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张胜兵品《伤寒》
第241讲：太阴病（276-277条 · 太阴表证与里证及四逆辈）
四肢烦疼太阴风，脉浮发汗桂枝中，
自利不渴脏有寒，温之即愈四逆功！
大家好，我是张胜兵。今天是农历的正月初五，现在是晚上的11:23，感谢大家守候着手机或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。这节课我们讲第276条和第277条两条条文。
我们先看条文的原文。
第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
那么我们仅从字面意思可以这么翻译：第276条，得了太阴病，如果脉象是浮的，可以用发汗的方法治疗，应该用桂枝汤。第277条，患者自行拉肚子而没有口渴的，这属于太阴病。这是脾脏虚寒的缘故，应当用温药治疗，可以用四逆汤、理中汤之类的方剂酌情选择。
好，我们逐字逐句的再剖析一下啊。
第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。其实呢，是对第274条的互为补充啊，274条说太阴中风，四肢烦疼，那么太阴中风，四肢烦疼，可以和第276条合并。也就是说，第274条说了太阴中风的欲愈证，欲愈证的脉象阳微阴涩而长者。紧接着275条说了欲解时的时辰，欲解时的时辰从亥至丑上。那么276条呢，讲的就是如果太阴中风不自愈，没有自愈的脉象。它的脉象是浮的，它并不是阳微阴涩而长。那么如果脉象是浮的，那怎么办呢？证明太阴中风，有邪气在表，可发汗，宜桂枝汤。就这么个意思。因此我们可以断定276条的太阴病就是太阴中风，而且它省略了太阴中风的临床表现，比如说四肢烦疼，当然这个四肢烦疼不是太阴中风的唯一临床表现。四肢烦疼只是为了区分太阴中风与太阳中风啊，阳明中风等其他经中风的这个鉴别要点。
比方说一个病人中风啊，表证啊，邪气在表，而且是表虚中风。那么如果他是头项强痛，就是太阳中风。如果他是前额头痛，那么就是阳明中风，如果他是四肢烦疼呢，那就是太阴中风。因为根据不同经的生理特点和经络的走向，我们就可以很快区分这个中风究竟是哪条经的中风。因为它们的脉象都是浮的，它们都有可能会出现一些表证的临床表现，但是疼痛的部位却是不同的，虽然说它们属于不同经的中风，疼痛的部位也不同，但是它们可以用同一个方子，桂枝汤。桂枝汤调和营卫，祛风解肌。
好，我们看第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。276条呢，讲的是太阴病的表病，也就是经病啊。277条呢，讲的是太阴病的脏病，也就是里病啊。一个讲内，一个讲外啊，一个讲的经病，一个讲的脏病。而我们的太阴病的概述，太阴病的这个提纲，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。这些讲的就是太阴脏寒的临床表现，因此第277条其实际上就是对太阴病提纲的这个描述，以其脏有寒，当温之，宜服四逆辈。而且他还加了一个自利不渴。自利不渴者，属太阴。也就是说这个患者自行下利，拉肚子，但是他并不觉得口渴。这样的情况下，属太阴有寒，就太阴脾寒嘛，应该用四逆辈来治疗。那么这里277条所说的自利不渴，另外我们应该知道，它应该还具备腹满而吐，食不下这一些太阴病提纲的内容，这些通通都是太阴脏寒所具备的，也即是典型的太阴病的临床表现。
那么自利不渴者，属太阴。那如果自利而渴呢？既然他有自利不渴属太阴，那当然它会有对比的？那自利而渴呢？自利而渴属少阴。
这个我们在少阴病会重点讲解，条文呢，当然有条文，第282条：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。所以如果说同是脏寒自利，我们用渴与不渴来区分是太阴还是少阴，说白了就是拉肚子吧，阳虚拉肚子。他究竟是脾阳虚拉肚子呢，还是肾阳虚拉肚子呢？那么就看他渴与不渴。脾阳虚拉肚子呢，一般不怎么渴。肾阳虚拉肚子呢，他就会渴，但是呢，他却喜欢喝温水，热水，因为他是阳虚嘛。阳虚的人就算渴，他也不会喝凉的，他也不想喝凉的，他会喝温的，喝热的。
那为什么自利不渴属太阴；自利而渴属少阴呢？因为少阴肾嘛。肾阳虚将会出现什么？肾阳虚，那么膀胱蒸腾气化作用就降低，就减退，津液不能上承，所以口渴。
好。既然是太阴，脾脏有寒，治疗方法当然是当温之，那就是温脾阳。温脾阳仲景给了一个宜服四逆辈。他并没有说是什么方子，就说了一个四逆辈。那么这个四逆辈究竟是个什么意思呢？后世医家呢，总结了很多种四逆辈，但是我个人认为我们应该从两个角度来看。一符合277条条文原文的内容，如果说就277条原文的内容来看，这个太阴脏寒说白了就脾阳虚，是可以用理中丸、理中汤的，所以这个地方可以用理中汤来治疗。那如果说脾阳虚严重一些，理中汤又不够的情况下，就可以用四逆汤。因为四逆汤温阳的程度要比理中汤要强，所以呢，这里的宜服四逆辈呀，我觉得是可以包含理中汤的啊，也就是说轻证可以用理中汤；重证可以用四逆汤。
如果阳虚的更为严重呢？那么恐怕就涉及到少阴了，也就是说由脾阳虚到脾肾阳虚。那么这个疾病的本质可能会发生变化，可能慢慢的可以归为厥阴病了。因为厥阴病治疗下利它有很多条条文啊。最轻微的是372条。372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。你看这个腹胀满，身体疼痛，这表里同病啊，但是以里证下利，腹胀满为重。它所以它先温其里，乃攻其表，所以他先用四逆汤，后用桂枝汤。
但是这条条文并没有说他渴不渴。如果他下利不渴呢？这个四逆汤就是277条的四逆辈；如果他下利还口渴呢？那么这个四逆汤呢，就是少阴病。但是不管他渴与不渴，都可以用四逆汤。为什么？因为脾阳虚就是太阴脏寒的重证和少阴脏寒的轻证都可以用四逆汤。那么如果说阳虚更为严重，就有可能涉及到脾肾都阳虚，而且四逆汤都可能解决不了。那么就直接把它归到了厥阴病，因为他四肢厥逆嘛。那么我们看第314条、315条和317条，以及第370条。
314条：少阴病，下利，白通汤主之。
315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死；微续者，生。
317条条文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
你看这些都是少阴下利，那少阴下利，所以用四逆汤都轻了，都不够啊。他用白通汤，用白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤啊，否则将会有危险。因为肾阳暴脱这种情况，肾阳暴脱到已经固不住大便了啊。
我们再看厥阴病里面370条条文：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。你看他把317条的条文的内容搞成了370条差不多的意思，一个归为少阴病，以它的侧重点，重在体现少阴阳虚很厉害，而370条呢，它重点在汗出而厥啊，所以它被称为厥，把它安排在了厥阴病里面。
那么通过这样一分析的话，治疗脾有脏寒，就是太阴脏寒的理中丸、四逆汤。那么他这里说这个四逆辈呢，我们就可以狭义的认为就是理中汤和四逆汤的加减，或者就是理中汤、四逆汤。但是这个四逆辈，他竟然说了一个辈，按道理四逆汤系列，四逆汤系列如果仅从四逆汤系列上讲的话，四逆汤应该包括四逆汤，茯苓四逆汤，那这个四逆加人参汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，应该是这些方剂才对，从字面意思的话。如果你把它扩大一点的范围呢，什么干姜附子汤啊，真武汤啊，也勉强算四逆辈吧。可是理中汤它和四逆没什么关联呢。但是理中汤却确实治太阴脾寒呢，所以这里的四逆辈如果从条文本身来讲，可以包括理中汤，包括四逆汤。
但是你说这个四逆辈包括了什么茯苓四逆汤啊，四逆加人参汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，似乎又不妥，为什么？一个太阴病，太阴虚寒，至于虚到去用白通汤，白通加猪胆汁汤，到这种元阳快离绝的地步吗？因为白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，那可是治疗肾阳元阳暴脱命悬一线的时候才用的。太阴阳虚会虚到那个程度吗？虚到那个程度，早就已经归为少阴病或者厥阴病了，它已经不叫太阴病了。
当然，这是我个人观点，仅供参考啊。这是我通过比较这个太阴病、少阴病和厥阴病之后，发现它们之间存在着一些轻重不同的问题。所用的方剂应该也不一样。那么如果我们从另外一个角度理解的话，就可以把它理解通。怎么理解呢？自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。如果把这个太阴脏有寒啊，把它从这个地方划开。自利不渴，属太阴，有脏寒，脏寒呢，又和后面的连在一起的脏有寒，当温之，宜服四逆辈，这个没问题，因为你无论是太阴还是少阴，只要是有寒，都可以用四逆辈。这个是可以的啊。那么这个四逆辈呢，如果寒到一定的程度，特别是元阳暴脱，少阴阳虚或者是在厥阴病里的下利，严重的那种，那么就可以用白通汤，白通加猪胆汁汤啊，这个通脉四逆汤等等，这一些急救用的四逆辈，这个就可以了。如果你把它仅仅放在太阴病上说的话，太阴病，太阴单独的脏寒很难去用到像白通汤。通脉四逆汤，甚至白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤加猪胆汁汤到这种程度啊。到这种程度都已经是到了啊，如果属于少阴病的话，那么少阴元阳快脱了；如果是到了厥阴病的话，那么手足厥冷，所以少阴厥阴用的更多。太阴我看就啊，太阴就用个四逆汤，理中丸就够了啊，不需要到白通汤的程度啊。
另外，我们从渴与不渴的角度来分析的话，这个白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四利汤，来治疗自利的时候是渴的，自利而渴啊，因为它们治的是少阴脏寒，肾阳虚下利。所以从渴与不渴的角度来分析呢，它也是有点矛盾啊，别人白通汤系列，通脉四逆汤系列是病人会有口渴的情况，但是太阴自利而不渴啊，所以我们一定要把握每一个细节，因此通过条文来分析，277条的四逆辈应该就是理中汤和四逆汤，并不包括白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，那一些治疗少阴病和厥阴病的抢救方、急救方应该不包括啊。本条条文里面不合时宜，因为它有不渴和渴的区别。好，我们放到277条条文的语境里面，四逆辈就是指理中汤和四逆汤。
后世医家，你去总结四逆辈。那么你那个四逆辈和277条的四逆辈就不同了，你总结什么？干姜附子汤、四逆汤，茯苓四逆汤啊，四逆加人参汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆汤加猪胆汁汤，真武汤啊，甚是有些人还把当归四逆汤，杂七杂八的其他的方子都扯进来，说是四逆辈。那你们去那么分就分呗，反正张仲景没这么分。张仲景的四逆辈在第277条的语境里面也不是这个意思啊，你们爱怎么办，爱怎么分就怎么分。我只对我的讲课，只对277条本条条文负责，但是无论是渴与不渴，无论是属太阴还是属少阴，都是可以用四逆汤的啊。四逆汤是太阴脏寒的重证，是少阴脏寒的轻证。我只能这样说啊。这么总结的话，大家可能会明白，明白的更清晰一些。
好，关于这节课，我们就先讲到这里，我是张胜兵，感谢大家的收听与陪伴，我们稍事休息再讲下一节课！
