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张胜兵品《伤寒》
第232讲：少阳病（265条 · 少阳伤寒千古疑案）
忆秦娥 · 少阳伤寒
脉弦细，少阳伤寒经病系。
经病系，头痛发热，柴胡怎替？
少阳不可发汗悸，发汗谵语调承气。
调承气，胃和则愈，不和烦悸。
大家好，我是张胜兵，今天农历的正月初一。现在是晚上的11:23，感谢大家守候在手机或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。这节课我们讲《伤寒论》第265条条文。好，我们先看条文的原文。
第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。
当然也有版本说烦而躁啊，但是宋本《伤寒论》说的是烦而悸，可能有其他版本说的是烦而躁。
那么，我们仅从字面意思呢，可以这么解读：病人得了伤寒，脉象是弦细的，有头痛发热的表现，这属于少阳病，不能用发汗的方法来治疗。如果误用了汗法，就会引发谵语，这是阳明胃热里实的表现。如果运用适当的方法使热邪失去，则胃气自和，病可愈。否则胃气不和，烦而会引发烦躁、心悸等变证。
好，我们逐字逐句的来解读一下这条条文。首先，关于“伤寒”这两个字，有太阳伤寒；有阳明伤寒啊。也就是说，我们六经辨证里的六条经都有可能伤寒。那么，这里的伤寒究竟是什么意思呢？我们回忆一下太阳伤寒，我们用的是麻黄汤；阳明伤寒，我们用的还是麻黄汤，是吧？因为太阳经经证伤寒用的麻黄汤，阳明经经表受邪伤寒，也用的是麻黄汤。
你看我们阳明病第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。那么这个呢，其实就是阳明病的伤寒，用的是麻黄汤。
我们再看第35条条文：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。这个呢，是太阳病的太阳伤寒。都用的是麻黄汤。
而我们这里的伤寒呢，他也有头痛发热。头痛发热和这个太阳伤寒、阳明伤寒是一样的。不一样的在哪里呢？不一样是在他的脉。他说那个脉是什么？脉弦细。所以他直接在后面说了一个属少阳。因此我们整体来全面的看待问题的话，这里的伤寒，那首先他能够判断这个病人得了伤寒，又有头痛发热啊，那么我们判断它是属于太阳伤寒呢，是阳明伤寒呢，还是少阳伤寒呢，还是其他伤寒呢？我们只需要看脉就行了。脉弦细。脉弦细直接锁定了它属少阳。
所以，伤寒，头痛发热，它是典型的伤寒。脉弦细，它是属于少阳。因此，我们可以得出结论，这个是少阳伤寒。也就是说，是少阳经表被寒邪所伤，出现了和这个太阳伤寒和阳明伤寒差不多的表证，都有头痛发热。
那么，仲景在这里用脉象的不同啊，来区分这个伤寒是哪一条经的伤寒啊。它的脉象是弦细嘛。对吧，如果是太阳伤寒的话，那脉象就是什么？就是浮紧是吧？如果伤寒头痛发热脉浮紧的话，那么就肯定不是少阳伤寒了。而阳明病呢，阳明病的脉象是阳明脉大，是不是？而235条说：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。那么由于阳明病的本病的脉象是阳明脉大，而阳明伤寒又有浮，所以如果脉象是浮大的这个伤寒，那么就是阳明伤寒。脉象是浮紧的，那么就是太阳伤寒。脉象如果是弦细的，那么就是少阳伤寒。
那么，为什么同样是伤寒，太阳伤寒是浮紧，用的是麻黄汤。阳明伤寒脉象是浮大，用的是麻黄汤。而少阳伤寒却是弦细，要用小柴胡汤。
好，那么我们从这个太阳、阳明、少阳它们的特点来分析一下。
首先呢，太阳它是主表的啊。首先太阳是主表的啊，而太阳又是血多气少之经啊，这条经络有个特点就是血多气少啊。太阳经主表，感受了伤寒，又是外邪，所以它们的斗争就在经表进行，那么在这个斗争的过程当中，就出现浮脉而紧。因为紧是寒邪嘛，寒邪又是表证，在太阳经，太阳经又是血多气少之经，那么出现的脉象是浮紧。
阳明经呢？阳明本来主里，但是阳明经经表受寒还是在表面啊。阳明腑虽然属里啊，阳明经它仍然代表阳明的经络。而阳明经是多气多血之经啊，气多血多啊，因此它在感受外寒的同时啊，它就会脉象浮大。
而少阳经呢，少阳经是血少气多，它的特点是血少气多。嗯，而少阳它很特别，它属于半表半里，是半表半里内外中间的枢纽啊。因此啊，它具有什么？具有经腑同病以及经腑同治的这么一个特点。也就是说，少阳经病也好，少阳腑病也好，都是用小柴胡汤来和解少阳，它叫和解剂。它不属于汗法，不属于解表剂啊，它属于和解剂啊。由于它血少气多，因此在感受伤寒的时候呢，它就会出现什么？出现少阳这个经络的特点，那血少气多，血少脉就会细。而少阳呢，少阳是主春木之气啊。对应的季节是春啊，而春呢，我们《黄帝内经》不是说了吗？春弦、夏洪、秋毛、冬石。那么少阳对应的就是什么？就是弦脉。又由于它血少气多，如果本经感受伤寒的话，那么它应该是细脉。为什么细脉？因为血少嘛。血少脉象就容易偏细，血多脉象才会大嘛。它血少，所以脉象会偏细。而少阳本病对应的春季对应的脉象是弦脉，这个《黄帝内经》早就有原文的啊。除了我刚才所说的春弦、夏洪、秋毛、冬石这些四季对应的脉象特征以外，另外经曰：少阳之至，其脉弦。
好，这样呢，我们就从脉象上分析了太阳伤寒、阳明伤寒和少阳伤寒，它们脉象的不同啊。由于少阳在半表半里之间，因此少阳感受伤寒，它脉象不会出现浮脉，而是弦细啊。
那么，除了脉象能够区分太阳伤寒、阳明伤寒和少阳伤寒以外，还有没有其他的特征来区别它们呢？当然有。为什么？因为太阳、阳明、少阳三条经的走向是各有特点，我们可以通过头痛，它们不是都有头痛吗？我们可以通过头痛，它的范围，它的区域来甄别它们，比方说如果太阳伤寒，他的头痛应该是什么？应该是后脑勺痛，因为足太阳膀胱经，它经过后脑勺。如果是阳明伤寒，那么根据阳明经循行于前额部，我们可以得出阳明伤寒的头痛应该是前额头痛，头痛在前额。而少阳经呢，我们看看少阳经啊，足少阳胆经呢，起于目锐眦，上头角，下耳后，入耳中，下贯胸膈。手少阳三焦经呢。是布膻中，散落心包，下膈……。因此啊，少阳伤寒的头痛，它将会是什么？是偏头痛，是我们平时所说的偏头痛，也即是太阳穴周围，两鬓角周围啊，这个头角啊，就是角落，在前后之间，在侧边。它的疼痛的范围在侧边，我们也称之为偏头痛啊，也叫少阳头痛。
好，由于这个少阳病是经腑同病和经腑同治的啊，也就是说，就算你是少阳经病，腑病表现的不明显，也是小柴胡汤。如果你是少阳腑病，经病表现的不明显，也是小柴胡汤。所以我们总结这个小柴胡汤是治疗少阳经腑同治，或者说经腑同病的方子。我们又根据脉浮可发汗的原理，由于脉象弦细根本就不是浮脉，所以呢，少阳是不可发汗。怎么办呢？少阳病不能发汗，应该用小柴胡汤来和解枢机，助正祛邪，以清少阳半表半里之邪热啊。
如果误用了辛温之药，强发少阳之汗，则必然会助热生火，并劫伤胃中津液，化热成燥，那么燥热上炎，扰乱心神，就可以出现什么？谵语。“此属胃”，这个时候呢，就属于阳明病了，属于阳明里热亢盛的实热证候。所以他说：少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。那么属胃，那怎么办呢？胃和则愈，胃不和，烦而悸。
如果胃和则愈，又可以出现谵语，那么这种情况我们究竟用什么方子才能解决呢？我们根据以前所学的条文，我们得出这里和胃的方子应该是调胃承气汤。为什么呢？因为我们有两条条文做支撑，一条是第29条条文，一条是第207条条文。好，我们请看条文的原文。
条文第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。好，接下来就是重点啊。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。也就是说，胃气不和出现的谵语是给少量的调胃承气汤，是用这种治疗方法。
我们再看第207条条文：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。那又有心烦，又有谵语，又是和胃气，你说不是调胃承气汤 是什么？所以呢，此属胃，胃和则愈。
这个胃和既可以用我们刚才说的调胃承气汤来治疗，也有可能呢是病人自身的胃气啊，胃气自和，津液自然来复。只要胃气能够自和，这胃热就可以消除，津液可以自行恢复，那么这些谵语啊，这些症状就可以消失啊。如果胃不和呢，我们可以用调胃承气汤来治疗啊。好！调胃承气汤就可以让其胃和。
胃不和呢，就会出现烦而悸。当然，有两个版本，一个说是烦而悸，一个说是烦而躁。那么这个烦而悸也好，烦而躁也好，我们都可以解释啊。烦而躁就不用解释了啊，为什么呢？烦躁嘛，这个阳明腑实证出现谵语烦躁。我们在阳明病已经学了很多了，所以呢，如果是烦而燥就不用解释啊。之前条文已经说的很清楚。但是如果是烦而悸的话，我们就要解释一下。胃不和为什么烦而悸呀？胃不和本来是烦而躁就行了嘛，嗯，用调胃承气汤就能解决啊。那么，如果它是烦而悸，我们如何解释呢？那么，我们可以这么解释。少阳病用了汗法之后呢，不仅仅劫伤胃中津液，而且呢，损耗了少阳胆气。如果少阳胆气受损，就可以出现悸。因为什么？因为胆是主决断的，我们有一个时方叫安神定之丸，可以治疗心悸啊，胆怯啊。
我记得我以前治疗过一个病人啊，他那个长期受到惊吓之后胆气虚啊，他睡觉的时候哪怕有一根针掉在地上，就立刻会醒啊，睡都睡不好觉。那是胆气严重受损啊。后来，我就跟他用了安神定志丸，吃了一段时间，就解决了这个问题。所以，这个悸呀，是胆气受损，可以引起悸。
所以呢，少阳病它发汗之后有可能会出现悸这个临床表现。但太阳病发汗呢，就不会。你看，我们在太阳病发汗、胃不和的时候，只说烦躁，并没有说烦而悸是吧？所以这个悸其实是针对于少阳这个特殊的情况而定，那么太阳就不会这样了。
你看我们第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。它也有悸和惊，这都是与胆气相关啊，因为我们讲的少阳病嘛。是吧？所以说啊，烦而悸应该是原文。可能有些人认为烦而悸和胃不和无法联细起来，就把它改成了烦而躁。但是改成烦而躁这个而就没有意义了，就是烦躁就行了嘛，是吧？什么烦而躁，所以这个地方仲景的本意，它的原文应该是烦而悸啊，烦而躁，反而显得不那么完美。因为阳明病本身就烦躁，现在有了胆气受损，它就可能会出现悸这种临床表现。
好，我们回过头看一下今天的开篇词《忆秦娥·少阳伤寒》
脉弦细，少阳伤寒经病系。那么首先脉象是弦细的。少阳伤寒，证明了这个伤寒，不是太阳伤寒，也不是阳明伤寒，是少阳伤寒。而且是邪气在少阳经脉之上，经病系。少阳伤寒经病系，经病系，头痛发热，柴胡怎替？因为他是少阳病嘛，就算你是经病啊，出现了少阳头痛以及发热，仍然用小柴胡汤，是没有办法替代的啊，是不能用发汗法或者下法，都不能啊。所以，紧接着就是少阳不可发汗记，就是少阳病是不能发汗的，一定要牢记。发汗谵语调承气。如果发汗出现了阳明病，阳明胃热腑实证的谵语，可以用调胃承气汤来治疗。调承气，胃和则愈，调胃承气汤呢，只要胃和就可以痊愈。不和烦悸。那不和怎么办呢？不和就会心烦，而且心悸。这个悸呢，其实胆气受损产生的悸，可以用安神定制丸啊。当然，如果这个悸不严重，我们这个调胃承气汤由于里面有炙甘草啊，也能具有一定的补益作用，慢慢恢复也是可以的啊。
那么这样一来呢，我们通过第264条、265条两条条文进行整合，后世医家就总结少阳病三禁是禁汗、禁吐、禁下，只能够用和解法来治疗，代表方剂，小柴胡汤。如果出现兼证，可以用小柴胡汤来加减治疗。
好，由于这条条文呢，历史以来争议很大，能够完整的解读这条条文的一家，我个人认为几乎没有。说白了，我刚才解读的265条条文的内容，请恕我张某狂妄，应该至少是前无古人啊。为什么呢？因为我认为以前所有的医家对这个条文的解读通通的不完美，甚至好多人解读的是错的。那么我为什么这么说呢？接下来请大家跟随我一起穿越1000多年，去看看各大医家对这条条文的解读。
成无己《注解伤寒论》。他说: 经曰；三部俱弦者，少阳受病。脉细者，邪渐传里，虽头痛，发热，为表未解。以邪客少阳，为半在表半在里，则不可发汗，发汗亡津液，胃中干燥，少阳之邪，因传入胃，必发谵语，当与调胃承气汤下之，胃和则愈；不下，则胃为少阳木邪干之，故烦而悸。首先，他说脉细是邪传里的表现，这个令我张某不敢苟同。其次，他说头痛发热是表未解也，实属张某无法附议。
方有执《伤寒论条辨》，他说：少阳属木，故其脉弦，细则欲入里也。谵语者，夺其血液而胃干，故心荒而乱也。胃和，以未至实言。不和，言实也。然上条以风言，风主气，故禁吐下。此以寒言，寒主血，故禁汗，对举以示教也。他说细脉是欲入里也，完全是模仿成无己啊，没有自己的观点啊。他们这种说法，要么就是说是太阳病传到少阳，要么就说少阳要往阳明传，脉象才是细的。无论是怎么个传法，这个细脉解释成邪渐传里都是不对的啊，这个细脉应该是我刚才所说的啊，这一个少阳经血少气多啊，它与阳明经和太阳经是不一样的啊。
喻嘉言《尚论篇》，他说：少阳伤寒禁发汗，少阳中风禁吐下，二义互举，其旨益严。盖伤寒之头痛、发热，宜于发汗者，尚不可汗，则伤风之不可汗，更不待言矣。伤风之胸满而烦，痰饮上逆，似可吐下者，尚不可吐下，则伤寒之不可吐下，更不待言矣。脉弦细者，邪欲入里，其在胃之津液，必为热耗，重复发汗而驱其津液外出，安得不谵语乎！胃和者，邪散而津回也；不和者，津枯而饮结，所以烦而悸也。首先呢，他脉弦细说成邪欲入里，不对啊。没有把这个太阳伤寒、阳明伤寒和少阳伤寒进行对比。脉象没有进行对比，没有找到其原因。其次，他说不和者，津枯而饮结，所以烦而悸也。没有解释为什么悸。烦，只要是学过阳明病的都知道他会烦躁，但是为何会悸？他并没有指出。
柯琴《伤寒来苏集》他说：少阳初受寒邪，病全在表，故头痛发热与太阳同，与五六日而往来寒热之半表不同也。弦为春脉，细则少阳初出之象也。但见头痛发热，而不见太阳脉证，则弦细之脉，断属少阳，而不可作太阳治之矣。少阳少血，虽有表证，不可发汗。发汗则津液越出，相火燥必胃实而谵语，当与柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃气因和。若加烦躁，则为承气证矣。这个柯琴解读的不错啊。他和我解读的已经有好几分相似啊，唯独是他把条文改了，改成了胃不和，则烦而躁。他把这个烦而悸的悸字给它改成了躁。因为他觉得烦而悸解释不通，他就把它改成了烦而躁。另外这个胃气不和呀。他没有用调胃承气汤，他居然用小柴胡汤啊，用小柴胡汤来和胃气，这个恐怕不符合仲景本意。他把这里和哪里串起来了呢？和第230条。230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。那个是少阳阳明合病，以少阳为主，才用小柴胡汤来治疗的。和这里发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。根本就不是一个概念。
我个人认为，柯琴是解读《伤寒论》里面比较优秀的一位了，但是他把这里搞错了，实在是使我张某百思不得其解呀。
我们看看这个日本人丹波元简，他对这条条文的理解可以说叫狗屁不通啊。他说：按：不可发汗，盖此属柴胡桂枝汤证。他竟然把它理解成太阳少阳合病的柴胡桂枝汤证，哎，完全是没搞明白啊，这属于少阳伤寒无疑，我刚才已经解读过了啊。没有人像他这样错的这么离谱啊。
程应旄云：烦而悸，当是小建中汤。完全是狗屁不通的太狠了，烦而悸怎么可能是小建中汤呢？那小建中汤是个虚证。怎么可能出现谵语呢？胃不和，烦而悸，胃不和别人有谵语哟，你把谵语和小建中汤扯在一起，我也算是服了你的水呀，伙计。
汪氏云：和胃之药。成注云：与调胃承气汤。愚以须用大柴胡汤，未知的当否。这个丹波元简把他的人的观点都说了一遍，又说自己呀。要用大柴胡汤，不知道是否得当。我现在可以回复你，狗屁不通，一点都不得当。他这里用大柴胡汤。胃不和，烦而悸用大柴胡汤。不是狗屁，是什么？胃不和，把别人用调胃承气汤和之则愈啊，还要用大柴胡汤，有那么厉害吗？
我们看看刘渡舟刘老他怎么说的啊？刘老说：本条补述了少阳病脉证，并指出少阳病的治禁及误汗后的变证。关于少阳病的脉象，“太阳病篇”与“阳明病篇”都曾有过论述。如“太阳病篇”第156条说：“脉细者，此为阳微结”，这里的阳微结，就是少阳病；第105条谓：“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”，又提出了少阳病应见弦脉。本条可以说是综合了以上两条的精神，明确指出少阳病的弦细脉象。伤寒、头痛、发热，本属太阳病证，如果脉浮，则属太阳病无疑。今见脉弦细而不浮，说明病不在太阳，而在少阳，故曰“属少阳”。属者，转属之意。因本为太阳伤寒，而后传入少阳，故不言少阳病，而言“属少阳”。病在表者当发汗，少阳为病邪在半表半里，故曰“不可发汗”。如果误发少阳之汗，必伤胃中津液而成燥；燥热上扰则见谵语，故曰“此属胃”。此证或津液能以自复，则胃燥得润；或少与调胃承气汤微和胃气，使“胃和则愈”。如果津液不能恢复，燥热不解，将进而耗伤阴血。阴血伤则心失所养，故见心烦、心悸之证。
他有几个错误啊，第一，这里的属少阳，不是转属啊，不是传到少阳，不是太阳传少阳，而是这个伤寒属少阳伤寒的意思啊。所以刘老呢，这是第一个错误。别人本来就是少阳伤寒，并不是什么太阳传过来的啊，这是第一个错误。第二个错误，他说，烦而悸是因为阴血伤，心失所养所引起的。这个不对呀，这个是阳明胃燥啊，胃热蒸腾所引起的谵语，出现了烦啊，是因热而烦，并不是因虚而烦啊。所以刘渡舟刘老，您这个都搞错了。哎呀，实在是令我真张某人不知道怎么说你才好啊。
好吧，关于古往今来的伤寒名家对这条条文的解读，我就罗列到这里吧。嗯，罗列太多了之后呢，又怕有些人说我太狂妄，对前辈不尊重，其实我只是想对比一下，让大家知道哪里错，哪里对，为什么对，为什么错。如何才能真正的这个拨云见日，让大家更加清楚明白在对比当中学习。
如果你掌握的知识和你的感悟能够判断谁讲的对谁讲的错啊，如果你具备了鉴别各大伤寒大家的这一个解读，你能鉴别出来，那么你也是高手了。哎呀，讲着讲着就又过了12点啊，凌晨的12点啊，这个0点了，我们已经步入到了正月初二的时间段里了啊。
How time flies, 时间过得真快呀，好，那么为了不影响大家休息，我们这节课就讲到这里，我是张胜兵，感谢大家跟我一起在《伤寒论》的知识的海洋里泛海行舟，继续进步，正所谓：书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。好，这节课我们就讲到这里，下节课不见不散！
