证呢，是不是？
好，古代的各名家的《伤寒论》解读，我大致跟大家介绍了一番，大家再把我解读的对比一下，这个谁更有道理，一目了然啊。以偏概全，一叶遮目，不见泰山，这是很多医家犯的共同的错误。但是我始终想不通的是为什么错的这么明显，还以讹传讹，传了1800年啊？
胡希恕胡老，他说：病人阴阳脉俱紧，是太阳伤寒的脉。太阳伤寒它无汗，现在有汗，所以搁个反汗出。那么这样一出汗就不是太阳伤寒了，此亡阳也。他是表虚不固，而津液外亡。亡阳是指亡津液。胡老长期把阳说成津液，说实话令我张某不敢苟同啊。阳怎么是津液呢？津液属阴嘛，是不是？所以他这个说法呀。实在是令我不能理解啊。
成名已久的医家，甚至有些人成名都有几百上千年了，那么我们在看他们的解读，总觉得往事越千年，他们怎么还错的这么离谱呢？哎，想不通。不过没办法啊，也没关系，他们解读的不完美，我们只要解读出更合理，既合临床又合仲景本意，既要合乎理论，又要合乎临床事实来说话啊。希望我们的这一版《伤寒论》能够拨乱反正，以正视听。
