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张胜兵品《伤寒》

 第242讲：太阴病（278条 · 太阴脾家实千古错案）

手足自温脉浮缓，太阳太阴并病管，

小便自利身不黄，下利自止脾实挽。

大家好，我是张胜兵。今天是农历的正月初六。现在是凌晨的1:16，感谢大家守候在手机或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。

这节课我们讲《伤寒论》第278条条文。好，我们先看条文的原文。

第278条：伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

我们仅从字面意思呢，可以这么理解。把它白话解：患者感受了伤寒，脉象呢是浮而缓的，手足都是温暖的，这已经联系到太阴病，或者说这属于太阴病范畴了。太阴病呢，如果小便不利的情况下呢，可能会发黄；如果小便通利，那么说明湿邪有出路就不会发黄。到了七八天，病人呢感觉到烦躁，一天泻下十多次，即使是这样，这些症状呢也会自行消失，因为脾虚得到了恢复，其实在肠道中的腐败秽浊之物呢，得以彻底的排出去的缘故。

说白了，这条条文的意思是什么呢？伤寒脉浮它有表证啊，等于说他有太阳病，然后呢，他又说系在太阴，手足自温，那么既然系在太阴的话，如果是典型的太阴病，应该是太阴虚寒。太阴虚寒手足应该是什么？应该是手足冰凉。可是他手足自温。手足自温吧，那就证明他不是典型的太阴虚寒。而脉象还浮而缓，浮而缓从表面上看呢，好像没有热，看不出有热，但是手足自温呢，又好像太阴有热，所以这条条文从表面上看自相矛盾。

那么当我们深入的分析呢，才发现它不仅不矛盾，而且呢，和《伤寒论》的其他条文，甚至《《金匮要略》》的有些条文佐证之后，可以说这条条文妙不可言。

那后面太阴当发身黄，那为什么要发黄啊？太阴病就一定要黄吗？太阴病为什么要发黄啊？发黄的人是身上有湿排不出，淤在一起，大部分是湿热发黄，即所谓的阳黄。如果寒实发黄的话，那是阴黄。他后面来了一句，他应当发身黄。我们反推证明什么？证明这个前面的情况里面一定有湿气，没有湿气他发什么黄啊？紧接着他说若小便自利者，不能发黄，如果他湿气有出路的话，它就不会发黄。反推就证明了前面的伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴有湿气和热，即是湿热。我们就推出前面有湿热。那有湿热的脉象，为什么是浮而缓呢？之所以有缓，完全是因为有湿的原因。

这条条文和阳明病187条条文的上半部分完全一致，只有后半部分不同。所以呢，我们可以和第187条条文互参来学习。互相参考一下。好，我们看：伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。我们姑且认为它是太阳太阴并病。为什么这么认为呢？因为脉浮有太阳嘛，是吧？有太阳伤寒，有太阳病。那么太阳病呢，他手足自温，系在太阴。也就是说他有一部分邪气传到太阴了，直接传到了太阴，系在太阴嘛，所以太阳太阴它同时存在。

那么同时存在，脉浮而缓，那手足就怎么自温了呢？那么这个缓字是不是指寒呢？当然不是。那我说这个缓，它代表体内有痰湿水饮啊，有湿气形成的。是不是我空穴来风呢？显然不是，因为我们有条文做支撑。请看《伤寒论》第39条条文：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。你看，这里就出现了浮缓，脉象浮缓，但是他用的方子却是大青龙汤，大青龙汤里面是有石膏的，是不可能治寒证的，石膏是治疗热证的哟。如果说这个缓就是指寒的话，那这个39条条文如何解读，如何解释啊？脉浮紧是伤寒的脉象啊，那么这个仅是有外寒表寒啊。缓呢，是比紧要缓和，没有那么紧张，它是表达了一种由寒向热转化的这么一个意思在里面。那么转化的过程当中呢，有水湿，痰饮啊，如果有水湿痰饮啊，那么由寒向热转化就可能会有缓，因为这个水湿痰饮呢，它有黏腻性啊。如果没有水湿痰饮，它化热的话，那就直接变成数脉了。

那么第39条说，伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，为什么？为什么会重啊？因为水湿在里面嘛，水湿在里面，人会感觉到重。而水呢，水湿是可以流动的，有的水饮是可以流动的，水饮流动那就出现了什么？出现了条文里面所说的乍有轻时啊。所以第39条条文呢，脉浮缓的大青龙汤，这一条条文说的是水气病，身上有水气。嗯，水气郁而化热的一种情况，用大青龙汤治疗。

而且我们在《金匮要略》里面能找到原文啊，可以跟这条条文佐证，《金匮要略》里在这个咳嗽痰饮病里说：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。那溢饮呢，是水饮在四肢啊。水饮在四肢化热的就用大青龙汤；没有化热的就用小清龙汤啊。《金匮要略》里面有原文啊。

所以我们得出这个伤寒，脉浮缓的缓字并不是寒，而是指有水湿痰饮的时候由寒化热的一种黏腻有水湿，痰饮有黏腻啊，在寒化热的时候出现的缓象。这也是为什么我把这条条文归为太阳太阴并病的原因，因为它太阳里的一部分寒啊，它化热的过程当中，由于这个太阴有湿气。那么湿气存在，寒又化热，就形成了太阴湿热证，太阴湿热呢，所以他手足自温呢。因为脾主四肢嘛，是吧？那么这个时候太阴湿热，既然太阴有湿热，脾又主四肢，所以他手足自温了嘛。所以呀，湿热在渐变的过程当中可以出现缓脉。

如果有人还要怀疑我对脉缓是湿热的表现，提出质疑的话，那么我们再用以经解经的形式佐证一下。我们看《金匮要略·黄疸病脉证并治》里面有这样的原文：寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，痹涩必黄，瘀热以行。这个《金匮要略》里的原文啊，也是医圣张仲景的作品啊。他的意思就是说：寸口脉浮而缓，浮是风邪外袭；缓呢是湿热痹脏。这个痹啊，是湿热痹脏啊，那么缓就是主湿热。而且他还明确指出，痹非中风，痹呢，痹的缓脉并不是表证，中风啊，是湿热痹脏。那么四肢苦烦就是四肢感到不舒服。脾色黄，脾对应的颜色是黄色啊，那么湿热熏蒸于肌肉，以致一身发黄，瘀热以行这四个字已经指明了这是有热的啊，是有热的啊。那么既然是这样，这个湿热积于肌表不就出现了黄疸吗？所以《金匮要略》里面的这段文字已经说明了，脾的湿热形成了黄疸脉象就是浮而缓。

所以他才说伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄。若小便自利者，不能发黄。这里呢，省掉了几个字，太阴当发身黄。当发身黄呢还有个前提条件是若小便不利者，太阴当发身黄；若小便自利呢，不能发黄。为什么？因为小便自利，这个湿热就有了出路。湿热有了出路，它就不会泛于肌表，形成黄疸了。

至七八日，比如说过了一个传经周期，那么这个伤寒表热，刚才我们讲了，它这是太阳太阴并病嘛，到了七八日，如果太阳表寒入里化热，协湿气下利，即使出现了暴烦下利，一天拉十几次，必自止啊，都会自行的停止。必自止，为什么？为什么即使是这么严重，这么突然的协热下利，一天拉十几次，必定会自止啊。以脾家实，腐秽当去故也。是因为这个患者的脾很强壮，脾没有那么虚，脾实实的。而只有实证才会出现暴烦下利，才会出现大便臭如败卵。因此他又说了一个腐秽当去故也。注意这是恶臭的这一些停留在肠道的这些垃圾全部排出去，病就好了。这个病人就自止啊，病就好了，所以暴烦下利。腐秽当去这几个字已经指明了这里的拉肚子是协热下利，是有热。既然是有热下利，那么是脾家实。如果脾阳虚下利，那么他下利清谷，或者说下利不会有什么味道。

为什么暴烦下利啊？暴烦下利是对有热的下利的一种描述。那么这样一来的话，我们就发现这条条文说的什么？这条条文说的是太阴病不仅仅有脾虚，脾阳虚寒，还有脾家实。如果说这条条文是太阴虚寒的话，它绝对不可能出现暴烦下利。而187条条文呢，它的后半部分说的是至七八日，大便硬者，为阳明病，他直接说的是脏邪还府。是由脾病变成阳明胃的病，阳明胃肠的病啊。脏嘛，脾脏；腑嘛，胃和肠属腑嘛，所以它是由太阴病传到了阳明病，是自发传过去的啊，是因为这个脾家实，脾比较强壮，那么脾病脏邪还腑，脾脏传到胃肠这个腑病。而278条条文呢，并没有出现脏邪还腑，而是协热下利之后，病自愈了。自愈的原因是这个患者脾家实。

那么仲景为什么在这里突然来一个脾家实呢？他是为了和上一条条文做对比，上一条条文讲的什么内容啊？上一条讲的是自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈也。就说277条讲的是典型的太阴虚寒证。但是他为了告诉大家，太阴病除了有太阴虚寒以外，还有脾家实的情况，于是乎他紧接着278条条文就讲了脾家实的这么一个情况。所以暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。所以它是为了引出太阴病，也有脾家实的情况。

那么277条讲的是太阴虚寒；278条讲的是脾家实，那么为下一条条文279条就打下了坚实的基础，所以前面的277、278条也是为了这个279条打下了基础，因为279条既讲了太阴虚证，又讲了太阴实证。桂枝加芍药汤啊，是太阴虚证；桂枝加大黄汤是太阴实证。那么，太阴虚证和太阴实证究竟是个什么情况呢？我们且听下回分解。

我们今天的开篇诗：手足自温脉浮缓。太阳太阴并病管，小便自利身不黄，下利自止脾实挽。说白了，手足自温脉浮缓呢，我们已经解的很清楚了。太阳太阴并病，如果小便不利呢，就发黄疸。在《金匮要略》里面有黄疸的内容啊。小便自利呢，就不发黄疸啊。如果伤寒啊，表寒化热，协热下行，协热下利出现了暴烦下利啊，只要脾家实，那么这个暴烦下利，只要腐秽去了之后，腐秽去了之后，病自止。所以最后一句话是下利自止脾实挽，只要脾家实，他就可以挽回这种情况。挽回这种病情。

好，我是张胜兵，感谢大家的陪伴与收听。我们这节课就讲到这里，我们稍事休息，下节课不见不散！